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缺血性脑血管病 吉林大学第二医院 张雷

缺血性脑血管病 吉林大学第二医院 张雷. 第一节　　概述. 脑血管病（ cerebrovascular disease) ：脑血管病变引起的脑功能障碍（包括血管狭窄、闭塞、破裂等）。 脑卒中 (stroke) ：急性脑局部血液循环障碍引起的神经功能缺损. 脑血管病的分类. １９９５年中华医学会神经病学分会第四次脑血管疾病学术会议的分类． 脑卒中： 　缺血性卒中；动脉硬化性血栓性脑梗死 　　　　　　　脑栓塞 腔隙性脑梗死 　出血性卒中：脑出血　　 　　　　　　　蛛网膜下腔出血 　短暂性脑缺血发作：小卒中.

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缺血性脑血管病 吉林大学第二医院 张雷

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  1. 缺血性脑血管病吉林大学第二医院张雷

  2. 第一节　　概述 • 脑血管病（cerebrovascular disease)：脑血管病变引起的脑功能障碍（包括血管狭窄、闭塞、破裂等）。 • 脑卒中(stroke)：急性脑局部血液循环障碍引起的神经功能缺损.

  3. 脑血管病的分类 • １９９５年中华医学会神经病学分会第四次脑血管疾病学术会议的分类． • 脑卒中： • 　缺血性卒中；动脉硬化性血栓性脑梗死 • 　　　　　　　脑栓塞 • 腔隙性脑梗死 • 　出血性卒中：脑出血　　 • 　　　　　　　蛛网膜下腔出血 • 　短暂性脑缺血发作：小卒中

  4. 脑血管特点 • .动脉壁薄　　　　　　 • .Willis环把两侧颈动脉和两侧椎动脉联系起来。 • .脑皮质血流丰富，77-138ml，白质血流少14-25ml。 • .血管分为皮层支和深穿支 • .血管发育不良或变异，使定位诊断有时困难

  5. 脑的血液供应

  6. 脑的血液供应：（一）颈内动脉系统 • 眼动脉:供应眼部血液 • 脉络膜前动脉:供应苍白球 、内囊后肢、外侧膝状体。 • 后交通动脉:连接大脑后动脉 • 大脑前动脉:皮支:半球内侧面前3/4和背侧面上1/4皮质 • 及皮质下白质 • 深穿支:供应内囊前肢等 • 大脑中动脉:皮层支:半球背外侧面前2/3(额顶颞岛) 深穿支:内囊膝部和后肢的前2/3

  7. 幻灯片 13

  8. 脑的血液供应：（二）椎-基底动脉系统 • 供应大脑半球后2/5、丘脑、脑干、小脑 • 椎动脉:起于锁骨下动脉,在颈椎横突孔上行,枕大孔入颅, • 　　　主要分支: • 小脑下后动脉:供应延髓背外侧(疑核、前庭核、 • 绳状体、三叉神经脊束、脊丘束 • （交感下行纤维)及小脑半球. • 基底动脉:两条椎动脉汇合而成,供应脑干,小脑幻灯片 12 • 小脑下前动脉: • 小脑上动脉 • 大脑后动脉:皮层支:枕叶 颞叶底部 • 深穿支:脑干、丘脑等

  9. 脑的代谢 • 脑重＝２％－３％体重（约１５００克） • 脑血流＝２０％心输出量=８００－１０００ｍｌ／ｍｉｎ • 脑耗氧及葡萄糖＝２０％－２５％全身供给 • 脑停止供氧供糖：２分：电活动停止 • 　　　　　　　　５分　不可逆死亡 • 脑血流量与血管半径4成正比，与血管长、血黏度成反比。

  10. 第二节　脑血管病的流行病学及预防 • 人类疾病死因:第1或2位 • 年发病率:120-180/10万, 男高女低; • 北高南低, • 东高西低, • 冬高夏低, • 中老年高青少年低。 • 年死亡率:60-120/10万

