“ บทบาทพยาบาลเวชปฏิบัติในการจัดการเพื่อสนับสนุนการดูแลตนเอง ของประชาชนและผู้บาดเจ็บเรื้อรัง”

1. “ บทบาทพยาบาลเวชปฏิบัติในการจัดการเพื่อสนับสนุนการดูแลตนเองของประชาชนและผู้บาดเจ็บเรื้อรัง” อ.ดร.พิมพ์ใจอุ่นบ้าน MD.พยาบาลชุมชน เวชปฏิบัติ Ph.D. การวิจัยและพัฒนาการศึกษา

2. การเจ็บป่วยเรื้อรัง • เป็นภาวะที่ไม่สามารถกลับสู่ปกติ เกิดความเสื่อมของร่างกายและระบบที่เกี่ยวข้องจากโรคการดูแลต้องอาศัยสิ่งแวดล้อมและการดูแลตนเอง เพื่อธำรงไว้ซึ่งการทำหน้าที่และการป้องกันภาวะทุพพลภาพที่เพิ่มขึ้น (ประคอง อินทรสมบัติ, 2553; Curtin & Lubkin, 1995;WHO, 2002)

4. ปรับกรอบแนวคิดการดูแลปรับกรอบแนวคิดการดูแล

6. รูปแบบการจัดการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังChronic Care Model หรือ CCM

7. มีแนวทางเวชปฏิบัติเพื่อการจัดการโรคมีแนวทางเวชปฏิบัติเพื่อการจัดการโรค -กระตุ้นทีมงานปฏิบัติตาม -เห็นประสิทธิผลการดูแล - วางแผนการดูแล มีความพร้อมและศักยภาพในการร่วมมือ สนับสนุนการจัดการโรค ทำงานเชิงรุก ตื่นรู้ มีส่วนร่วม ดูแลตนเอง

9. กรอบแนวทางการจัดบริการรักษาโรคเรื้อรัง เป้าประสงค์การจัดบริการมิใช่เพื่อตรวจเลือด จ่ายยาเท่านั้น แต่เป็นการเสริมศักยภาพให้ผู้ป่วย และผู้ดูแลมีความสามารถในการจัดการปัญหาสุขภาพด้วยตนเองอย่างเหมาะสม ยั่งยืน (สุพัตรา ศรีวาณิชชากร, 2552)

10. คุณลักษณะบริการที่เหมาะสมคุณลักษณะบริการที่เหมาะสม ต่อเนื่อง องค์รวม ผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง ปรับพฤติกรรม การมีส่วนร่วมของครอบครัว การดูแลด้วยหัวใจความเป็นมนุษย์

11. กรอบแนวทางการจัดบริการดูแลรักษา DM HTใน รพ.สต. 1.การเตรียมความพร้อม 2.การประเมินสภาพและคัดกรองผู้ป่วย 3.การตรวจรักษาและดูแลผู้ป่วย 6.การให้บริการต่อเนื่อง 5.การจัดบริการด้านเภสัชกรรม 4.การให้คำปรึกษาและเสริมศักยภาพในการดูแลตนเอง 7.การเชื่อมต่อบริการระหว่าง รพ.สต. และ รพ.แม่ข่าย 8.การดำเนินการเชิงรุกร่วมกับชุมชนและองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น

12. การเตรียมความพร้อมเรื่องข้อมูลสถานการณ์เกี่ยวกับกลุ่มเป้าหมาย ระบบยา เวชภัณฑ์ รวมทั้งบุคลากร รพ.สต. 1.1 การเตรียมข้อมูลผู้ป่วยเบาหวาน 1.2 เตรียมความพร้อมของเวชภัณฑ์ ยา วัสดุอุปกรณ์ และเครื่องมือ 1.3 เตรียมความพร้อมของบุคลากรและทีมงาน

13. 2. การประเมินสภาพและคัดกรองผู้ป่วย 2.1 ประเมินศักยภาพผู้ป่วยแบบเป็นองค์รวม ผสมผสาน - สภาวะทางด้านคลินิก - สภาวะด้านอารมณ์ จิตใจ สังคม - พฤติกรรมสุขภาพ - ภาวะแทรกซ้อน - ความถูกต้อง สม่ำเสมอในการใช้ยา

