Alumno: Efrén González Arenas Asesores: D.C. Guillermo Cevallos Reyes D.C. Ramón Coral Vázquez

1. Niveles de lipoperóxidos y nitroperoxicarbonilos como biomarcadores en el apoyo diagnóstico en neumonía nosocomial asociada a ventilación mecánica en niños mestizos mexicanos Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica y Servicio de Infectología Pediátrica Maestría en Ciencias Médicas Universidad Anáhuac Sede: Centro Médico Nacional “20 de noviembre” ISSSTE Alumno: Efrén González Arenas Asesores: D.C. Guillermo Cevallos Reyes D.C. Ramón Coral Vázquez

2. Neumonía Nosocomial Asociada a Ventilación Mecánica (NNAVM) Infección del parénquima pulmonar que aparece en pacientes con soporte ventilatório después de 48-72hrs de iniciada ó 48-72hr después de retirada la ventilación mecánica. - Garner JS. Et al. CDC Definitions for nosocomial infections. Am J Infect Control 1988; 16: 128-140 - Flores HA. Gonzalez AE. Et al, Cuevas SRMB. Neumonía nosocomial: consideraciones sobre patogenia, prevención y control. Rev Enfer Infecc.1998;11(45):137-44.

3. FACTORES DE RIESGO

4. EPIDEMIOLOGÍA NEUMONIA NOSOCOMIAL ASOCIADA A VENTILACÓN MECÁNICA Freacuencia de NN no Asociada a Ventilación Mecánica: 0.5 – 5% Frecuencia de NNAVM 17% 4.7/1000/dias de ventilación (12.8 – 17.6) Ventilación Mecánica aumenta a 6 veces la probabilidad Niños segunda causa de Infección Nosocomial Agente etiológico: Bacilos Gramnegativos Cocos Grampositivos

5. Mortalidad bruta de 30-70% Incidencia CMN “20 noviembre” ISSSTE Numero de ingresos - - Avila FC et al. Prevalencia de Infecciones Nosocomiales en niños. Encuesta de 21 hospitales en México. Salud Publica Mex. 1999.(41) Supl. 18-25 Lopez CC et al. Complicacions ventilatorias en neonatos. Act. Ped Mex. 2007;28(2):63-68

6. AvilaFs et al. Prevalencia de Infecciones Nosocomiales en niños. Encuesta de 21 hospitales en México. Salud Publica Mex. 1999.(41) Supl. 18-25

7. RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO NNAVM Arch Bronconeumol. 2001;37:325-34

8. Criterios clínicos: - Sensibilidad 98-100% - Especificidad de 3,4-20% Criterios radiológicos: 26% de las opacidades NO fueron observadas por TAC. Citoquímico de Lavado Broncoalveolar (LBA): - Sensibilidad 42 a 93% - Especificidad 45 a 100% Cultivos cuantitativos: - Sensibilidad 38 - 100%, - Especificidad 14 -100% - Álvarez LF, Torres MA, Rodríguez de CF. Recomendaciones para el diagnóstico de la neumonía asociada a ventilación mecánica Arch Bronconeumol. 2001;37:325-34 - Grossman RF, Fein A. Evidence-based assessment of diagnostic tests for ventilator-associated pneumonia. Chest 2000; 117 (Supl): 177-181.

9. MECANISMOS FISIOPATOÓGICOS Isquemia Reperfusión Disfunción renal

10. INTERACCIÓN: BACTERIA-CELULA EPITELIAL PROMOTOR MOLECULAR Receptor PseudoToll NF-Kb Genes (C-Fos, C-Jun) Citocinas proinflamatorias Citocinas antiinflamatorias Complemento Trombina Factor activador de plaquetas Endotelinas E R O E R N NADPH oxidasas Xantin oxidasas Tioles NADPH oxidasas Xantin oxidasas Tioles Andersen HA, Regueira HT, Leigthon F. Estrés Oxidativo en el Paciente Critico. Rev Med Chile.2006;134:649-56

11. ESTRÉS NITROXIDANTE Mitocondria NAD (P) Hox NOS-desacoplada NOS NO* O2-* ERO-N Nitrasión de proteínas Peroxidación molecular Hidroxilación Alteración en la señalización Perdida de actividad del NO* Alteraciones vasculares Hiperreactividad plaquetaría Disfunción mitocondrial FNT a Linfotoxína Caspasa-3 Caquéctina AMPK ATP/AMP APOPTOSIS Glucólisis ATP/AMP SOBREVIDA Biosíntesis Guzman et al: Oxido Nitrico, Estrés Nitrosante y Función Mitocondrial. 2006;14(4):227-32 Membreno M JP et al. Fisiopatología de la Septicemia. Un enforque molecular. 2008;24(4):304-12

