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Fiche d’inscription. RAIDOUTABLE - 65 km RAIDVIGORANT - 30 km. Je souhaite m’inscrire au RAID ESSEC ‘13 qui aura lieu le 16 mars 2013 au Parc du Vexin sur le Parcours suivant: . Equipier. Capitaine. NOM ___________________________ Prénom ___________________________
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Fiche d’inscription RAIDOUTABLE - 65 km RAIDVIGORANT - 30 km Je souhaite m’inscrire au RAID ESSEC ‘13 qui aura lieu le 16 mars 2013 au Parc du Vexin sur le Parcours suivant: Equipier Capitaine • NOM ___________________________ • Prénom ___________________________ • Date de naissance __ /__ /____ • Sexe M / F • Ecole/Université ________________________ • Entreprise ____________________________ • Ou Autre ______________________________ • Adresse ___________________________ • ___________________________ • ___________________________ • N° portable ___________________________ • E-mail ________________________________ • Je reconnais avoir pris connaissance du règlement et l’accepte dans son intégralité. • Signature • NOM ___________________________ • Prénom ___________________________ • Date de naissance __ /__ /____ • Sexe M / F • Ecole/Université ________________________ • Entreprise ____________________________ • Ou Autre ______________________________ • Adresse ___________________________ • ___________________________ • ___________________________ • N° portable ___________________________ • E-mail ________________________________ • Je reconnais avoir pris connaissance du règlement et l’accepte dans son intégralité. • Signature
Documents à fournir Pour chaque participant Pour chaque équipe • Un chèque de caution (150€) à l’ordre de « Raid et Sec » • Certificat médical de moins d’un an • (« de non contre-indication à la pratique du raid multisports en compétition ») • Attestation sur l’honneur certifiant la capacité à parcourir 25m à la nage * • Décharge en cas d’accident, vol ou agression * • Chèque de participation à l’ordre de « Raid et Sec » • Photocopie de la carte d’identité • Pour les étudiants, justificatif de votre statut • (photocopie de votre carte d’étudiant ou du certificat de scolarité) Tarifs par personne Etudiants 29€ Entreprises 70€ Autres 39€ Envoyez nous le tout à : Association Raid ESSEC – Campus ESSEC 1, Avenue Bernard Hirsch 95021 Cergy Pontoise Cedex * Documents à remplir sur les pages suivantes
Attestation de natation Equipier Capitaine Je soussigné(e)_____________________________ atteste sur l’honneur savoir nager 25 mètres et m’immerger. À __________________ Le _____________ Signature : Je soussigné(e)_____________________________ atteste sur l’honneur savoir nager 25 mètres et m’immerger. À __________________ Le _____________ Signature :
Décharge de responsabilité Equipier Capitaine Je soussigné(e)_____________________________ décharge l'association RAID ESSEC, de toutes responsabilités en cas de vol, d'incident ou d'accident, de santé ou de circulation, pouvant survenir aux tierces personnes, à moi-même ainsi qu'aux infrastructures et matériaux utilisés lors du Raid Essec 2013. Je renonce à toutes poursuites pénales, civiles, administratives et judiciaires envers l'association RAID ESSEC et ses membres. Je prends l'entière responsabilité de l'utilisation des matériels utilisés lors des différentes activités. À __________________ Le _____________ Signature : Je soussigné(e)_____________________________ décharge l'association RAID ESSEC, de toutes responsabilités en cas de vol, d'incident ou d'accident, de santé ou de circulation, pouvant survenir aux tierces personnes, à moi-même ainsi qu'aux infrastructures et matériaux utilisés lors du Raid Essec 2013. Je renonce à toutes poursuites pénales, civiles, administratives et judiciaires envers l'association RAID ESSEC et ses membres. Je prends l'entière responsabilité de l'utilisation des matériels utilisés lors des différentes activités. À __________________ Le _____________ Signature :