  11. 脑血管病危险因素 • 不可干预因素： • 年龄：成正比 • 性别：男：女=1.3~1.7:1 • 遗传因素 • 种族

  12. 脑血管病危险因素 • 可干预因素 • 高血压 • 糖尿病 • 高血脂 • 心脏病 同型半胱氨酸血症 短暂性脑缺血发作 无症状性颈动脉狭窄 高纤维蛋白原血症 口服避免药物 肺炎衣原体感染 抗凝治疗 吸烟 酗酒 肥胖 情绪应激

  13. 脑血管病的预防 一级预防：未发病的人的病因治疗。 高血压:限盐、限酒、戒烟、减肥、情绪稳定、长期用药 血压:140/90mmHg;糖尿病:130/85mmHg以下 心脏病:各种原因的房颤.纠正房颤,如不能,长期抗凝或抗 血小板聚集 糖尿病；积极控制 高脂血症:饮食控制、体育锻炼、降脂药物 戒烟 : 限酒: 治疗颈动脉狭窄 二级预防:抗血小板聚集,控制TIA,长期控制危险因素

  14. 第三节 短暂性脑缺血发作(transient Ischemia Attack,TIA) • TIA：由于某种因素造成的脑动脉一过性或短暂性供血障碍，导致相应供血区局灶性神经功能缺损或视网膜功能障碍。一般持续数分钟至数小时，可反复发作，但每次均在２４小时内完全恢复． • 2011最新TIA中国专家共识定义TIA是脑或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍。大多数患者的临床症状在1 h内完全缓解；

  15. TIA病因及发病机制 • １．微栓塞学说 • ２．脑血管痉挛、狭窄、受压学说 • ３．血流动力学改变 • ４．血流成分异常

  16. 多发生在脑血管病的危险人群 症状特点： 突发性： 短暂性：　　　 可逆性： 反复性： 神经系统表现： TIA临床表现 单瘫、偏瘫 Horner交叉瘫　　 单肢或偏身麻木 　　失语 　　偏盲 一侧视力＋对侧偏瘫 或感觉障碍 颈内动 脉系统 眩晕恶心呕吐 　　　复视 　　　构音障碍 　　　平衡障碍 　　　视野缺损 　　　跌倒发作 椎基底动脉系统

  17. TIA治疗 为急症，及早治疗，防止发展为脑梗死 • 药物治疗：抗血小板聚集剂 :常用阿司匹林 抗凝治疗: 肝素、低分子肝素 钙拮抗剂 :尼莫地平 其他: 中医治疗 病因治疗: • 手术治疗：药物治疗效果欠佳，且颈动脉狭 • 窄>70%，行颈动脉支架或内膜切除术。

  18. 预后 未经治疗者: • 1/3 形成梗死 • 1/3 反复发作 • 1/3 自行缓解

  19. ABCD2评分量表 • 年龄，≥60岁为1分。 • 血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg为1分。 • 临床特征：偏侧肢体无力记为2分。 • 言语障碍但无偏侧肢体无力为1分。 • 其它记0分。 • 症状持续时间：≥60min，为2分。 • 10-59min，为1分。 • <10min，为0分。 • 既往糖尿病史，为1分。 总评分：7分 • 危险分层： • 0-3分，低危组 • 4-5分，中危组 • 6-7分，高危组

  20. 第四节 脑梗死(cerebral infarction)

  21. 脑梗死： 各种原因引起的脑部血液供应障碍，使局部脑组织发生不可逆性损害，导致脑组织缺血，缺氧性坏死。

  22. 卒中 15% 原发性出血 • 脑出血 • 蛛网膜下腔出血 85% 缺血性卒中 5% 20% 25% 20% 30% 心源性栓塞 • 心房纤颤 • 瓣膜病 • 心室血栓 • 其他 穿支动脉病 （腔隙性） 动脉粥样硬化 性脑血管病 隐匿性卒中 其他不常见原因 • 血栓前状态 • 夹层 • 动脉炎 • 偏头痛/血管痉挛 • 药物滥用 • 其他 动脉源性 栓塞 低灌注 卒中的分类

  23. 卒中的分类 卒中 15% 原发性出血 • 脑出血 • 蛛网膜下腔出血 85% 缺血性卒中 5% 20% 25% 20% 30% 心源性栓塞 • 心房纤颤 • 瓣膜病 • 心室血栓 • 其他 穿支动脉病 （腔隙性） 动脉粥样硬化 性脑血管病 隐匿性卒中 其他不常见原因 • 血栓前状态 • 夹层 • 动脉炎 • 偏头痛/血管痉挛 • 药物滥用 • 其他 动脉源性 栓塞 低灌注

