Stato dell’arte nella TVP e TVS: terapia domiciliare o ricovero ospedaliero?

1. Stato dell’arte nella TVP e TVS: terapia domiciliare o ricovero ospedaliero? Congresso Regionale SIMEU Ravenna 14 maggio 2008 Urgenze trombotiche ed emorragiche in Medicina d’Urgenza Dott. Eugenio Bucherini Medicina Vascolare -AUSL Ravenna

2. Storia del tromboembolismo venoso (TEV) C'è una storia nella vita di tutti gli uomini. (William Shakespeare) Rudolph Virchow (1821-1902) In 1946 discovered at the Charity Hospital in Berlin and therefore introduced into medicine the importance of venous thromboembolism (VTE). Chi fa la storia non ha tempo per scriverla. (Metternich) Jay McLean 1890-1957 Jay McLean evently young, is associated to VTE having discovered heparin, officialy registered in 1916

3. ? Quali informazioni di evidenze cliniche importanti sul TEV che ci vengono fornite dalla storia? www…………………………

4. Storia della terapia antitrombotica nel TEV correlata agli “obiettivi” Primo periodo 1930 – 1960Sopravvivenza come maggior obiettivo Secondo periodo 1970 – 1992Riduzione recidiva sintomatica di TEV ed emorragia maggiore Terzo periodo 1992 – 2008 Trattamento ambulatoriale, assenza di monitoraggio, facilità d’uso.

5. Primo periodo 1930 – 1960 Sopravvivenza come maggior obiettivo • Primo uso dell’eparina in 35 pz con TEV. Murray (1937) e Crafoord (1937); • Eparina e.v. in 209 pz TEV con solo 3 decessi. Bauer (1946); • Eparina e Dicumarolo in 329 pz con un decesso. Allen et al (1947); • Eparina e.v. e nicumalone vs. nessun trattamento. Confronto randomizzato in 35 pz EP. Barritt and Jordan (1960);

6. N fatal PE non fatal PE Untreated 19 5 (26%) 5 (26%) Treated 16 - - Barrit & Jordan, Lancet; June 18, 1960

7. Secondo periodo 1970 - 1992 Studi sul monitoraggio appropriato di APTT e INR, e sulla durata della terapia iniziale Recidiva sintomatica di tromboembolismo venoso ed emorragia maggiore come obiettivo

8. RANDOMIZED TRIALS OF DIFFERENT HEPARIN DOSAGE REGIMENS IN VENOUS THROMBOSIS Alto verso basso dosaggio (effetto) Unità iniziali/24h Dose VTE ricorrente (%) Study High Low High Low Brandjes et al, 1992 30,000 0 4/60 12/60 (6.7) (20.0) Hull et al, 1986 30,000 30,000 3/58 11/57 IV SC (5.2) (19.3) Raschke et al, 1993 30,240 (70 kg) 24,000 2/41 8/32 weight adjusted (5.0) (25.0)

9. L’EPARINA A BASSO PESO MOLECOLARE NEL TRATTAMENTO DELLA TROMBOSI VENOSA PROFONDA UFH (n) LMWH (n) p 95% C.I. Prandoni et al. 14% (85) 7% (85) p=0.13 -0.3-15% 1992 Emorr. Maggiori3.5% 0.1% p>0.2 Hull et al.6.9% (219) 2.8% (213) p<0.05 0.02-8.1% 1992 Emorr. Maggiori5% 0.5% p=0.006

10. Terzo periodo 1992 –2008 Studi con LMWH, pentasaccaride. inibitori della trombina (dabigatran) e inibitori del fattore Xa (rivaroxaban). Trattamento ambulatoriale, assenza di monitoraggio, facilità d’uso, non-inferiorità per efficacia ed emorragie non maggiori/clinicamente rilevanti come obiettivo. Nessuna distinzione tra trattamento iniziale e a lungo termine

