Fallstudie nr. 23 | Artikelnr. 2007-109-27 | ISSN 1653-4832

1. Fallstudie nr. 23 | Artikelnr. 2007-109-27 | ISSN 1653-4832 Fel axel röntgades – och bilderna spegelvändes Stress, bristande utbildning och ett datorsystem som inte varnade när röntgenbilder sparades spegelvända gjorde att en fraktur inte upptäcktes. Orsaksområden i detta fall  K T Kommunikation och information Teknik, utrustning och apparatur Utbildning och kompetens Procedurer, rutiner och riktlinjer Omgivning Barriärer och skydd   U P  O B

2. Så här följer ni händelseanalysen 2 3 1 Först hände detta VARFÖR? Sedan detta Och till sist detta Först hände detta Därför att... VARFÖR? Därför att... VARFÖR? Därför att... VARFÖR? Bakomliggande orsak Åtgärd

3. Så här följer ni händelseanalysen 2 3 1 Först hände detta Sedan detta VARFÖR? Och till sist detta Först hände detta Därför att... VARFÖR? Därför att... VARFÖR? Därför att... VARFÖR? Bakomliggande orsak Åtgärd

4. 2 3 Sedan detta Och till sist detta Etc.

5. Vad hände? 1 En man hade fallit och slagit i vänster axel. Han skickades till röntgenavdelningen och röntgensjuksköterskan läste remissen men blev avbruten innan hon hann påbörja röntgenundersökningen.

6. 1 En man hade fallit och slagit i vänster axel. Han skickades till röntgenavdelningen och röntgensjuksköterskan läste remissen men blev avbruten innan hon hann påbörja röntgenundersökningen. Vad hände? 2 Röntgensjuksköterskan genomförde röntgenundersökningen, men istället för vänster axel röntgades höger.

7. 2 1 Röntgensjuksköterskan genomförde röntgenundersökningen, men istället för vänster axel röntgades höger. En man hade fallit och slagit i vänster axel. Han skickades till röntgenavdelningen och röntgensjuksköterskan läste remissen men blev avbruten innan hon hann påbörja röntgenundersökningen. Vad hände? 3 Läkaren granskade röntgenbilderna men såg ingen fraktur.Ett par veckor senare sökte mannen återigen vård eftersombesvären i vänster axel kvarstod. Man upptäckte då en fraktur.

8. 2 3 1 Röntgensjuksköterskan genomförde röntgenundersökningen, men istället för vänster axel röntgades höger. Läkaren granskade röntgenbilderna men såg ingen fraktur.Ett par veckor senare sökte mannen återigen vård eftersombesvären i vänster axel kvarstod. Man upptäckte då en fraktur. En man hade fallit och slagit i vänster axel. Han skickades till röntgenavdelningen och röntgensjuksköterskan läste remissen men blev avbruten innan hon hann påbörja röntgenundersökningen.

9. 1 En man hade fallit och slagit i vänster axel. Han skickades till röntgenavdelningen och röntgensjuksköterskan läste remissen men blev avbruten innan hon hann påbörja röntgenundersökningen. Varför blev röntgensjuksköterskan avbruten? Hon blev kallad till väntrummet för att hjälpa en annan patient med att plocka upp ett tappat föremål. Hon var tvungen att gå till väntrummet när patienter ringde på klockan. OMGIVNING: Hon var ensam på avdelningen under lunchen och fick sköta många arbetsuppgifter.

10. 1 En man hade fallit och slagit i vänster axel. Han skickades till röntgenavdelningen och röntgensjuksköterskan läste remissen men blev avbruten innan hon hann påbörja röntgenundersökningen. Vilka åtgärder kan förhindra upprepning? Hon blev kallad till väntrummet för att hjälpa en annan patient med att plocka upp ett tappat föremål. Hon var tvungen att gå till väntrummet när patienter ringde på klockan. OMGIVNING: Hon var ensam på avdelningen under lunchen och fick sköta många arbetsuppgifter. Anpassa bemanningen så att antalet tillgänglig vårdpersonal under lunchen står i paritet med vårdbehovet.