  24. 卒中的分类 卒中 15% 原发性出血 • 脑出血 • 蛛网膜下腔出血 85% 缺血性卒中 5% 20% 25% 20% 30% 心源性栓塞 • 心房纤颤 • 瓣膜病 • 心室血栓 • 其他 穿支动脉病 （腔隙性） 动脉粥样硬化 性脑血管病 隐匿性卒中 其他不常见原因 • 血栓前状态 • 夹层 • 动脉炎 • 偏头痛/血管痉挛 • 药物滥用 • 其他 动脉源性 栓塞 低灌注

  25. 卒中的分类 卒中 15% 原发性出血 • 脑出血 • 蛛网膜下腔出血 85% 缺血性卒中 5% 20% 25% 20% 30% 心源性栓塞 • 心房纤颤 • 瓣膜病 • 心室血栓 • 其他 穿支动脉病 （腔隙性） 样硬化动脉粥 性脑血管病 隐匿性卒中 其他不常见原因 • 血栓前状态 • 夹层 • 动脉炎 • 偏头痛/血管痉挛 • 药物滥用 • 其他 动脉源性 栓塞 低灌注

  26. 卒中的分类 卒中 15% 原发性出血 • 脑出血 • 蛛网膜下腔出血 85% 缺血性卒中 5% 20% 25% 20% 30% 心源性栓塞 • 心房纤颤 • 瓣膜病 • 心室血栓 • 其他 穿支动脉病 （腔隙性） 动脉粥样硬化 性脑血管病 隐匿性卒中 其他不常见原因 • 血栓前状态 • 夹层 • 动脉炎 • 偏头痛/血管痉挛 • 药物滥用 • 其他 动脉源性 栓塞 低灌注

  27. 卒中的分类 卒中 15% 原发性出血 • 脑出血 • 蛛网膜下腔出血 85% 缺血性卒中 5% 20% 25% 20% 30% 心源性栓塞 • 心房纤颤 • 瓣膜病 • 心室血栓 • 其他 穿支动脉病 （腔隙性） 动脉粥样硬化 性脑血管病 隐匿性卒中 其他不常见原因 • 血栓前状态 • 夹层 • 动脉炎 • 偏头痛/血管痉挛 • 药物滥用 • 其他 动脉源性 栓塞 低灌注

  28. 卒中的分类 卒中 15% 原发性出血 • 脑出血 • 蛛网膜下腔出血 85% 缺血性卒中 5% 20% 25% 20% 30% 心源性栓塞 • 心房纤颤 • 瓣膜病 • 心室血栓 • 其他 穿支动脉病 （腔隙性） 动脉粥样硬化 性脑血管病 隐匿性卒中 其他不常见原因 • 血栓前状态 • 夹层 • 动脉炎 • 偏头痛/血管痉挛 • 药物滥用 • 其他 动脉源性 栓塞 低灌注

  29. 脑梗死根据发病机制分类 • 动脉血栓性脑梗死： • 脑栓塞： • 腔隙性脑梗塞：大脑半球或脑干深部的小穿通动脉，在长期高血压的基础上，血管壁发生病变，导致管腔闭塞，形成的梗死灶。病变血管直径100－200μm的深穿支，引起脑组织发生直径0.2-15mm的梗死灶。 • 分水岭脑梗死：脑内相邻动脉供血区之间的边缘带发生的脑梗死。

  30. 动脉血栓性脑梗死(脑血栓形成)thrombotic cerebral infarction(thrombosis)

  31. 病因 • 动脉粥样硬化, • 高血压 • 糖尿病 • 高脂血症; • 各种动脉炎时间窗 • 血液成分异常造成血液黏度增加 • 偏头痛

  32. 发病机制 缺血级联反应： 兴奋性氨基 酸释放、细胞 内ca2+内流、 自由基大量释放 病 因 可逆 性脑 损伤 脑动脉 供血障碍 坏 死 梗死中心区 半暗带(可逆) 时间窗 正常组织