14. 2.2 การจำแนกผู้ป่วยตามศักยภาพในการดูแลตนเอง • มีประโยชน์ในกรณีที่มีจำนวนผู้ป่วยในการดูแลมาก มีภาระงานอื่นมาก กำลังคนน้อย สามารถวางแผนดูแลมุ่งเน้นผู้ที่มีปัญหาก่อน ทำให้การดูแลมีประสิทธิภาพมากขึ้น

15. 3.การตรวจรักษาและดูแลผู้ป่วยเบาหวาน/ความดันโลหิตสูง3.การตรวจรักษาและดูแลผู้ป่วยเบาหวาน/ความดันโลหิตสูง 3.1 การจัดให้ผู้ป่วยได้รับการตรวจจากแพทย์อย่างเหมาะสม 3.2 การจัดทำแนวปฏิบัติการตรวจรักษาเบาหวาน/ความดันโลหิตสูง 3.3 การประเมินปัญหาและ ให้การดูแลแบบองค์รวม

16. 3.การตรวจรักษาและดูแลผู้ป่วยเบาหวาน/ความดันโลหิตสูง (ต่อ) 3.4 บทบาทของสหสาขาวิชาชีพ ในการดูแลผู้ป่วย 3.5 การจัดบริการตรวจภาวะแทรกซ้อนของ DM HT

18. 4.การให้คำปรึกษาและเสริมศักยภาพในการดูแลตนเองและการปรับพฤติกรรม4.การให้คำปรึกษาและเสริมศักยภาพในการดูแลตนเองและการปรับพฤติกรรม 4.1 การให้คำปรึกษารายบุคคล 4.2 การให้คำปรึกษารายกลุ่มเพื่อนช่วยเพื่อน (Self help group) 4.3 เทคนิคการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม

19. 5. การจัดบริการด้านเภสัชกรรม • การให้คำแนะนำปรึกษาการใช้ยา • การให้คำแนะนำเกี่ยวกับโรค • การให้คำแนะนำปรึกษา และติดตามการใช้ยาอย่างต่อเนื่อง • การให้คำปรึกษาแนะนำแก่ผู้ป่วยเบาหวานรายใหม่

20. 6. การให้บริการต่อเนื่องทั้งในหน่วยบริการ ระหว่างหน่วยบริการและติดตามต่อเนื่องที่บ้าน 6.1 การนัดผู้ป่วยรับยา 6.2 การติดตามผู้ป่วยขาดนัด 6.3 การเยี่ยมดูแลผู้ป่วยที่บ้าน

21. 7.การเชื่อมต่อบริการระหว่าง รพ. และ รพ.สต. 7.1 การเชื่อมต่อบริการ - ใช้แนวทางมาตรฐานการรักษาเดียวกัน - จัดระบบสนับสนุนอย่างต่อเนื่อง -ดำเนินกิจกรรมร่วมกัน 7.2 การเชื่อมต่อระบบข้อมูลเพื่อสนับสนุนให้เกิดการส่งต่อ-รับกลับที่มีประสิทธิภาพ

22. 8. การดำเนินการเชิงรุกกับชุมชน และองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น

23. บทบาทของพยาบาลในการดูแลผู้ป่วยเรื้อรังบทบาทของพยาบาลในการดูแลผู้ป่วยเรื้อรัง มิติที่ท้าทายทางการพยาบาลในศตวรรษที่ 21

25. บทบาทของพยาบาลในการดูแลผู้ป่วยเรื้อรังบทบาทของพยาบาลในการดูแลผู้ป่วยเรื้อรัง • การให้คำปรึกษา • การฝึกทักษะในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม • การบำบัดเพื่อเสริมสร้างแรงจูงใจ • การเยี่ยมบ้าน • การจัดการรายกรณี • การจัดการกลุ่มผู้ป่วย

26. 1.การให้คำปรึกษาและเสริมศักยภาพในการดูแลตนเองและการปรับพฤติกรรม1.การให้คำปรึกษาและเสริมศักยภาพในการดูแลตนเองและการปรับพฤติกรรม 1.1 การให้คำปรึกษารายบุคคล 1.2 การให้คำปรึกษารายกลุ่มเพื่อนช่วยเพื่อน (Self help group)