11. Tasman Study Treatment of venous thrombosis with intravenous unfractionated heparin administered in the hospital as compared with subcutaneous low-molecular-weight heparin administered at home Koopman MMW, Prandoni P, Piovella F, et al. N Engl J Med 1996;334:682-7 Canadian Study A comparison of low-molecular-weight heparin administered primarily at homewith unfractionated heparin administered in the hospital for proximal deep-vein thrombosis Levine M, Gent M, Hirsh J, et al. N Engl J Med 1996;334:677-81

12. 8.6% 8.1% Nadroparina 6.9% 6.9% UFH 2.0% 0.5% % recidiva TEV Emorragie maggiori Mortalità Il trattamento domiciliare della TVP coneparina a basso peso molecolare s.c. è altrettanto efficace e sicuro del trattamento ospedaliero con eparina non frazionata e.v. Lo studio TASMAN Koopman MWM, Prandoni P, Piovella F., et al. N Engl J Med 1996;334:682–7.

13. Columbus Study Low-molecular-weight heparin in the treatment of patients with venous thromboembolism The Columbus Investigators N Engl J Med 1997;337:657-62 Thésée Study A comparison of low-molecular-weight heparin with unfractionated heparin for acute pulmonary embolism Simonneau G, Sors H, Charbonnier B, et al. N Engl J Med 1997;337:663-9

14. Studi COLUMBUS e THÉSÉE. Risultati principali COLUMBUS THÉSÉE LMWH UFH LMWH UFH (n=510) (n=511) (n=304) (n=308) Recidiva di TEV27 (5.3%) 25 (4.9%) 5 (1.6%) 6 (1.9%) Emorragia magg.16 (3.1%) 12 (2.3%) 6 (2.0%) 8 (2.6%) Mortalità36 (7.1%) 39 (7.6%) 12 (3.9%) 14(4.5%)

15. Guidelines Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Linee Guida SISET per la Diagnosi, la Profilassi e la Terapia del Tromboembolismo Venoso Federazione centri per la diagnosi della trombosi e la sorveglianza delle terapie antitrombotiche Principali linee guida e loro siti informatici: www.pnig.it; www.guideline.gov/index.asp; www.nice.org.uk; www.sign.ac.uk; C’è una diffusa convinzione che le linee-guida migliorino la qualità dell’assistenza ai pazienti… Questa abbondanza di (linee guida) può mettere in pericolo la validità delle medesime che può essere salvata solo se sono state sviluppate attraverso un processo decisionale. Klein WW. Heart 2002

16. Thromboembolism venous AND home therapy Items 1 - 20 of 130 Home versus in-patient treatment for deep vein thrombosis (Review) The Cochrane Collaboaration 2007 In 6 studi (RCT) che coinvolgono circa 1708 paz. viene valutata la terapia domiciliare (LMHW e dicumarolici) vs terapia ospedaliera (LMHW o UH) usata nei primi giorni (3-5) con successiva embricazione della TAO. Ricerca eseguita sulle principali banche dati Medline ed Embase. Conclusioni degli Autori (sebbene vi siano evidenze limitate) suggeriscono che la gestione della terapia domiciliare è preferita dai paziente e riduce i costi della gestione. Othieno R, ed al.

17. Home therapy for deep vein thrombosis and pulmonary embolism in cancerpatients. Confronto con risultati positivi fra 207 pazienti: La metà trattati con EBPM e Warfarin e l’altra metà solo con EBPM per sei mesi; Non ci sono state differenze significative fra il trattamento a domicilio o in ospedale in termini di (major outcomes) retrombosi, sanguinamenti maggiori e minori, morte, ed eventi combinati come retrombosi o sanguinamenti maggiori. Siragusa S. ed al. Ann Oncol. 2005 Home therapy with LMWH in deep vein thrombosis: randomized study comparing single and double daily administrations. Confronto con risultati positivi fra: Due eparine (nadroparina e parnaparina) su pochi pazienti (91???); Dosaggio terapeutico vs dosaggio dimezzato, dopo il primo mese eseguito a dosaggio terapeutico. Bellosta R. ed al.Angiology. 2007

18. Limiti alla “home therapy” EP sintomatica concomitante; Alto rischio emorragico; Gravidanza; Alterazioni emocoagulative (deficit coagulazione); Co-morbilità con instabilità parametri vitali; Grave insufficienza renale; Non compliance; Impossibilità di sorveglianza domiciliare; Desiderio del paziente di essere ospedalizzato.

