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結核病診斷與治療

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結核病診斷與治療. 疾病管制局 2012/02/22. 傳染途徑. 人的結核病通常由結核菌 ( Mycobacterium tuberculosis, MTB) 引起。 飛沫來自於帶菌的結核病患,病人 常在咳痰,或藉由 在公共場所講話、咳嗽、唱歌、或大笑時產生飛沫。 直接吸入他人咳出的飛沫,或間接吸人空氣中的飛核,都是播散傳染的方式。 傳染最常發生於較親密的接觸,如:親近的人、居住在同屋者。 結核病不會經由無生命的東西傳染,例如:衣服、食器 … 等。. 肺結核的自然病程. 大部分曝露於結核菌的人 並不會發生感染. 約有 30% 的接觸者受到感染.

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結核病診斷與治療

疾病管制局

2012/02/22

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傳染途徑
  • 人的結核病通常由結核菌(Mycobacterium tuberculosis, MTB)引起。
  • 飛沫來自於帶菌的結核病患,病人常在咳痰,或藉由在公共場所講話、咳嗽、唱歌、或大笑時產生飛沫。
  • 直接吸入他人咳出的飛沫,或間接吸人空氣中的飛核,都是播散傳染的方式。
  • 傳染最常發生於較親密的接觸,如:親近的人、居住在同屋者。
  • 結核病不會經由無生命的東西傳染,例如:衣服、食器…等。
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肺結核的自然病程

大部分曝露於結核菌的人

並不會發生感染

約有30%的接觸者受到感染

感染不等於發病,

但我們無法預估誰會發病

年齡 小於4歲 或 大於65歲者,

或其免疫力低下的情況,發病率提高

Management of tuberculosis in the United States, NEJM 2001/07/19

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傳播結核病之危險因子
  • 病人本身因素
    • 痰液耐酸性抹片及結核菌培養情形
    • 治療與否
    • 病人的症狀及行為,如咳嗽,唱歌,說話
    • 肺內結核或肺外結核
    • HIV感染狀態
  • 環境因素
  • 暴露時間長短和密集性
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感染後發病之危險因子

近期感染

愛滋病毒感染者

兒童(尤其5歲以下)

潛在的健康問題

免疫抑制治療

營養不良

糖尿病、腎衰竭及其他疾病

靜脈注射毒癮者

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怎樣找出已發病的個案?
  • 問診
  • 理學檢查
  • 胸部X光檢查
  • 驗痰
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“典型”結核病的臨床表現

症狀不明顯且病程緩慢

胸部症狀

咳嗽 (常常帶有痰)

咳血

胸痛 (通常是肋膜性胸痛)

非特異性的全身症狀 (小孩和愛滋病毒感染者較常見)

65 - 80 %的患者有發燒的情形

畏寒/夜間盜汗

疲勞/倦怠

食慾不振/體重減輕

然而約有10-20%的結核病患者在診斷時並無任何症狀。

肺外症狀 (若為肺外結核的話)

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七分篩檢法-結核症狀篩檢
  • 咳嗽超過兩週。計2分,無則0分
  • 有痰。2分,無則0分
  • 過去三個月有體重減輕情況。1分,無則0分。
  • 最近食慾不振。若有此情況計1分,無則0分。
  • 胸痛或肋間痛。若有此症狀計1分,無則0分。
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理學檢查在輕中度的患者可以是完全正常的。

胸部檢查

囉音、鼾音;如果有肋膜積液的話,該部位的呼吸音可能消失,敲診可發現濁音。

肺外檢查 (某些特定部位)

淋巴腺腫、皮膚病灶、骨頭壓痛、頸部僵硬等等。

這一系列的理學檢查雖不具特異性,卻可以幫助

 我們找出結核病所侵犯的肺外部位。

臨床表現-理學檢查

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當臨床懷疑肺結核時, 所有能咳痰的病患 (不分年齡),均需收集至少兩套痰液進行鏡檢塗片耐酸性染色以及結核菌培養;其中最好有一套是清晨剛起床的痰液。

臺灣目前在痰檢驗規範上,需檢驗至少兩套痰,最佳為三套。

驗痰-塗片耐酸性染色

Taiwan Guidelines for TB Diagnosis & Treatment 4th Version

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驗痰-結核菌的培養

  • 培養較鏡檢敏感
    • 鏡檢需細菌數>104/cc才容易發現結核菌,培養只要>10隻細菌/cc ,即可能培養出來。
  • 可做分枝桿菌菌種鑑定
    • 可做藥物敏感性試驗
  • 瞭解是否有抗藥性?
  • 培養之結核菌可提供基因之分析,以作為流行病學及院內感染、實驗室交叉污染之比對。
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結核菌的培養(續)

