Complementary feeding and Natural Foods

1. Complementary feeding and Natural Foods กุสุมา ชูศิลป์ หน่วยโภชนาการเด็ก ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น

2. วัตถุประสงค์ • เสนอแนวปฏิบัติการให้อาหารทารกขององค์การอนามัยโลก • อธิบายเหตุผลการให้อาหารเสริมเมื่อ อายุ6เดือน • อธิบายวิธีกำหนดชนิดอาหารเสริมที่เหมาะสม • อธิบายความสำคัญสารอาหารในอาหารเสริม • อธิบายวิธีจัดอาหารเสริมให้เพียงพอกับความต้องการของทารกที่ไดรับนมแม่ • เลือกอาหารธรรมชาติในการเลี้ยงเด็กอายุ 6-24 เดือน

3. Normal growth Normal development Good eating habit Disease prevention Goals of infant feeding

4. Definition: Complementary foodsAny nutrient - containing foods or liquids other than breast milk given to young children during the period of complementaryfeeding Definition: Complementary feeding period The period during which other foods or liquids are provided along with breast milk

5. ESPGHAN Committee on Nutrition Medical Position Paper 2008 Complementary feeding: All solid andliquid foods other than breast milk or infant formula and follow-on formula J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008.

6. ควรให้อาหารเสริมแก่ทารกเมื่อใด?ควรให้อาหารเสริมแก่ทารกเมื่อใด? • เมื่อทารกมีความพร้อม - ด้านกล้ามเนื้อและระบบประสาท - ด้านการทำงานของทางเดินอาหาร - ด้านการทำงานของไต - ด้านพัฒนาการของสมองในการรับ อาหาร

7. พัฒนาการของกล้ามและระบบประสาทพัฒนาการของกล้ามและระบบประสาท • ตั้งแต่เกิดครบกำหนดทารกมีความสัมพันธ์ระหว่างการดูดและการกลืน • เมื่อเริ่มดูดนมทารกตอบสนองต่อการเขี่ยแก้มหรือริมฝีปาก(rooting reflex) • ทารกลดการใช้ลิ้นดุน (extrusion reflex) ขณะรับอาหารเมื่ออายุ4 เดือน • ทารกควบดุมการปิดปากขณะรับอาหารเมื่ออายุ4 เดือน • เมื่ออายุ5-7เดือนทารกเริ่มนั่งและเคี้ยวอาหาร • เมื่ออายุ 9-10 เดือนทารกเริ่มหยิบอาหารเข้าปาก • หลังอายุ12 เดือนเริ่มมีพฤติกรรมสำรวจและอยากรู้อยากเห็น

8. สรีรวิทยาของทางเดินอาหารสรีรวิทยาของทางเดินอาหาร • อาหารช่วยกระตุ้นการสร้างฮอร์โมนในทางเดินอาหาร • การเจริญเติบโตของเยื่อบุทางเดินอาหารช่วยสร้างน้ำย่อยที่ย่อยคาร์โบไฮเดรต • การเคลื่อนอาหารออกจากกระเพาะเข้าสู่ลำไส้ขึ้นกับอายุครรภ์ขณะเกิด • เกลือน้ำดีจากตับและน้ำย่อยจากตับอ่อนที่ช่วยย่อยโปรตีนและไขมัน • สารอาหารบางตัวถูกย่อยและดูดซึมในกระเพาะ • มีการควบคุมการดูดซึมวิตามินและเกลือแร่ในลำไส้ • มีการสร้างภูมิต้านในลำไส้และทั่วร่างกาย

9. การขับของเสียทางไตของทารกแรกเกิด การขับของเสียทางไตของทารกแรกเกิด • อัตราการกรองของเสียต่ำ • ขับกรดออกจากร่างกายได้น้อย • ทำงานหนักเมื่อมีสารยูเรียหรือสารเกลือแร่ มากเกินไป

10. การย่อยน้ำตาล • Oligosaccharides เกิดจากการย่อยแป้งหรือการสลาย glycogen และจะถูกย่อยต่อโดย alpha-glucosidase เช่น sucrase-isomaltase • Lactose ถูกย่อยโดย lactase ซึ่งเป็น beta-glucosidase ได้ monosaccharides glucose และ galactose

11. การย่อยน้ำตาล • Lactase จะทำงานด้วยอัตราจำกัดเพื่อให้เซลล์ลำไส้ดูดซึม glucose และ galactose อย่างช้าๆด้วยส่วนโปรตีน Na+ glucose cotransporter จนมีคามเข้มข้นสูงพอที่จะซึมผ่านผนังของเซลล์ลำไส้สู่กระแสเลือด • การดูดซึมคาร์โบไฮเดรตขึ้นกับฮอร์โมนในทางเดินอาหาร