12. DAÑO CELULAR POR ERO - ERN Genes expresión Actividad enzimática Degradación de ON* REGULACIÓN Depende de la concentración de O2 NOS* Pro antioxidante lipofílico endógeno ON POLIMORFISMOS Difunde Oxidante O2 NO ONOO- DEGRADACIÓN Nitrosante Protonarse ONOOHLIPOPEROXIDACIÓN (LD) Radical lipídico (LO) O2 Peróxido de acido graso (LOO) Carrazco LR, Castillo PR, Huerta ¨P, Salinas RR. Shock Séptico y Estrés Oxidativo.CIMEL, 2005, vol 10.(2): 53-62 Yang Z,Ming FX. Recent Advances in Understanding EndothelialDysfunction in Atherosclerosis.Clinical Medicine & Research.2006:4(1)53-65 .* PERSPESTIVAS D en C Rámon Coral V

13. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA No existe criterios suficientes y altamente específicos en el diagnósticos de Neumonía Nosocomial Asociados a Ventilación Mecánica en niños El estándar de oro, para su diagnóstico son los criterios de sospecha de Neumonis relacionada con ventilación mecánica Es necesario implementar pruebas de laboratorio que ofrezcan mayor apoyo al diagnóstico

14. JUSTIFICACIÓN Causa de 7 - 9 días adicionales de hospitalización Costo de aproximado, 9.000 pesos por día/cama Ventilación mecánica Isquemia reperfusión Invasión tisular por bacterias Respuesta inflamatoria Daño oxidativo Daño nitroxidativo

15. PERPETUA INFLAMACIÓN Señalización bioquímica PATOGENO-CELULA HUESPED Segmentados ER0s ERNs Proteínas Lípidos DañoOxidación y Nitración ERO - ERN RNA DNA Disfunción mitocondrial Quimiotaxis citas

16. PEROXIDACIÓN DE LíPIDOS AGP HO* Radical centro carbono (R-HC*-CH3) O2 Radical centro oxigeno (R-HCOO*-CH3) AGP Autoalimentación del ciclo Radical lipídico Peróxido lipídico (R-HCOOH-C3) • Burcham PC Kuham YT. Introductions of carbonyl groups into proteins by the lipid peroxidation product; malondialdehyde. Biochem. Biophys. Res Commun. 1996;220(3):996-1001. • - Esterbauer H, Jurgens G, Quehemberg O, Modification of human low density lipoprotein by lipid peroxidation. Basic Life Sci. 1998;49:369-73. MEMBRANA CELULAR FLUIDEZ POTENCIAL Y PERMEABILIDD IÓNICA

17. PEROXIDACIÓN DE PROTEINAS Lisina - Tirosina – Arginina –Prolina - Histidina -Homocisteína THIOLACIÓN NITROSILACIÓN NITROSACIÓN OXIDACIÓN: ERO-N Directa - Desaminación Bitirosina - Decarboxilación Carbonilos Indirecta - Glúcidos, lípidos • Deneshvar P. Et al. Analysis of native human plasma proteins, and haemoglobin for the presence of bityrosine by high-performance liquid chomatography. Pharmatocol toxicol. 1997;81:205-08. • - Stadtman ER. Et al. Protein oxidation. Ann NY.Aca Sci;2000;899:191-208.

18. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN Hay elevación en los niveles endotraqueales y séricos de lipoperóxidos y nitroperoxicarbonilos en niños con NNAVM? Pueden ser utilizadas estas elevaciones como apoyo diagnostico en pacientes pediátricos con NNAVM ?

19. HIPÓTESIS La elevación sérica y endotraqueal de lipoperoxidos y nitroperocarbonilos se encontraran elevados en ---- % en pacientes con diagnóstico de Neumonía Nosocomial Asociada a Ventilación Mecánica en niños mestizos mexicanos

20. OBJETIVOS • PRIMARIO Determinar la concentración serica y endotraqueal de lipoperóxidos y nitroperoxicarbonilos en niños mestizos mexicanos con Neumonía Nosocomial Asociada a Ventilación Mecánica

21. SECUNDARIO • Determinar la probable correlación entre el aumento en la concentración de lipoperóxidos y nitroperoxicarbonilos, con los criterios mayores y menores en la NNAVM • Implementar un nuevo métodos de apoyo en el diagnóstico con de NNAVM en pacientes pediátricos

22. TIPO Y DISEÑO DEL ESTUDIO Intervención: Observacional Muestreo: Aleatorio simple Asignación: Aleatorio Comparación: Analítico Tipo de grupo de comparación: Concurrente Componente del grupo Homodemico Seguimiento: Longitudinal Dirección del seguimiento: Prospectivo Fuente de datos: Prolectivo Evaluación Abierta * En la diapo 26 menciona que es un muestreo no probablisitico

23. 2 √ Zα 2 p x q + Zβ (p1 x q1) + (p 2x q2) n = 2 (p1 - p2) √ TAMAÑO DE MUESTRA Serán incluidos todos aquellos pacientes que cumplan con los criterios de sospecha diagnostica de Neumonía Nosocomial Asociada a Ventilación Mecánica Hay que poner variable a la que se le aplica la formula y valores

24. POBLACIÓN EN ESTUDIO CRITERIOS DE INCLUSIÓN Niños mestizos mexicanos criticamente enfermos, hospitalizados en la unidad de terapia intensiva pediátrica o Servicio de Infectología Pediátrica, que cumplan los criterios de NNAVM en el Centro Médico Nacional “20 de Noviembre” ISSSTE Esten bajo Ventilación Mecánica por un mínimo de 48 hrs Ambos géneros Pacientes; mayores de 1 mes y menores de 18 años Firma de consentimiento bajo información del padre o tutor del menor