  • 培養之敏感度為80%至85%,而特異度為98%。
  • 目前臺灣執行驗痰的規範
    • 痰陽性病人最好每月追蹤驗痰直至陰轉為止。
    • 病人於完治時,應再安排驗痰,至少應符合世界衛生組織滿2個月、第5個月及完治時各2套驗痰的標準。
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在印度進行的研究

使用胸部X光檢查/痰液結核菌培養來評估2,229 位門診病人。

在227位經由X光檢查診斷為結核病的病人當中

有36%病人的痰液結核菌培養為陰性。

在162位痰液培養陽性的病人當中

有20%的病人無法藉由X光檢查正確診斷結核病。

單靠胸部X光檢查來診斷結核病是不夠的。

評估異常的胸部X光片時

Nagpaul DR, Proceedings of the 9th Eastern Region Tuberculosis Conference

and 29th National Conference on Tuberculosis and Chest Diseases. 1974 Delhi,

as cited in Toman’s tuberculosis. Case detection, treatment and monitoring,

2nd Edition: World Health Organization, 2004

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結核病不只在肺部產生疾病

  • 八成以上的通報病人是肺結核病
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至少三套痰液培養與耐酸染色之鏡檢為陰性。

胸部X光之病灶符合活動性肺結核之變化。

病情在使用一週之廣效性抗生素治療無反應(不宜使用抗結核藥、 fluoroquinolones或

aminoglycosides)。

醫師決定施予一完整療程之抗結核治療。

肺結核之”臨床”確診

Taiwan Guidelines for TB Diagnosis & Treatment 4th Version

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 結核病的臨床表現千變萬化,初期發病時往往沒有明顯或特異性的症狀。然而,結核病不同於其他傳染病,正確的治療、迅速降低病人的傳染性並避免抗藥性菌株的發生,是結核病防治的重要基石。 結核病的臨床表現千變萬化,初期發病時往往沒有明顯或特異性的症狀。然而,結核病不同於其他傳染病,正確的治療、迅速降低病人的傳染性並避免抗藥性菌株的發生,是結核病防治的重要基石。

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得到肺結核,一生豈不就完了?

 肺結核不是不治之症,只要好好治療,現在的結核藥物很先進,可以治好95%以上的患者。

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結核病的治療原則

多種有效的抗結核藥物合併使用

藥物須按規服用

治療期間須夠長

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一線藥物介紹H-Isoniazid

結核病藥物介紹

  • 藥物劑量:
  • 一般劑量每天3顆,一次服用。
  • ◎ 特殊情況,請依醫師指示服用。
  • 注意事項:
  • 避免併服制酸劑(胃藥),若需併服請至少錯開2小時。
  • 請依照醫師指示,不可隨意停藥。
  • 藥物可能之副作用:
  • 肝炎、周圍神經炎、過敏。
  • 商品名:Duracrin tab
  • 簡 稱:INH
  • 藥品外觀:白色橢圓形錠劑
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一線藥物介紹R- Rifampicin

結核病藥物介紹

  • 藥物劑量:
  • 體重50公斤以上者:300mg 每天2顆,一次服用。
  • 體重50公斤以下者:150mg 每天3顆,一次服用。

◎ 特殊情況,請依醫師指示服用。

  • 注意事項:
  • 藥品可能使尿液呈橘紅色,請不要擔心。
  • 請依照醫師指示,不可隨意停藥。
  • 藥物可能之副作用:
  • 肝炎、腹部症候、過敏、血液學變化。

150mg

300mg

  • 商品名:Rifampicin
  • 簡 稱:RIF/RMP
  • 藥品外觀:

 暗紅色膠囊(300mg)/ 藍/暗紅色雙色膠囊(150mg)

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一線藥物介紹E-Ethambutol

結核病藥物介紹

  • 藥物劑量:
  • 一般劑量每天2顆,一次服用。
  • ◎ 特殊情況,請依醫師指示服用。
  • 注意事項:
  • 若有視力模糊情形請告訴醫師。
  • 請依照醫師指示,不可隨意停藥。
  • 藥物可能之副作用:
  • 視神經炎、過敏。
  • 商品名:Myambutol
  • 簡 稱:EMB
  • 藥品外觀:灰色圓形錠劑
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一線藥物介紹Z-Pyrazinamide

結核病藥物介紹

  • 藥物劑量:
  • 一般劑量每天2-3顆,一次服用。

◎ 特殊情況,請依醫師指示服用。

  • 注意事項:
  • 請依照醫師指示,不可隨意停藥。
  • 藥物可能之副作用:
  • 肝炎、高尿酸血症、過敏。
  • 商品名:Pyrazinamide
  • 簡 稱:PZA
  • 藥品外觀:白色圓形錠劑
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結核病初次治療

標準治療

2HRZE/4HRE

每日一次口服

前 2 個月 INH+RMP+PZA+EMB

後 4 個月 INH+RMP+EMB

若INH及RMP均為sensitive,則可停用EMB。

成人劑量

  • Isoniazid (INH) 5mg /kg/d
  • Rifampin (RMP) 10mg /kg/d
  • Pyrazinamide (PZA) 25mg /kg/d
  • Ethambutol (EMB) 15mg /kg/d

◎新案(new case):不曾接受過抗結核藥治療或曾接受少於四週抗結核藥治療之病人。

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結核病藥物介紹

一線藥物介紹 - Rifater(複合劑)

  • 藥物劑量:
  • 一般劑量(體重50公斤以上者),

  每天5顆,一次服用。

  • ◎ 特殊情況,請依醫師指示服用。
  • 注意事項:
  • 藥品可能使尿液呈橘紅色,請不要擔心。
  • 請依照醫師指示,不可隨意停藥。
  • 藥物可能之副作用:
  • 肝炎、腹部症候、過敏、血液學變化、周圍神經炎、高尿酸血症。
  • 商品名:Rifater
  • 簡 稱:RFT
  • 藥品外觀:橘紅色圓形錠
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一線藥物介紹- Rifinah (複合劑)

結核病藥物介紹

  • 藥物劑量:
  • 體重50公斤以上者:300mg 每天2顆,一次服用。
  • 體重50公斤以下者:150mg 每天3顆,一次服用。

◎ 特殊情況,請依醫師指示服用。

  • 注意事項:
  • 藥品可能使尿液呈橘紅色。
  • 避免將RFN300與RFN150併用,此用法INH劑量不足。
  • 請依照醫師指示,不可隨意停藥。
  • 藥物可能之副作用:
  • 肝炎、腹部症候、過敏、血液學變化、周圍神經炎。

300mg

150mg

  • 商品名:Rifinah
  • 簡 稱:RFN
  • 藥品外觀:
  • 橘紅色橢圓形錠劑(300mg)
  • 桃紅色圓形錠劑(150mg)
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肺外結核

  • 肺外結核較難診斷,一方面是較少見(在台灣,肺內與肺外的比例是9:1),另一方面是疾病部位較難評估,常須手術才能獲取病灶標本;另外,病變處的細菌較少,較難獲得細菌學證據。
  • 肺外結核的治療基本上與肺結核的治療相同,唯一的差別是治療期間是否延長。美國胸腔學會2003年的結核病治療指引也修改為結核性腦膜炎採用十二個月的治療,其餘的肺外結核可採用六到九個月的治療。
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肺外結核之治療

  • 治療的藥物採用INH,RMP,PZA和EMB用兩個月,然後改成INH、RMP 四到七個月。如果無法使用PZA,則整個療程須延長為九個月
  • 台灣的INH初發性抗藥性偏高(約為10%),因此台灣的學者會建議整個療程都使用EMB,治療期間必須特別注意視力之變化。
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治療中監測 (1)

痰塗片陽性病患應每月驗痰直到痰陰轉

初痰培養陽性病患應執行藥物敏感測試

按時回診(至少每月一次) ,確定服藥順從性及監測副作用。

定期追蹤CXR

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治療時應注意事項

第一線藥物治療時應一起服用,儘量避免將劑量分開服用。

固定成分的劑型(複方)服用上較個別單一劑型更容易,也可減少服藥錯誤及減少抗藥性。

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嚥下再走

送藥到手

服藥入口

TB

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療效評估

對於所有的病患在治療二個月後都必須再驗痰一次,大約有80%對藥物敏感的病患而言,在二個月內痰液會陰轉 。

當病患一開始胸部X光顯示有開洞及二個月時痰液培養仍為陽性時,此時復發率為 5-6 %,相對於兩危險因子都沒有時復發率只有 2 %。

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結核病人治療後的傳染情形

只要接受抗結核藥物治療,可以減少其傳染性。

一般而言,病人服藥治療2天後,傳染性就降為原來的1/10,7天後為1/100,二週以上即可視為無感染性。

大多數的傳染是在結核病診斷出來前就發生了。所以病人若痰液陰轉、情況穩定且已規則服用抗結核藥物,可回家繼續門診治療共6~9個月。

不要以為病患在整個療程期間都要隔離!

source case control