12. การย่อยไขมัน • ไขมันหลักTriglycerides ประมาณ10-30% เริ่มถูกย่อยโดยGastric lipaseในกระเพาะที่มีความเป็นกรดที่พอเหมาะ • Monoglycerides และกรดไขมันถูกเคล้าด้วยน้ำดีในลำไส้ก่อนถูกย่อยโดย colipase dependent-lipaseจากตับอ่อน • Colipase dependent-lipase มีน้อยมากในทารกและหลั่งสร้างเป็น1000เท่าในผู้ใหญ่

13. การดูดซึมไขมัน • การดูดซึมกรดไขมันไม่อิ่มตัวดีกว่ากรดไขมันอิ่มตัว • กรดไขมันไม่อิ่มตัวถูกสลายดีในกระเพาะ ชอบละลายกับเกลือน้ำดี จับกับโปรตีน และ reesterifiedได้จึงไม่ค่อยเปลี่ยนสบู่ • การดูดซึมกรดไขมันอิ่มตัวขึ้นกับตำแหน่งของกรดไขมันในโมเลกุลtriglycerol

14. การดูดซึมไขมัน • กรดในนมแม่มี palmitic acidที่ตำแหน่ง sn-2 ของโมเลกุลtriglycerolจำนวนมาก แต่นมผสมมีน้อยมาก กรดไขมันอิ่มตัวในนมแม่จึงถูกดูดซึมดีกว่า • Medium chain triglyceridesมีกรดไขมันอิ่มตัว8-10 carbon atom ละลายดีในน้ำถูกย่อยดีในกระเพาะด้วยlipase แม้จะมี เกลือน้ำดี และน้ำย่อยจากตับอ่อนน้อย จึงถูกดูดซึมดีกว่าlong chaintriglycerides

15. พฤติกรรมการให้อาหารทารกหลังอายุ 6 เดือน • หัดให้กินอาหารจากช้อน • เริ่มควบคุมกล้ามเนื้อริมฝีปาก การเคลื่อนของลิ้น และกระดูกขากรรไกร • หันศีรษะไปมาขณะอ้าปากรับช้อนได้ • เริ่มตั้งใจดูดน้ำและอาหารด้วยตนเอง • นั่งกินอาหารได้ อายุ 8-10 เดือน • เริ่มใช้นิ้วชี้และหัวแม่มือจับชิ้นอาหารเข้าปาก เช่นผักชิ้นเล็กๆ ที่ทำให้สุกและอ่อนนิ่ม • หัดเคี้ยวเพื่อกระตุ้นการขึ้นของฟัน • ช่วยเหลือตนเองได้มากขึ้น • คุ้นเคยกับอาหารในครอบครัว

16. พัฒนาการและพฤติกรรมที่เกี่ยวข้องกับการกินพัฒนาการและพฤติกรรมที่เกี่ยวข้องกับการกิน

17. พัฒนาการและพฤติกรรมที่เกี่ยวข้องกับการกินพัฒนาการและพฤติกรรมที่เกี่ยวข้องกับการกิน

18. อายุที่เริ่มให้อาหารเสริมอายุที่เริ่มให้อาหารเสริม • ข้อกำหนดการให้อาหารเสริมขององค์การอนามัยโลก ค.ศ. 1979 ให้อาหารเสริมหลัง ได้นมแม่อย่างเดียว 4-6 เดือน ค.ศ. 2002 ให้เริ่มอาหารเสริมครั้งแรก เมื่ออายุ 6 เดือนขึ้นไป

19. อายุที่เริ่มให้อาหารเสริมที่กำหนดโดยองค์กรอื่นอายุที่เริ่มให้อาหารเสริมที่กำหนดโดยองค์กรอื่น • WHO 2001: 6 เดือน • กระทรวงสาธารณสุข ประเทศไทย: 6 เดือน • ชมรมโภชนาการเด็กแห่งประเทศไทย 2550:4-6 เดือน • AAP 2008: 4-6 เดือน • ESPGHAN 2008: 17 – 26 สัปดาห์

20. ข้อแนะนำการบริโภคอาหารเพื่อสุขภาพที่ดี (FBDG)ของทารก * ถ้ามีความจำเป็นที่ไม่สามารถให้นมแม่ได้ ให้ใช้นมผงดัดแปลงสำหรับทารก ** การเจริญเติบโตมีแนวโน้มลดลง (น้ำหนักเพิ่มน้อย หรือไม่เพิ่ม) หรือไม่สามารถให้นมแม่ได้อย่างเต็มที่ *** แนะนำให้ใช้อาหารที่เตรียมเอง **** อาจเลือกใช้นมสูตรต่อเนื่องหรือนมวัวรสจืดในเด็กอายุ 1-2 ปี

21. ข้อสรุปแนวทางการให้อาหารเสริมระดับโลกข้อสรุปแนวทางการให้อาหารเสริมระดับโลก • Daelmans B,Martines J, and Saadeh R. Food and Nutrition Bulletin, vol. 24,no.1:2003 ;126-129

22. หลักการปฏิบัติเกี่ยวกับการให้อาหารเสริมหลักการปฏิบัติเกี่ยวกับการให้อาหารเสริม • ควรเริ่ม น้ำ เครื่องดื่ม หรืออาหารอื่นๆนอกเหนือจากนมแม่เมื่อทารกอายุ6เดือนเต็ม • เพิ่มปริมาณอาหารตามอายุของเด็ก • ยังคงให้นมแม่บ่อยครั้งขณะให้อาหารเสริม • ความต้องการกำลังงานจากอาหารเสริมของทารกในประเทศที่กำลังพัฒนาสูงกว่าทารกในประเทศที่พัฒนาแล้วเพราะได้รับนมแม่แตกต่างกัน

23. กำลังงานสารอาหารที่ต้องการเพิ่มในอาหารเสริมกำลังงานสารอาหารที่ต้องการเพิ่มในอาหารเสริม • คำนวณส่วนต่างในแต่ละกลุ่มอายุระหว่างความต้องการกำลังงานสารอาหารที่ต้องการหรือควรได้รับทั้งหมดต่อวันกับปริมาณกำลังงานสารอาหารในนมแม่ • จัดแบ่งกลุ่มอายุเพื่อการคำนวณความต้องการสารอาหารเป็นช่วงอายุ 6 to 8 เดือน, 9 to 11 เดือน, และ 12 to 23 เดือน.

24. ปริมาณโปรตีน พลังงาน ที่ควรได้รับจากอาหารเสริมตามวัยสำหรับทารกตามกลุ่มอายุ

25. ส้ดส่วนกำลังงานที่ทารกได้รับจากนมแม่เทียบกับความต้องการกำลังงานทั้งหมดส้ดส่วนกำลังงานที่ทารกได้รับจากนมแม่เทียบกับความต้องการกำลังงานทั้งหมด

26. สัดส่วนของกำลังงานที่ได้จากนมแม่และอาหารเสริมที่อายุ 4 เดือน และ6 เดือน

27. ปริมาณกำลังงานสารอาหารที่ควรได้ในอาหารเสริมปริมาณกำลังงานสารอาหารที่ควรได้ในอาหารเสริม ปริมาณพลังงาน(กิโลแคลอรีต่อวัน) ช่วงอายุของทารก ควรได้รับ นมแม่ อาหารเสริม 6-8 เดือน 615 413 202 9-11 เดือน 686 379 307 12-23 เดือน 894 346 548

28. ความถี่ของมื้ออาหารเสริมและความหนาแน่นของกำลังงานสารอาหารอาหารความถี่ของมื้ออาหารเสริมและความหนาแน่นของกำลังงานสารอาหารอาหาร • จำนวนครั้งที่เหมาะสมในการให้อาหารเสริมขึ้นกับชนิดของอาหารเสริมที่มีความหนาแน่นของกำลังงานสารอาหารต่างกัน • ถ้าความหนาแน่นของกำลังงานสารอาหารน้อยหรือเด็กรับประทานอาหรต่อมื้อได้น้อย หรือ ได้รับนมแม่น้อย เด็กควรได้อาหารเสริมบ่อยครั้งขึ้น

29. จำนวนมื้ออาหารเสริมที่มีกำลังงานสารอาหารน้อยที่สุดในแต่ละกลุ่มอายุจำนวนมื้ออาหารเสริมที่มีกำลังงานสารอาหารน้อยที่สุดในแต่ละกลุ่มอายุ WHO/UNICEF 1998

30. ระดับสารอาหารน้ำนมแม่ระดับสารอาหารน้ำนมแม่ • น้ำนมแม่เป็นแหล่งสารอาหารระดับดีได้แก่ โปรตีน วิตามินเอ โฟเลต วิตามินบี12 วิตามินซี ไอโอดีน และทองแดง • น้ำนมแม่เป็นแหล่งสารอาหารระดับพอใช้ ได้แก่ วิตามินบี2 วิตามินบี1 แคลเซียม และสังกะสี • น้ำนมแม่เป็นแหล่งสารอาหารระดับต่ำได้แก่ ไนอะซิน วิตามินบี6 วิตามินดี วิตามินเค และเหล็ก

31. ส่วนประกอบสารอาหารที่ให้กำลังงานในอาหารเสริมส่วนประกอบสารอาหารที่ให้กำลังงานในอาหารเสริม • อาหารเสริมส่วนมากมีโปรตีนที่เพียงพอหรือเกินพอกับความต้องการของทารก • น้ำนมแม่มีไขมันมากกว่าในอาหารเสริม เฉลี่ย 38 กรัมต่อลิตร ในประเทศกำลังพัฒนา • สัดส่วนของกำลังงานจากไขมันในอาหารเสริมของทารกแต่ละช่วงอายุแตกต่างกัน อายุ 6-8 เดือน ต้องการ 0-34 %, อายุ 9-11 เดือน ต้องการ 5-38 % อายุ12-23 เดือนต้องการ 17- 42 %

32. Fatty acid Composition inBreast milk from4 Regions of Thailandกรดไขมันจากนมแม่จาก4ภูมิภาคของไทย Pipop Jirapinyo , et al. J Med Assoc Thai ,2008;91: 1833-38

33. LCPUFAs ในนมของแม่จาก4 จังหวัดในประเทศไทย

34. ลักษณะกรดไขมันสายโมเลกุลยาวในน้ำนมของแม่ไทยลักษณะกรดไขมันสายโมเลกุลยาวในน้ำนมของแม่ไทย • หญิงให้นมบุตรในจังหวัดสุรินทร์บริโภคDHAเฉลี่ย 10.44(0.82)มกต่อสัปดาห์ซึ่งสูงที่สุด รองลงมาเป็นหญิงให้นมบุตรในกรุงเทพ8.12(0.94) มกต่อสัปดาห์ • หญิงให้นมบุตรในจังหวัดจันทบุรีบริโภคDHA 5.97(0.62) มกต่อสัปดาห์และในจังหวัดตากบริโภคDHA 1.42(0.20)ซึ่งค่อนข้างต่ำมาก • แหล่งของกรดไขมันได้แก่น้ำมันพืชที่ใช้ทำอาหารเช่นน้ำมันถั่วเหลืองที่มีLAและALAสูงทำให้แม่ในกรุงเทพที่สามารถบริโภคน้ำมันถั่วเหลืองมี LAและALA ในนมแม่สูงที่สุด • หญิงให้นมบุตรในจังหวัดสุรินทร์ที่บริโภค DHAมากที่สุดได้ DHAจากปลาและทำให้นมแม่มี DHAมากที่สุด แต่หญิงให้นมบุตรในกรุงเทพมี DHAน้อยที่สุด

35. What are good complementary foods? • Rich in energy, protein & micronutrients • Clean and safe • Locally available and easy to prepare • Not too sweet, salty or peppery • Liked by the child

36. อัตราการสะสมแคลเซียมในร่างกายของเด็กอัตราการสะสมแคลเซียมในร่างกายของเด็ก Balance study Accretion Bone densitometry Calcium accretion (mg/d) Age group Abrams,1991&1994&1997.Begum,1969.Ellis,1997.Fomon,1993.Garn,1972.Koo,1997. Leitch,1959.Martin,1997.Matkovic,1991&1992.Weaver,1994.Widdowson,1951.

37. ชนิดของอาหารที่ควรให้ในอาหารเสริมชนิดของอาหารที่ควรให้ในอาหารเสริม • ควรให้อาหารเสริมที่หลากหลายชนิดเพื่อให้ได้สารอาหารครบถ้วนตามความต้องการ • อาหารที่ควรได้ทุกวันหรือบ่อยครั้งได้แก่ เนื้อสัตว์ สัตว์ปีก ปลา หรือไข่ • อาหารมังสวิรัติไม่สามารถครอบคลุมสารอาหารที่เด็กวัยนี้ต้องการ • ควรให้ผักและผลไม้ที่อุดมด้วยวิตามินเอทุกวัน • ควรหลีกเลี่ยงเครื่องดื่มที่มีสารอาหารน้อย เข่น น้ำหวาน.

38. ความหนาแน่นสารอาหาร(ต่อ100กิโลแคลอรี)ในอาหารของเด็กอายุ6-8เดือนความหนาแน่นสารอาหาร(ต่อ100กิโลแคลอรี)ในอาหารของเด็กอายุ6-8เดือน

39. ความหนาแน่นสารอาหาร(ต่อ100กิโลแคลอรี)ในอาหารเด็กอายุ 9-11 เดือน

40. ความหนาแน่นสารอาหาร(ต่อ100กิโลแคลอรี) ในอาหารเด็กอายุ 12-23 เดือน

41. การให้อาหารเสริมที่ต้องระวังการขาดสารอาหารการให้อาหารเสริมที่ต้องระวังการขาดสารอาหาร • ทารกและเด็กที่เข้าถึงอาหารเสริมบางชนิดในปริมาณมาก เช่น อาหารประเภทแป้งและน้ำตาล และได้รับอาหารประเภทเนื้อสัตว์หรือผลิตภัณฑ์เนื้อนมไข่ค่อนข้างน้อยมีความเสี่ยงต่อการขาดสารอาหารโดยเฉพาะเกลือแร่และวิตามิน • อาหารเสริมที่ไม่ใช่เนื้อสัตว์มีสารอาหารน้อยเช่นเหล็ก แคลเซียม สังกะสี ซีลีเนียม กลุ่มวิตามินบี หรือวิตามินเอในบางโอกาส • อาหารเสริมที่มีความหนาแน่นของสารอาหาร(ปริมาณสารอาหารต่อ100 กิโลแคลอรี)น้อยกว่าปริมาณสารอาหารที่เด็กต้องการจริงถือว่าเป็นอาหารเสริมที่มีสารอาหารที่เป็นปัญหา

42. สารอาหารที่เป็นปัญหา (Problem nutrients)ในอาหารเสริม • กลุ่มวิตามินที่ลดลงในน้ำนมแม่อย่างรวดเร็วถ้าแม่ได้รับไม่เพียงพอ เช่น วิตามินบี1 วิตามินบี2 วิตามินบี6 วิตามินบี 12 และวิตามินเอ • กลุ่มวิตามินที่มีน้อยในน้ำนมแม่ตามปริมาณที่สะสมไว้ในร่างกายของแม่ เช่น โฟเลท และวิตามินดี • แร่ธาตุที่อาจต้องเพิ่มในอาหารเสริมเช่น เหล็ก สังกะสี แคลเซียม ซีลีเนียม และไอโอดิน

43. ปริมาณ vitamin A (ไมโครกรัมต่อวัน)ที่ทารกและเด็กต้องการ

44. แหล่งอาหารที่สำคัญของวิตามินเอ Retinol และBeta-Carotene • นมแม่ช่วงหัวน้ำนมมี Retinol และBeta-Carotene อย่างละ 2000ไมโครกรัมต่อลิตร และลดลงช่วงน้ำนมแก่เต็มที่เหลืออย่างละ 300-600 ไมโครกรัมต่อลิตร • นมแม่เป็นแหล่งอาหารที่ดีที่สุดของวิตามินเอในช่วง 6เดือนแรกหลังเกิด แต่ปริมาณในนมแม่ขึ้นภาวะวิตามินเอในตัวของแม่ • สารที่ช่วยเพิ่ม bioavailability ของวิตามินเอได้แก่ ไขมัน โปรตีน วิตามินอี สังกะสี หรือเหล็ก

45. ปริมาณ Retinol (microgram RE 1=3.33IU)ในอาหารที่ได้จากสัตว์

46. ปริมาณ Retinol (microgram RE 1=3.33IU)ในอาหารที่ได้จากพืช

47. ปริมาณ Vitamin K (ไมโครกรัมต่อวัน)ที่ทารกและเด็กต้องการ

48. แหล่งอาหารของวิตามินเคแหล่งอาหารของวิตามินเค • นมแม่มีวิตามินเคประมาณ 23 ไมโครกรัมต่อลิตร • ทารกที่ได้รับนมแม่อย่างเดียวร้อยละ55มีความเสี่ยงต่อการขาดวิตามินเค • ทารกแรกเกิดทุกคนควรได้รับการฉีดหรือรับประทานวิตามินเค0.5-1 มิลลิกรัม • ผักสีเขียวและอาหารประเภทถั่วเป็นแหล่งตั้งต้นให้แบคทีเรียสังเคราะห์วิตามินเคในลำไส้

49. ปริมาณ Folate (ไมโครกรัมต่อวัน)ที่ทารกและเด็กต้องการ

50. แหล่งอาหาร Folate(microgram)ในนมแม่ 80-140 ไมโครกรัมต่อลิตร