19. La storia siamo noi Francesco De Gregori Educazione medica continua ed aggiornamento Studiare la malattia senza libri è come navigare un mare senza carte carte nautiche… …mentre studiare i libri senza vedere pazienti è come non navigare affatto. (W. Osler 1849-1919)

20. IERI Federazione Centri Sorveglianza Anticoagulante OGGI

21. TEV “Open day” 2006 Centro TAO Faenza AIPA

22. Emergenza & medicina centrata sul paziente Ragionare lucidamente significa non solo sapere che cosa fare, ma trasferire ciò che si sa in provvedimenti efficaci. Gli sforzi per migliorare le risposte al pazienti devono guardare non solo alle azioni del singolo, ma alle azioni ed alle interazioni del gruppo. Medicina Basata sulle evidenze e …L. Pagliaro 2006

23. Farmacogenomica Lo studio del ruolo dei fattori genetici nel determinare le differenze interindividuali di risposta terapeutica ai farmaci e di suscettibilità alle reazioni avverse Warfarin: • varianti del gene CYP2C9 alterano il metabolismo del farmaco, influenzandone la sua permanenza attiva nell’organismo; • mentre altri polimorfismi del gene VKOR1 incidono sulla efficacia del farmaco. Tale metodica: • puòrivoluzionare il disegno e la conduzione dei trials consentendo di escludere i pazienti identificati come non responsivi o suscettibili a sviluppare reazioni avverse; • può secondo l’identificazione del profilo farmacogenomico rendere la terapia più specifica e cioè non più disease-oriented (trials attuali) ma patient-oriented (prescrizioni personalizzate).

24. ? Qundo sospendere la terapia? PROLONGII Studi clinici in corso Cosa fare dopo la TAO? ASA? WARFASA Se la flebite è superficiale…quanta eparina fare? STEFLUX Ma deve portare quelle calze così lunghe? CALZE ELASTICHE Stato dell’arte nella TVP e TVS: terapia domiciliare o ricovero ospedaliero? Se TVP o E.P….Avrà anche una neoplasia? SOMITII Posso sospendere la terapia anticoagulante con un tumore in atto? DACUS Che terapia per una TVP distale? TODI …“evidence does not make decisions, people do”. Haynes RB APC J Club 2002- BMJ 2002

25. AUSL di Ravenna Lugo attività di diagnostica vascolare; Faenza attività clinica di medicina vascolare e di diagnostica strumentale; Ravenna attività di diagnostica vascolare di primo livello; Atto Aziendale(8 ottobre 2007) La strategia dell’integrazione ... ..principio fondamentale per la programmazione oggidel nostro territorio aziendale, ma domani di Area Vasta Romagna Dal 18 giugno 2007 stiamo lavorando per un servizio aziendale di “Medicina Vascolare””

27. Abitanti distretto 150.000 circa Abitanti distretto 80.000 circa Abitanti distretto 70.000 circa

28. Riflettendo sulla “nostra storia” possiamo affermare che la gestione del TEV, va acquisito dove possibiledalle evidenze presenti in letteratura, ma anche dalla “esperienza” professionaledell’operatore, del servizio, e del gruppo. The MASTER registry on venous thromboembolism: description of the study cohort Agnelli G. ed al – Research 2008 Dobbiamo imparare dalla storia e non dimenticare che il nostro passato, è fatto di… “buon senso”