11. 2 3 1 Röntgensjuksköterskan genomförde röntgenundersökningen, men istället för vänster axel röntgades höger. En man hade fallit och slagit i vänster axel. Han skickades till röntgenavdelningen och röntgensjuksköterskan läste remissen men blev avbruten innan hon hann påbörja röntgenundersökningen.

12. 2 Röntgensjuksköterskan genomförde röntgenundersökningen, men istället för vänster axel röntgades höger. Varför röntgades fel axel? Röntgensjuksköterskan återvände inte till datorskärmen för att läsa patietens remiss. Hon upplevde att hon var stressad. Se orsaker tillhändelse 1

13. 2 Röntgensjuksköterskan genomförde röntgenundersökningen, men istället för vänster axel röntgades höger. Varför röntgades fel axel? Patienten var kraftigt berusad och kunde inte klargöra var han hade ont eller medverka vid undersökningen. Röntgensjuksköterskan blev vilseledd av ett blåmärke på patientens högra axel. Involvera patienten och låt honom eller henne om möjligt klargöra vilken kroppssida som ska röntgas. Läs alltid remissen i direkt anslutning till under-sökningen för att inte vilseledas av t.ex. blåmärken. Kontakta remittenten vid oklarheter.

14. 2 Röntgensjuksköterskan genomförde röntgenundersökningen, men istället för vänster axel röntgades höger. Varför röntgades fel axel? PROCEDURER, RUTINER OCH RIKTLINJER: Den skadade vänsteraxeln hade inte sidomarkerats.

15. 2 Röntgensjuksköterskan genomförde röntgenundersökningen, men istället för vänster axel röntgades höger. Vilka åtgärder kan förhindra upprepning? PROCEDURER, RUTINER OCH RIKTLINJER: Den skadade vänsteraxeln hade inte sidomarkerats. Markera (om möjligt i samråd med patienten) det rätta stället som ska röntgas med en sprit- eller vattenfast penna. Märkning bör göras initialt av remittenten.

16. 2 3 Röntgensjuksköterskan genomförde röntgenundersökningen, men istället för vänster axel röntgades höger. Läkaren granskade röntgenbilderna men såg ingen fraktur.Ett par veckor senare sökte mannen återigen vård eftersombesvären i vänster axel kvarstod. Man upptäckte då en fraktur.

17. Varför såg läkaren ingen fraktur? 3 Läkaren granskade röntgenbilderna men såg ingen fraktur.Ett par veckor senare sökte mannen återigen vård eftersombesvären i vänster axel kvarstod. Man upptäckte då en fraktur. Se orsaker tillhändelse 2

18. Varför såg läkaren ingen fraktur? 3 Läkaren granskade röntgenbilderna men såg ingen fraktur.Ett par veckor senare sökte mannen återigen vård eftersombesvären i vänster axel kvarstod. Man upptäckte då en fraktur. Läkaren upptäckte inte att bilderna visade höger axel. Bilderna var spegelvända. Röntgensjuksköterskan hade lagrat bilderna spegelvända. TEKNIK, APPRATUR OCH UTRUSTNING: Datorsystemet varnade inte när bilder lagrades spegelvända. UTBILDNING OCH KOMPETENS: Datorsystemet var nytt och röntgesjuksköterskan hade inte fått tillräcklig introduktion.

19. 3 Läkaren granskade röntgenbilderna men såg ingen fraktur.Ett par veckor senare sökte mannen återigen vård eftersombesvären i vänster axel kvarstod. Man upptäckte då en fraktur. Läkaren upptäckte inte att bilderna visade höger axel. Bilderna var spegelvända. Röntgensjuksköterskan hade lagrat bilderna spegelvända. TEKNIK, APPRATUR OCH UTRUSTNING: Datorsystemet varnade inte när bilder lagrades spegelvända. UTBILDNING OCH KOMPETENS: Datorsystemet var nytt och röntgesjuksköterskan hade inte fått tillräcklig introduktion. Vilka åtgärder kan förhindra upprepning? Inför funktioner som varnar användare av datorsystem om man lagrar eller granskar röntgenbilder som är spegelvända. Utbilda vårdpersonal i hur de ska arbeta med viktiga arbetsredskap, t.ex. dator-system, på ett säkert sätt.