27. 1.1 การให้คำปรึกษารายบุคคล มีวัตถุประสงค์เพื่อ • ให้ผู้ป่วยมีโอกาสทำความเข้าใจในเชิงลึกเกี่ยวกับการดูแลตนเอง • พูดระบายความคับข้องใจ ลดความเครียด ความวิตกกังวล • เข้าใจปัญหาเกี่ยวกับตัวโรคอย่างถ่องแท้ สาเหตุของผลการรักษาที่ไม่เป็นไปตามเป้าหมาย • รู้วิธีการรักษา การแก้ไข หรือปรับเปลี่ยนพฤติกรรม

28. ขั้นตอนของการให้คำปรึกษาขั้นตอนของการให้คำปรึกษา • การสร้างสัมพันธภาพและตกลงบริการ • การสำรวจปัญหา • การเข้าใจปัญหา สาเหตุ และความต้องการในการแก้ปัญหา • การวางแผนแก้ปัญหา • การยุติการให้คำปรึกษา

29. 1.2 การให้คำปรึกษารายกลุ่มเพื่อนช่วยเพื่อน (Self help group) มีวัตถุประสงค์เพื่อ 1. ใช้การแลกเปลี่ยนเรียนรู้จากประสบการณ์ของผู้ป่วยด้วยกันเอง 2. เพื่อเสริมความรู้ความเข้าใจ 3. การสร้างแรงจูงใจ แรงกระตุ่นในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม การดูแลตนเอง 4. เพิ่มประสิทธิภาพการรักษา

30. ข้อพึงปฏิบัติ • พยายามส่งคำถามที่จะทำให้กลุ่มช่วยกันตอบ • ตั้งคำถามที่เกี่ยวข้องกับความรู้ทางคลินิก จิตใจ และพฤติกรรมที่ให้กลุ่มช่วยตอบ • พยายามถามคำถามที่มีการสนองตอบในทางบวก • การตอบคำถามพยายามให้มีคำพูดผู้ป่วยเองอยู่ในคำตอบ

31. ข้อควรหลีกเลี่ยง • ตอบคำถามด้วยการสอนอย่างยาวนาน • การตัดสินผู้ป่วย เช่น ดี ดีมาก แย่ ประสบความสำเร็จ ล้มเหลว • การถามนำเพื่อให้ได้คำตอบที่ต้องการ

32. บทบาทคนต้นแบบ • ยอมรับภาวการณ์เปลี่ยนแปลงของร่างกาย และพร้อมปรับปรุงตัวเอง • เข้าร่วมการรักษาต่อเนื่อง • ปรับพฤติกรรมการใช้ชีวิตประจำวัน • สามารถถ่ายทอดความรู้ ประสบการณ์ เครือข่ายแกนนำสุขภาพ

33. 2. เทคนิคการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม

34. 3. เทคนิคของการบำบัดเพื่อเสริมสร้างแรงจูงใจ (Motivation Enhancement Therapy-MET) FRAMES • F = Feed back ให้ข้อมูลสะท้อนกลับถึงความรุนแรงของโรค • R = Responsibility เน้นถึงความรับผิดชอบของผู้ป่วยเองในการดูแลรักษาตนเอง • A = Advice คำแนะนำที่เป็นประโยชน์และจำเป็นต่อการตัดสินใจ

35. เทคนิคของการบำบัดเพื่อเสริมสร้างแรงจูงใจ (ต่อ) • M = Menu ทางเลือกในปฏิบัติ • E = Empathy ความเห็นอกเห็นใจ เข้าใจในตัวผู้ป่วย • S = Self efficacy ส่งเสริมศักยภาพเดิมที่มีอยู่ในตัวผู้ป่วยและให้ผู้ป่วยมั่นใจว่า ตนเองมีศักยภาพที่จะเปลี่ยนแปลงได้ และมีความสามารถในการดูแลสุขภาพตนเองได้

36. 4. การเยี่ยมและดูแลผู้ป่วยที่บ้าน จุดประสงค์เพื่อ • ประเมินและให้การดูแลเป็นองค์รวม • ให้บริการทางการแพทย์ • ติดตามให้รับการรักษาต่อเนื่อง

37. แนวทางการประเมินผู้ป่วยขณะเยี่ยมบ้าน INHOMESSS • I = Immobility • N = Nutrition • H = Housing • O = Other people • M = Medication • E = Examination • S = Safety • S = Spiritual heath • S = Service