  33. 临床表现 • 多发生于有危险因素的人群 • 多于安静状态下或睡眠中起病 • 一般意识清楚(基底动脉闭塞或大面积梗 塞除外)、无明显头痛。 • 部分病人病前有TIA病史 • 根据闭塞血管不同神经系统表现不同:

  34. 颈内动脉系统脑梗死 • 1.颈内动脉闭塞: • 无症状 • TIA • 同侧Horner征,对侧三偏 • 失语 • 病侧眼一过性或永久性失明 • 颈部触诊\听诊异常

  35. 2.大脑中动脉

  36. 2.大脑中动脉 为颈内动脉的直接延续，发病率高， 为 最易发生闭塞脑血管。 皮层支闭塞：同向偏视，中枢性偏瘫,面部、上肢 重于下肢， 伴感觉障碍。 优势半球：失语（运动或感觉）. 深穿支：“三偏”，肢瘫程度一致；主侧失语。

  37. 3.大脑前动脉闭塞 血供范围 大脑半球内侧面前部3/4皮质 皮层支 临床表现 对侧 下肢感觉、运动（下肢重于上肢) 伴二便潴留（双侧旁中央小叶损害）及精 神症状。 大脑前动脉 血供范围 内囊前肢和尾状核 深穿支 临床表现对侧中枢性面舌瘫、上肢近端轻瘫

  38. 幻灯片 13

  39. 椎基底动脉系统脑梗死 • 1.大脑后动脉闭塞 • 皮层支:对侧偏盲 • 失读或体像障碍 • 记忆障碍 • 深穿支:丘脑综合征 • 对侧不自主运动偏身感觉障碍 • Weber综合征

  40. 基底动脉尖端分出两对动脉，即大脑后动脉和小脑上动脉，供血区域包括中脑、丘脑、小脑上部、颞叶内侧和枕叶。基底动脉尖端分出两对动脉，即大脑后动脉和小脑上动脉，供血区域包括中脑、丘脑、小脑上部、颞叶内侧和枕叶。 表现为眼球运动障碍、瞳孔异常、觉醒和行为障碍、严重记忆力丧失及对侧偏盲或皮质盲。 .展面交叉瘫； 内侧纵束损害，主要由于基底动脉旁中央支。 ３.基底动脉闭塞 即Millard –Gubler syndrome,病变位于脑桥基底部 ，特点： 病变侧外展神经麻痹及周围性 面神经麻痹；可出现对侧中枢性偏瘫； 对侧偏身感觉障碍。 脑桥基底部双侧梗死，表现为双侧面瘫、球麻痹、四肢瘫、不能讲话，但由于脑干网状节构未受累，患者意识清楚，能随意睁、闭眼及眼球垂直运动来表达自己的意愿。 • 主干闭塞： • 分支闭塞： 脑桥腹外侧部综合征 • 脑桥腹内侧部综合征 • 闭锁综合征 • 基底动脉尖综合征 ，

  41. 五、辅助检查 • 1.血液化验及心电图 血常规、 血流变、 血糖、 血脂等 有利于发现脑血管病的危险因素

  42. 五、辅助检查 2.头部CT： 24 h内——一般正常 早期征象： 大脑中动脉高密度征； 皮层边缘，尤其在岛叶外侧缘，以及豆状核区 灰白质分界不清楚； 脑沟消失等 24-48h后——低密度梗塞灶 2-3周间——可因“模糊效应”而显正常。

  43. 五、辅助检查 • 3.MRI： 梗死灶显影较CT早， • 为长T1、长T2信号，DWI呈高信号。 4.其他 血管造影：DSA、CTA和MRA TCD SPECT和PET CSF

  44. 临床神经血管检查

  45. 病史询问 • 发病时间 • 发病体位 • 诱发因素 • 时间概况

  46. 触诊 • 颈动脉 • 桡动脉 • 搏动强度 • 对称性 • 异常搏动感

  47. 血压测量 • 双侧血压

  48. 脑供血动脉听诊 • 合适的听诊器 • 准确的体表标志 • 杂音的最强部位 • 适当加压

  49. 脑供血动脉听诊区

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