20. 3 Läkaren granskade röntgenbilderna men såg ingen fraktur.Ett par veckor senare sökte mannen återigen vård eftersombesvären i vänster axel kvarstod. Man upptäckte då en fraktur. Läkaren upptäckte inte att bilderna visade höger axel. Bilderna var spegelvända. Röntgensjuksköterskan hade lagrat bilderna spegelvända. TEKNIK, APPRATUR OCH UTRUSTNING: Datorsystemet varnade inte när bilder lagrades spegelvända. UTBILDNING OCH KOMPETENS: Datorsystemet var nytt och röntgesjuksköterskan hade inte fått tillräcklig introduktion. Varför såg läkaren ingen fraktur?

21. Varför såg läkaren ingen fraktur? 3 Läkaren granskade röntgenbilderna men såg ingen fraktur.Ett par veckor senare sökte mannen återigen vård eftersombesvären i vänster axel kvarstod. Man upptäckte då en fraktur. Läkaren upptäckte inte att bilderna visade höger axel. Av textinformationen på bilderna framgick missvisande att det var vänster axel. Textinformationen hämtades från remissen som gällde patientens vänstra axel.

22. Varför såg läkaren ingen fraktur? 3 Läkaren granskade röntgenbilderna men såg ingen fraktur.Ett par veckor senare sökte mannen återigen vård eftersombesvären i vänster axel kvarstod. Man upptäckte då en fraktur. Läkaren upptäckte inte att bilderna visade höger axel. Det fanns inte någon sidomarkering (Dx) som tydliggjorde att bilderna faktiskt visade höger axel. PROCEDURER, RUTINER OCH RIKTLINJER: Det var enligt rutinen inte nödvändigt att göra manuella markeringar efter att datorsystemet implementerats.

23. Vilka åtgärder kan förhindra upprepning? 3 Läkaren granskade röntgenbilderna men såg ingen fraktur.Ett par veckor senare sökte mannen återigen vård eftersombesvären i vänster axel kvarstod. Man upptäckte då en fraktur. Läkaren upptäckte inte att bilderna visade höger axel. Det fanns inte någon sidomarkering (Dx) som tydliggjorde att bilderna faktiskt visade höger axel. PROCEDURER, RUTINER OCH RIKTLINJER: Det var enligt rutinen inte nödvändigt att göra manuella markeringar efter att datorsystemet implementerats. Sidomarkera med hjälp av manuellt påförda brickor (Sin resp. Dx) i samband med röntgenundersökningar. Märkning utgör ett viktigt underlag vid kontroller.

24. 3 Läkaren granskade röntgenbilderna men såg ingen fraktur.Ett par veckor senare sökte mannen återigen vård eftersombesvären i vänster axel kvarstod. Man upptäckte då en fraktur.

25. KAN DET HÄNDA I VÅR VERKSAMHET? • Finns liknande inbyggda felkällor i din verksamhet? • Har ni ett fungerande system för avvikelsehantering där ni identifierar orsaker och vidtar åtgärder mot dessa? • Hur tar ni hand om och informerar patienter som drabbats av vårdskada? • Tillåter kulturen er att öppet diskutera fel och misstag? • Används förebyggande riskanalys för att utveckla patientsäkerheten? • Kan förslagen till åtgärder i den här fallstudien användas även på din enhet?

26. KAN DET HÄNDA I VÅR VERKSAMHET?

27. Gör vården säkrarePå www.socialstyrelsen.se/patientsakerhet publicerasen ny fallstudie varje månad. Fallstudierna finns både itext- och OH-versioner. E-prenumeration är kostnadsfri.Läs också om hur ni kan göra risk- och händelseanalyser i vården.