25. CRITERIOR DE EXCLUSIÓN Paciente con neumonía de la comunidad Paciente con Neumonia Nosocomial por hongos Pacientes séptico Paciente con choque séptico CRITERIOS DE ELIMINACION Fallecimiento durante el estudio Muestras de laboratorio incompletas Muestras de laboratorio no procesadas adecuadamente *Desición de los padres o tutores de abandonar el estudio

26. TIPO DE MUESTREO Pacientes hospitalizados en la UTIP o Servicio de Infectología Pediátrica, que cumplen con los criterios de NNAVM. Se utilizara un muestreo no probabilístico, consecutivo, durante el periodo de agosto del año 2009 a julio del año 2110. A las Variables cuantitativas (lipoperóxidos y nitroperoxicarbonilos) de los pacientes en estudio serán tomadas a su ingreso y cada tres días durante el soporte ventilatório tanto séricas como endotraqueales. Asumiendo una relación 1/1 por grupo de estudio, con un valor de Significancía IC95%, con error mínimo del 5% a dos colas

27. DEFINICIÓN OPERACIONAL DE VARIABLES DEPENDIENTES Neumonía Nosocomial • variable discreta, dirección positiva, magnitud mayor probabilidad diagnostica INDEPENDIENTES • Fiebre: Variable cuantitativa, discreta, definida en grados centígrados • Citoquímico de aspirado bronquial: Variable cuantitativa, discreta • Leucocitos: Definida en número de células por microlitro. • Neutrófilos: Definida en número de células por microlitro • Deshidrogenasa Láctica • Ácido láctico • Radiografía de Tórax con infiltrado pulmonar: Variable cualitativa (no puede ser discreta, yo creo que es ordinal si se va a medir con una escala o en grados) • CARACTERISTICAS DE INTERPRETACION: NEUMONIA ? Nominal dicotomica (si o no )

28. Leucocitos: Variable cuantitativa continua, definida en número de células por microlitro Neutrófilos: Variable cuantitativa continua, definida en número de células por microlitro Concentración de Oxigeno: Variable cuantitativa discreta medida en saturación de oxigeno, por la diferencia entre Po2/ FiO2 Lipoperóxidos: Variable cuantitativa, discreta, dirección positiva, magnitud elevación.Medido en absorbancia a 560 nm (e =4.3X104M-1cm-1). (espectrofotómetro) Nitroperoxicarbonilos: Variable cuantitativa, discreta, dirección positiva, magnitud elevación. Se cuantifica por método de absorbancia a 360 nm, utilizando un coeficiente de extinción molar (e) a 22,00 M-1cm-1 (espectrofotómetro)

29. ANALISIS ESTADISTICO • Se obtendrá estadística descriptiva • A cada una de las variables se le calculara • Sensibilidad, Especificidad y Exactitud • Se realizaran curva Roth • Frecuencias relativas • Medidas de tendencia central y de dispersión • Las variables numéricas continuas entre cada grupos serán analizadas mediante: • t de Student para muestras independientes, si estas presentan una distribución normal • Suma de rangos de Wilcoxon si su distribución es anormal • Para examinar la asociación entre ambos grupos y sus variables discretas: • Utilizaremos 2 o prueba exacta de Fisher

30. DISEÑO DEL ESTUDIO Toma de muestras Los pacientes incluidos en el estudio se les realizaran los siguientes estudios a su ingreso y cada tercer día durante la duración de la ventilación mecánica Paciente con criterios de NNAVM Evaluación de ingreso: Clínica , laboratorios y radiografías Análisis de muestras Lipoperóxidos y Nitroperoxicarbonilos Evaluación cada tercer día: Clínica, laboratorios y radiografías; durante el soporte ventilatório Toma de muestra subsecuente Análisis de muestras ANALISIS DE DATOS Recolección de datos

31. DETERMINANTES BIOQUIMICOS TECNICAS DE NIVELES DE HIDROXIPEROXIDOS LIPIDICOS: Técnica FOX: Esta de base en la reacción de estos con Fe2+, a pH fisiológico se agrega “XILENOL ORANGE” (FXO reagent). Medido en absorbancia a 560 nm (e =4.3X104M-1cm-1). Espectrofotómetro

32. TECNICA DE CUANTIFICACION DE NITROPEROXICARBONILOS Detección: 2,4-dinitrofenihidrazina (DNPH) Se cuantifica por método de absorbancia a 360 nm, utilizando un coeficiente de extinción molar (e) a 22,00 M-1cm-1 Espectrofotómetro

33. ASPECTOS ÉTICOS En cada uno de los niños participantes en el estudio el PADRE O TUTOR firmarán previamente consentimiento bajo información para su inclusión en el estudio El proyecto de investigación será revisado y evaluado por los comités de ética e, investigación del Centro Médico Nacional “20 de Noviembre” del ISSSTE, para su aprobación.