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第六章肝脏病常用实验室检测

第六章肝脏病常用实验室检测. 第一节肝脏病常用的检验项目 第二节常见肝脏病检测指标的变化特点 第三节常见肝脏病检查项目的合理选择与应用. 一 蛋白质代谢功能检测. ( 一 ) 血清总蛋白、清蛋白、球蛋白及清蛋白 / 球蛋白比值测定

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第六章肝脏病常用实验室检测

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  1. 第六章肝脏病常用实验室检测 第一节肝脏病常用的检验项目 第二节常见肝脏病检测指标的变化特点 第三节常见肝脏病检查项目的合理选择与应用

  2. 一 蛋白质代谢功能检测 • (一)血清总蛋白、清蛋白、球蛋白及清蛋白/球蛋白比值测定 • 血清总蛋白(total protein，TP)包括清蛋白(Abl)与球蛋白(G)。血清蛋白主要由肝脏合成，血清蛋白水平受肝脏合成能力和肾脏的蛋白丢失情况的影响。属于非急性时相反映蛋白。肝实质性病变时，合成蛋白的能力下降，而单核-巨噬细胞系统的突否细胞受到刺激时，球蛋白产生增多，同时，血清总蛋白、清蛋白减少

  3. 【参考值】成人总蛋白：﹝双缩脲法﹞60~80g/L；血清清蛋白：40~55g/L；血清球蛋白20~30g/L，A/G 1.5~2.5:1。 • 【临床意义】 • 1血清总蛋白及清蛋白增高： • 见于各种原因导致的血液浓缩 ﹝严重脱水 休克 饮水量不足﹞ • 2血清总蛋白及清蛋白降低： • ﹝1﹞肝细胞损害影响总蛋白与清蛋白合成 • ﹝2﹞营养不良 • ﹝3﹞蛋白丢失过多 • ﹝4﹞消耗增加 • ﹝5﹞血清水分增加

  4. 3 血清总蛋白及球蛋白增高 • 当血清总蛋白＞80g/L或球胆白＞35g/L，分别 成为高蛋白血症和高球蛋白血症 • 总蛋白增高主要是因球蛋白增高所致 • 见于：﹝1﹞漫性肝脏疾病 • ﹝2﹞M巨球蛋白血症 • ﹝3﹞自身免疫性疾病 • ﹝4﹞慢性炎症与慢性感染 结核 疟疾

  5. 4 血清球蛋白浓度降低 • ﹝1﹞生理性减少 ： 小于3岁的婴幼儿 • ﹝2﹞免疫功能受抑制 长期应用肾上腺皮质激素或免疫抑制剂 • ﹝3﹞ 先天性低r球蛋白血症 • 5 A/G倒置： • 见于严重肝功能损伤及M蛋白血症， 持续性肝炎、肝硬化、原发性肝炎、多发性骨髓瘤

  6. ﹝二﹞血浆蛋白电泳 在碱性环境中﹙PH8.6﹚，血清中各种蛋白均带负电，在电场中向阳极泳动。因各蛋白质等电点和分子量及等电点存在差异，分子量小、带负电荷多者泳动最快；分子量大、带负电荷较少者泳动较慢。血清蛋白通过载体如醋酸纤维素薄膜和琼脂糖，通常可分为清蛋白(Alb)、α1 、α2 、β和γ球蛋白5个部分。

  7. 【参考值】醋酸纤维素薄膜法： • 清蛋白： 62%~71% • α球蛋白：3%~4% • α球蛋白： 6%~10% • β球蛋白： 7%~11% • γ球蛋白： 9%~18%

  8. 【临床意义】 • 1 肝脏疾病 急性及轻症肝炎电泳结果无显著变化，慢性肝炎、肝硬化、肝细胞肝癌时清蛋白减少 • 肝硬化时清蛋白中度或重度减少α、α和β球蛋白有降低倾向，γ球蛋白显著增加，常可见β-γ“桥联” • ，2 M蛋白血症 骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等，清蛋白浓度降低，单克隆γ球蛋白显著增加， • 降低

  9. 3 肾病综合症、糖尿病、 • 肾病由于血脂增高，可致α2 和β球蛋白增高、清蛋白及γ球蛋白降低 • 4 其他 • 结低组织病伴有多克隆γ球蛋白增高 ，先天性低丙种球蛋白血症γ球蛋白降低 ，蛋白丢失性肠炎表现清蛋白及γ球蛋白降低

  10. ﹙三 ﹚血清前白蛋白测定 • 前白蛋白﹙prealbumin PAB﹚ • 由肝细胞合成，分子量为62000，比清蛋白小，在电泳谱上位于清蛋白前方可以看到一条染色很浅的 区带。它是一种载体蛋白，能与甲状腺素结合，并能运送维生素A • 【参考值】成人： 280-360mg/L • 【临床意义】1 降低①营养不良、慢性感染、晚期恶性肿瘤②肝胆系统疾病 对早期肝炎、急性重症肝炎有特殊诊断价值

  11. ﹙五﹚血氨测定 • 肝脏是唯一解除氨毒性的器官大部分氨在 肝脏通过鸟氨酸循环生成尿素、经肾脏排出体外，肝脏利用氨合成尿素，是保证血氨正常的关键，在肝硬化及暴发性肝衰竭等严重疾病时，如果80％以上肝组织破坏，氨就不能解毒，氨在中枢神经系统积聚，引起肝性脑病

  12. 【参考值】18-72umol/L • 【临床意义】 • 1 升高 • ①生理性增高见于进食高蛋白饮食与或运动后 • ②病理性增高见于严重肝脏损害﹙肝硬化、肝癌、重症肝炎﹚、上消化道出血、尿毒症及肝外门脉系统分流形成 • 2 降低 低蛋白饮食、贫血。

  13. ﹙三﹚胆红素代谢检测 胆红素(bilinirubin，BIL)是由衰老的红细胞在肝、脾、及骨髓的单核-吞噬细胞系统中破坏的产物红细胞破坏释放出血红蛋白，血红素经微粒体血红素氧化镁的作用。生成胆绿素，进一步生成胆红素。，然后生成游离珠蛋白和血红素(conjugated bilirubin，CB)，前者不溶于水，不能被肾小球滤过，后者溶于水，能通过肾小球滤出随尿排出。正常结合胆红素在肝脏经胆道直接排入肠道，不反流入血，当肝细胞损伤、胆道阻塞或胆道破裂时结合胆红素可进入血液

  14. 当红细胞破坏过多﹙溶血性贫血﹚、肝细胞对胆红素转运缺陷、结合缺陷、当红细胞破坏过多﹙溶血性贫血﹚、肝细胞对胆红素转运缺陷、结合缺陷、 • 排泄障碍及胆道阻塞﹙各型肝炎、胆 • 管炎症等﹚均可引起胆红素代谢障碍。 • 临床上通过检测血清总胆红素、结合 • 胆红素、非结合胆红素、尿内胆红素 • 及尿胆原、借以诊断有无溶血及判断 • 肝、胆系统在胆色素代谢中的功能

  15. ﹙一﹚血清总胆红素测定 • 血清中胆红素与偶氮燃料发生 • 重氮化反应有块和慢相两期，前者 • 为可溶性结合胆红素，后者为不 • 溶性的非结合胆红素应用Jendrssik-Grof方法，使用茶碱和甲醇 • 作为溶剂，以保证血清中结合与 • 非结合胆红素完全溶解，并与重 • 氮试剂起快速反应，即为血清总 • 胆红素﹙serun total bilirubin,STB﹚

  16. 作为溶剂，以保证血清中结合与 • 非结合胆红素完全溶解，并与重 • 氮试剂起快速反应，即为血清总 • 胆红素﹙serun total bilirubin,STB﹚

  17. 【参考值】 • 新生儿 0 ～ 1天 34 ～ 103umol/L 1 ～ 2天 103umol/L 3 ～5天 68～137umol/L成 人 3.4～17.1umol/L

  18. 【临床意义】 • 1 判断有无黄疸、黄疸程度及演变 • 过程 当17.1umol/L ＞STB＜34.2umol/L 时为隐性黄疸或亚临 • 床黄疸; • 34.2～171umol/L为轻度黄疸171～342umol/L为中度黄疸 • ＞342umol/L为重度黄疸

  19. 根据黄疸程度推断黄疸病因 • 溶血性黄疸通常＜ 85.5umol/L • 肝细胞性黄疸为17.1～171umol/L • 不完全梗阻性黄疸为171～165umol/L • 完全梗阻性黄疸＞ 342umol/L

  20. 3根据总胆红素、结合和非结合胆 • 红素升高程度判断判断黄疸类型 • 溶血性黄疸 ; • STB 增高伴非结合胆红素增高 • 胆汁淤积性黄疸总胆红素伴结合 • 胆红素明显增高 • 三者均增高为肝细胞性黄疸

  21. （二）血清结合胆红素与非结合胆红素测定 • 【原理】血清中不加溶解剂,当血清与重氮盐试剂混合后快速发生颜色改变，在1分钟时测得的胆红素即为结合胆红素(CB)。总胆红素减去结合胆红素即为非结合胆红素(UCB)。 • 【参考值】结合胆红素0～6.8μmol/L; 非结合胆红素1.7～10.2μmol/L • 【临床意义】 • 根据结合胆红素与总胆红素比值，可协助鉴别黄疸类型，如CB/STB＜20%提示为溶血性黄疸，20%～50%之间常为肝细胞性黄疸，比值＞50%为胆汁淤积性黄疸。

  22. （三）尿内胆红素测定 非结合胆红素不能透过肾小球屏障,因此不能在尿中出现;而结合胆红素为水溶性,能够透过肾小球基底膜在尿中出现。正常成年人尿中含有微量胆红素,大约为3.4μmol/L,通常检查不能发现,当血中结合胆红素浓度超过肾阈(34μmol/L)时,结合胆红素可自尿中排出。 【参考值】正常人为阴性反应

  23. 【临床意义】尿胆红素试验阳性提示血中结合胆红素增加【临床意义】尿胆红素试验阳性提示血中结合胆红素增加 1.胆汁排泄受阻 2.肝细胞损害 3.黄疸鉴别诊断 4.碱中毒时胆红素分泌增加 (四)尿中尿胆原检查 【原理】在胆红素肠肝循环过程中，仅有极少量尿胆原逸入血循环，从肾脏排出。 【参考值】 定量:0.84～4.2μmol/24h 定性：阴性或弱阳性

  24. 【临床意义】 • 1.尿胆原增多:见于 ①肝细胞受损 ②循环中红细胞破坏增加及红细胞前体 细胞在骨髓内破坏增加,如溶血性贫血 ③内出血 ④肠梗阻 • 2.尿胆原减少或缺如:见于 ①胆管梗阻 ②新生儿及长期服用抗生素。

  25. 六 血清酶及同功酶检测 • (一)血清氨基转移酶及同功酶检测： • ⒈血清氨基转移酶﹙aminotransferases﹚简称转氨酶 • 是一组催化氨基酸与α-酮酸之间的氨基转移反应的酶类，用于肝功能检查主要是丙氨酸氨基转移酶(ALT)和天门冬氨酸氨基转移酶(AST)。 • ALT主要分布在肝脏，其次是骨骼肌、肾脏、心肌等组织中； • AST主要分布心肌、其次是肝脏、骨骼肌和肾脏组织中。 • 在肝细胞中，ALT主要存在于非线粒体中，而大约80%的AST存在于线粒体内

  26. 【参考值】 终点法(Karmen法) 速率法(37℃) ALT 5～25卡门单位 10～40U/L AST 8～28卡门单位 10～40U/L ALT/AST≤1

  27. [临床意义] (1)急性病毒性肝炎：ALT与AST均显著升高，可达正常上限的20～50倍，甚至100倍，但ALT升高更明显，ALT/AST＞1。在急性肝炎恢复期，如转氨酶活性不能降至正常或再上升，提示急性病毒性肝炎转为慢性。急性重症肝炎，病情初期以AST升高显著，如病情恶化时，黄疸进行性加重，酶活性反而降低，即出现“胆酶分离”现象。提示肝细胞严重坏死，预后不佳。

  28. (2)慢性病毒性肝炎：转氨酶轻度上升(100～200U)或正常，ALT/AST＞1，若AST升高较ALT显著，而ALT/AST＜1提示慢性肝炎进入活动期可能。 (3)酒精性肝炎、药物性肝炎、脂肪肝、肝癌等非病毒性肝炎,转氨酶轻度升高或正常,且ALT/AST＜1 (4)肝硬化：转氨酶活性取决于肝细胞进行性坏死程度，终末期肝硬化转氨酶活性正常或降低 (5)肝内、外胆汁淤积，转氨酶活性通常正常或轻度上升。 (6)急性心肌梗死后6-8小时，AST增高，18-24小时达高峰，4-5天恢复正常

  29. 2.AST同工酶(isoenzyme of AST) [原理]在肝细胞中有2种AST同工酶，存在脑浆组分者称为上清液AST(ASTs)；存在于线粒体中者称为线粒体AST(ASTm)。正常血清中大部分是ASTs，ASTm仅占10%以下；当肝细胞受到轻度损害。线粒体未遭到破坏，此时血清中ASTs漏出增加，而ASTm 正常。如肝细胞受到严重损害，线粒体遭到破坏，此时血清中ASTm 升高，依次ASTm 升高表明肝细胞坏死严重。 【临床意义】轻、中度急性肝炎，血清中AST轻度升高，其中以ASTs上升为主，ASTm正常；重症肝炎、暴发性肝炎、酒精性肝炎时血清中ASTm升高

  30. (二)碱性磷酸酶及其同工酶测定 1.碱性磷酸酶(alkaline phosphatase ALP) [原理] ALP在碱性环境中能水解磷酸酯产生磷酸。ALP主要分布在肝脏、骨骼、肾、小肠及胎盘中，血清中ALP以游离的形式存在，极少量与脂蛋白、免疫球胆白形成复合物，由于血清中大部分ALP来源于肝脏和骨骼，依次常作为肝脏疾病的检查指标之一，胆道疾病是由于ALP生成增加而排泄减少，引起血清中ALP升高。 【参考值】磷酸对硝基苯酚速率法(30℃) 女性：1～12岁＜500U/L 15岁以上 40～150U/L 男性 1～12岁＜500U/L 12 ～15岁＜700U/L • 25岁以上： 40～150U/L

  31. 【临床意义】 (1)肝脏系统疾病 (2)黄疸的鉴别诊断：ALP和血清胆红素、转氨酶同时测定有助于黄疸鉴别诊断 ①胆汁淤积性黄疸，ALP和血清胆红素明显升高，转氨酶仅轻度增多； ②肝细胞性黄疸，血清胆红素中度增加，转氨酶活性很高，ALP正常或稍高； ③肝内局限性胆道阻塞(如原发性肝癌、转移性肝癌、肝脓肿等)，ALP明显增高，ALT无明显增高，血清胆红素大多正常。 (3)骨骼疾病：如纤维性骨炎、佝偻病、骨软化病。不同疾患时ALP升高程度不同

  32. 2.碱性磷酸酶同工酶﹙alkaline phosphatase﹚ 六种同工酶根据来源不同，ALP2～ALP5分别称为肝型、骨型、胎盘型和小肠型，ALP1是细胞膜组分和ALP2的复合物，ALP6是IgG和ALP2复合物。 【 参考值】 ①正常人血清中以ALP2为主,占总ALP的90%,出现少量ALP3 ②发育中儿童ALP3增多,占总ALP的60%以上 ③妊娠晚期ALP4增多,占总ALP的40%至65% ④血型为B型和O型者可有微量ALP5

  33. 【临床意义】 (1)在胆汁淤积性黄疸，尤其是癌性梗阻时，100%出现ALP，即ALP1＞ALP2。 (2)急性肝炎时，ALP2明显增高，ALP1轻度增加，且ALP1＜ALP2。 (3)80%以上是肝硬化患者，ALP5明显增高，可达总ALP的40%以上。

  34. (三)γ-谷氨酸转移酶及同工酶测定主要存在于细胞膜与微粒体上，参与谷光甘肽的合成 血清中的GGT主要来自肝胆系统。当肝内合成亢进或胆汁排泄受阻时 血清中GGT增高 。 【 参考值】γ-谷氨酰-3-羧基-对硝基苯胺法(37℃)：男性：11～50U/L，女性：7 ～32U/L 【临床意义】 (1)肠道阻塞性疾病 (2)急、慢性病毒性肝炎、肝硬化 (3)急、慢性酒精性肝炎

  35. 第二节 常见肝脏病检测指标变化特点 • 一急性肝损伤：在短时间内迅速发生的赶细胞损伤称为急性肝损伤 • 实验室检测变化特征 • ⒈ 转氨酶显著增高AST＞200U/L ，ALT＞300U/L 常超过10以上　 • ⒉急性肝缺血性损伤时ALT或AST常超过参考上限100倍以上 • ⒊急性肝损伤时，血清胆红素以结合胆红素为主

  36. 二 慢性肝损伤 • 在较长时间内﹙＞6个月﹚肝细胞发生持续性损伤称为慢性肝损伤 • 实验室检测特点： • 1 转氨酶轻度升高，在参考值上限4倍以下 2 慢性酒精性肝炎血清AST大于ALT的升高 • 3 当慢性肝损伤发展为肝硬化时ALT正常，AST仍然很高 • 4 ALP正常，胆红素代谢基本正常

  37. 第三节 常见肝脏病检查项目的合理选择与应用 肝脏病检查项目选择原则如下： 1.健康体格检查时:可选择ALT、AST、GGT A/G比值及肝炎病毒标志物、必要时可增加血清蛋白电泳、ALP、STP。 2.怀疑为无黄疸性肝炎时:对急性患者可查ALT、前白蛋白、胆汁酸、尿内尿胆原及肝炎病毒标志物。

  38. 3.对黄疸患者的诊断与鉴别诊断时，应查STB、CB、尿内尿胆原及胆红素、ALP、GGT3.对黄疸患者的诊断与鉴别诊断时，应查STB、CB、尿内尿胆原及胆红素、ALP、GGT 4.怀疑为原发性肝癌时，除查一般肝功能(如ALT、AST、STB、CB)外，应加查AFP、GGT及其同工酶，ALP及其同工酶和LDH。 5.怀疑为肝脏纤维化或肝硬化时，ALT、AST、STB、A/G、蛋白电泳 6.疗效判断及病情随访

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