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第二节 急性肾小球肾炎

第二节 急性肾小球肾炎. 概述. 定义 ：（ AGN ）简称急性肾炎，是一组不同病因所致的感染后免疫反应性肾小球疾病。临床表现为急性起病，以浮肿、少尿、血尿伴不同程度蛋白尿、高血压或肾功能不全。绝大多数为链球菌感染后所致，是儿科的一种常见病。 占同期小儿泌尿系统疾病 53.7% ，以 5-14 岁多见， 2 岁以下少见。男女之比为 2 ： 1 。. 分类. 链球菌感染后（ APSGN ） 感染性 除链球菌以外的细菌 非链球菌感染后 病毒

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第二节 急性肾小球肾炎

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Presentation Transcript

  1. 第二节急性肾小球肾炎

  2. 概述 定义：（AGN）简称急性肾炎，是一组不同病因所致的感染后免疫反应性肾小球疾病。临床表现为急性起病，以浮肿、少尿、血尿伴不同程度蛋白尿、高血压或肾功能不全。绝大多数为链球菌感染后所致，是儿科的一种常见病。 占同期小儿泌尿系统疾病53.7%，以5-14岁多见，2岁以下少见。男女之比为2：1。

  3. 分类 • 链球菌感染后（APSGN） • 感染性 • 除链球菌以外的细菌 • 非链球菌感染后 病毒 • 支原体、弓形虫 • 疟原虫 • 梅毒螺旋体 • 钩端螺旋体

  4. 病因 • 由A组β溶血性链球菌感染后引起的免疫反应性疾病。

  5. 发病机制 • 主要发病机制为抗原抗体免疫复合物引起肾小球毛细血管炎症病变。 • 循环免疫复合物学说 • 原位免疫复合物形成学说 • 链球菌神经氨酸酶的依赖性自身免疫复合物致病学说（国外） • 链球菌哪个部位作为抗原？ • （细胞壁上的M蛋白；内链球菌素；肾炎 • 菌株协同蛋白）

  6. 形成循环免疫复合物 诱发自身免疫 原位免疫复合物 • 链球菌致肾炎菌株 • 抗原成分 激活补体 肾小球炎症病变 内皮细胞、系膜细胞增生 肾小球基底膜破坏 毛细血管腔闭塞 肾小球滤过率↓ 蛋白尿 血尿 管型尿 少尿，无尿 球管失衡 水肿 高血压、急 性循环充血 钠/水潴留 血容量增加 急性链球菌感染后肾炎发病机制示意图

  7. 临床表现 • （一）前驱感染90％病例有链球菌的前驱感染，以呼吸道及皮肤感染为主。 • 呼吸道 6-12天（平均10天），发热、颈 • 淋巴结大、咽部渗出。 • 皮肤感染 14-28天（平均20天）。 • （二）典型表现 • 全身不适、乏力、食欲不振、发热、头痛、 • 头晕、咳嗽、气急、恶心、呕吐。

  8. （二）典型表现 • 1、浮肿、尿少（70%） • （1）始于眼睑，晨起明显，2～3天，波及全身； • （2）为轻～中度非凹陷性水肿； • （3）水肿明显时尿明显减少甚至尿闭； • （4）1～2周尿量增多浮肿消退； • （5）尿量多少是观察肾功能的主要指征之一，与病情及预后密切相关。

  9. 2、血尿 • （1）起病时几乎都有血尿，50%-70%肉眼血尿。 • （2）血尿的颜色与尿的酸碱度有关： • 中性和碱性——呈鲜红色或洗肉水样 • 酸 性——呈浓茶样和烟灰水样。 • （3）肉眼血尿1～2周消失转为镜下血尿，镜下血尿一般持续1-3个月。 • （4）血尿明显并不影响预后。 • （5）与感染、活动有关。 • 可伴不同程度的蛋白尿：＜3g/d，有20%可达肾病水平。

  10. 3、高血压 • （1）30%-80%病例有血压增高。 • 小儿高血压标准： • 学龄儿童≥130/90 mmHg • 学龄前儿童≥120/80 mmHg • （2）一般在1～2周内随着尿量增多血压恢复正常。 • （3）血压过高或上升过快，要警惕高血压脑病。 • （4）血压升高程度与肾实质损害轻重呈正比。

  11. （三）严重表现 • 严重循环充血 • 高血压脑病 • 急性肾功能衰竭 • 见于疾病早期（2周内） • 病情危重，需及时抢救。

  12. 严重循环充血 机理 • A.水钠潴留，血浆容量增加； • B.毒素损害心肌，心肌间质水肿； • C.高血压加重心脏负担。 • 不是心肌泵功能衰竭，而是水钠潴留使血容量增多引起。

  13. 严重循环充血临床表现 • a.心脏扩大、心率增快、奔马律； • b.呼吸增快、咳嗽、吐出粉红泡沫痰、端坐呼吸、颈静脉怒张、肺底可闻细小湿罗音，严重者吐出粉红泡沫痰； • c.肝短时间内增大、硬； • d.烦躁不安、胸闷； • e.水肿加重、尿少； • f.常发生在起病一周内，少数突然发生。

  14. 高血压脑病 • （1）机理：由于脑血管痉挛，导致缺血、缺氧、血管渗透性增高而发生脑水肿。 • （2）表现： • 血压升高，BP ≥140/90 mmHg，伴视力障碍（复视或一过性失明）、惊厥、昏迷三项之一即可诊断。

  15. 急性肾功能衰竭 • 1、机理：肾实质严重损害 • 2、表现 • A.少尿：尿量<250ml/m2/d • 无尿（尿闭）：尿量<50ml/日 • B.氮质血症 • C.代谢性酸中毒 • D.电解质紊乱（高钾、低钠） • E.持续时间：3-5天（＜10天）

  16. （四）非典型表现 • 无症状性急性肾炎 • 肾外症状性急性肾炎 • 具有肾病表现急性肾炎

  17. 实验室检查 • 尿常规 • 尿蛋白+～+++，镜下见大量红细胞++～ • ++++、颗粒、透明和红细胞管型。 • 早期白细胞升高并非感染。 • 尿常规4-8周恢复正常。

  18. 血常规 • 多数病例早期红细胞和血红蛋白下 • 降（血容量增多、血液稀释所致）， • 尿量增多后恢复正常，若血红蛋白持 • 续下降应考虑慢性肾炎可能。 • 白细胞一般轻度升高或正常。

  19. Addis计数（12小时尿） • 4～8月恢复正常 • 血沉 • 增快仅表示疾病活动，增高程度与疾病严重程度无关。多在2～3月恢复正常。

  20. ASO • 阳性率50%～80%（表示近期有过链球菌感染）。 • 链球菌感染后 • 2～3周ASO开始升高 • 3～5周达高峰，以后逐渐下降 • 50%3～6个月恢复 • 75%于一年内恢复 • ASO不高可能有两个原因： • a.早期使用青霉素 • b.皮肤感染引起者阳性率低

  21. 血补体Cз测定 • 80～90%，于起病2周内Cз下降 • 6-8周恢复正常，如>8周Cз仍低，应考虑为其它类型肾炎。 • Cз测定对急性肾炎鉴别诊断和非典型病例的诊断有重要意义。 • 肾功能检查 • 明显少尿时BUN↑、Cr↑

  22. 诊断要点（典型病例） • 起病前 1～3周有前期链球菌感染史。 • 临床出现水肿、少尿、血尿、高血压。 • 尿常规检查有红细胞、蛋白和管型。 • 血清Cз降低，伴或不伴ASO升高。

  23. 鉴别诊断 • IgA肾病 • 慢性肾炎急性发作 • 特发性肾病综合征 • 其他病原体感染的肾小球肾炎 • 急进性肾炎 • 继发性肾炎

  24. 治疗 • 自限性疾病，无特异治疗。

  25. 休息 • 起病2周内应卧床休息。 • 水肿消退，尿量增加，肉眼血尿消失，血压 • 降至正常可下床室内活动或户外散步。 • 血沉正常可恢复上学，但应避免剧烈活动。 • 尿沉渣红细胞绝对计数正常后方可恢复体力 • 活动。

  26. 饮食 • 水肿、高血压者：限盐、限水。 • 食盐：6g/d • 水分：不显性失水+尿量 • 氮质血症者： 限蛋白 优质动物蛋白0.5g/（kg.d）

  27. 抗生素 • 用青霉素5万μ/(Kg.d),10～14天， • 目的: 消除病灶内残存的链球菌， • 阻断抗原抗体反应。 • 如青霉素过敏改用红霉素， • 禁用肾毒性药物。

  28. 对症治疗 • 利尿 • 1）氢氯噻嗪 1～2mg/（Kg.d） • 分2～3次口服 • 2）严重者：呋塞米1～2mg/（Kg.次） • im 或iv 。 • 剂量过大量时可导致一过性耳聋

  29. 对症治疗 降压： ①硝苯地平（首选）：系钙通道阻滞剂 剂量：0.25mg/（kg·d） 最大剂量：1mg/（kg·d） 口服或舌下含服，3次/d ②卡托普利：系血管紧张素转换酶抑制剂 初始剂量：0.3～0.5mg/(kg·d) 最大剂量：5～6 mg/(kg·d) 与硝苯地平交替用效果更佳

  30. 严重表现的治疗 • 高血压脑病的治疗：降压、止痉、脱水、利尿。 • （1）降压 • 硝普钠（首选）：有降压、利尿双重作用 • 注意事项： • A、浓度由小到大 • 5%葡萄糖100ml 速度1μg /（kg · min） • 硝普钠5～20mg<8μg /（kg · min） • B、停药防反跳 • C、用黑纸和黑布覆盖滴注瓶以防遇光分解

  31. 副作用： • 恶心、呕吐、情绪不安定、头痛和肌痉挛。 • （2）止痉：安定、１０％水合氯醛、鲁米那 • （3）脱水：２0％甘露醇（肾衰时禁用）、 • ５0％GS • （4）利尿：呋塞米 • （5）给氧： • （6）难治病例：腹透或血透。

  32. 严重循环充血的治疗 • （１）限水、限盐 • （２）利尿：速尿 • （３）血管扩张剂： • 酚妥拉明、硝普钠 • （４）透析（血透、腹透）

  33. 急性肾衰的处理 (1）治疗原则 保持水、电解质及酸碱平衡，供给足够热量，防止并发症，争取时间等待肾功能恢复。 (2）具体措施 • 严格控制液体入量 • 每日液体入量＝前一日尿量＋吐泻丢失量 • ＋ 每日不显性失水（400ml/m2.d） • － 内生水量（100ml/m2.d） • 测体重：每日下降0.5～1%,表示输液适当。

  34. 预后 ：95%完全恢复 • <5%持续尿异常 • 死亡病例<1% • 预防： 防治感染

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