38. การสรุปผลและวางแผนดูแลหลังเยี่ยมบ้านการสรุปผลและวางแผนดูแลหลังเยี่ยมบ้าน • สรุปว่าควรเยี่ยมต่อหรือไม่ • แจ้งแผนการรักษาต่อเนื่อง • การนัดหมาย • การบันทึก

39. การจัดการกรณี (case management) หมายถึง ระบบการดูแลที่มีการทํางานร่วมกันของ ทีมสหสาขาวิชาชีพ ในการประเมินสุขภาพ การวางแผนและ แนวทางดูแล การดูแลตามแนวทางที่กําหนด และการติดตาม ผลลัพธ์อย่างต่อเนื่อง เพื่อตอบสนองความต้องการด้านสุขภาพ ของผู้ป่วยอย่างมีคุณภาพ และมีการใช้ทรัพยากรอย่างคุ้มค่า โดยมีผู้ทําหน้าทีจัดการกรณี (case manager) (The American Case Management Society, 2002)

40. เป้าหมายของการจัดการกรณีเป้าหมายของการจัดการกรณี • เพื่อความต่อเนื่องของการดูแล • เพื่อให้การรักษามีประสิทธิภาพสูงสุด • ลดการใช้บริการ (จํานวนวันนอนโรงพยาบาล และ • จํานวนครั้งของการเข้ารับบริการ) • ควบคุมค่าใช้จ่าย และการใช้ทรัพยากรอย่างคุ้มค่า

41. การจัดการกรณี ควรใช้กับผู้ป่วยลักษณะอย่างไร • ผู้ป่วยที่มีปัญหาซับซ้อน • มีปัญหาเจ็บป่วยหลายอย่าง/หลายระบบ • การแก้ไขมีความยุ่งยาก ซับซ้อน • การดูแลรักษาตามแผนหรือแนวปฏิบัติที่มี อยู่ใช้ไม่ได้ผล มีความแปรปรวน

42. ผู้จัดการกรณี (Case Manager) คือ บุคลากรด้านสุขภาพที่ทำหน้าที่จัดการ ดูแล และ ประสานให้มีการทำงานร่วมกันระหว่างสหสาขา วิชาชีพ เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับบริการต่าง ๆ ที่จำเป็น และลดบริการที่ไม่จำเป็น เพื่อให้เกิดประสิทธิภาพ สูงสุดด้านการรักษา และควบคุมค่าใช้จ่าย

43. บทบาทของผู้จัดการกรณี ในการจัดการกับโรคเรื้อรัง • เป็นผู้ให้การดูแลโดยตรง • เป็นผู้ประสานความร่วมมือระหว่างทีม • เป็นผู้จัดระบบการจัดการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังเพื่อให้เกิดผลลัพธ์ที่ดี • เป็นผู้พัฒนาศักยภาพของผู้ป่วยและทีมงาน

44. บทบาทของผู้จัดการกรณี ในการจัดการกับโรคเรื้อรัง (ต่อ) 5. เป็นผู้ให้คำปรึกษาเกี่ยวกับการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรัง 6. เป็นผู้นำการเปลี่ยนแปลงเพื่อการพัฒนาคุณภาพการดูแลผู้ป่วย 7. เป็นผู้จัดการผลลัพธ์

45. กระบวนการจัดการกรณี

46. ผลลัพธ์ของการจัดการกรณีผลลัพธ์ของการจัดการกรณี • เกิดการทำงานร่วมกันระหว่างสหสาขาวิชาชีพมากขึ้น • ผู้ป่วยได้รับบริการตามที่จําเป็นและต่อเนื่อง • ผู้ป่วยมีการจัดการตนเองที่ดี • ผู้ป่วยควบคุมโรคและอาการได้ดีขึ้น • ชะลอ/ป้องกันความเสียงจากความก้าวหน้าของโรค • ครอบครัวสามารถสนับสนุนการจัดการตนเองที่ดี • ลดการใช้บริการ • ลดค่าใช้จ่ายของโรคเรื้อรัง

47. สรุป • เป้าหมายการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังเพื่อให้ผู้ป่วยปรับตัวต่อการเปลี่ยนแปลง ป้องกันภาวะแทรกซ้อน • หลักการดูแลคือ ส่งเสริมการมีส่วนร่วมในการดูแลตนเองของผู้ป่วย ครอบครัว และชุมชน • เน้นการดูแลต่อเนื่อง ผสมผสาน เป็นองค์รวม ยึดผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง