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Processus complexe échelle cellulaire +++ (test en phase liquide) Maintenir le sang liquide et à l’interieur des va

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Processus complexe échelle cellulaire +++ (test en phase liquide) Maintenir le sang liquide et à l’interieur des vaisseaux. Facteurs de Coagulation. Inhibiteurs de la Coagulation. Inhibiteurs de la Fibrinolyse. Activateurs de la fibrinolyse. Tranexanic acid. Wheeler AP, Chest 2010.

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Presentation Transcript
slide2

Processus complexe

    • échelle cellulaire +++ (test en phase liquide)
    • Maintenir le sang liquide et à l’interieur des vaisseaux
slide3

Facteurs de Coagulation

Inhibiteurs de la Coagulation

Inhibiteurs de la Fibrinolyse

Activateurs de la fibrinolyse

slide13

CONDITIONS PREANALYTIQUES TRES IMPORTANTES

  • prélèvement sur tube citraté (chélateur du calcium)
  • ponction veineuse franche, garrot < 1 min
  • si possible prélever un tube sec avant
  • ne pas prélever le tube citrate après un tube contenant un autre anticoagulant (EDTA, héparine… )
  • remplir le tube correctement (Rapport 1:9)
  • agitation douce
  • délai d’acheminement + réalisation < 4H
slide14

H 76 ans

    • Ecchymoses + hématomes diffus
    • Hémarthrose du genou droit
    • Absence de défaillance viscérale

Que faites vous en première intention ?

slide15

H 76 ans

    • Traitement : HTA sous ARA-II
    • ATCD
        • Appendicectomie enfance
        • Cholecystectomie il y a 10 ans
        • Chirurgie sans complication ni particularité
slide16
Résultats des tests d’hémostase :

NP 264 x 109/L

TCA 112 s (T= 38 s)

TP 11 sec (> 80%)

Fibrinogène 2,4 g/L

  • Quel(s) test(s) d’hémostase complémentaire proposez vous ?
  • TCA M+T / dosage des cofacteurs
slide17

NP 264 x 109/L

TCA 112 s (T= 38 s)

TP 11 sec (> 80%)

Fibrinogène 2,4 g/L

  • TCA M+T = 100 sec
  • FVIII = 5%

Le diagnostic le plus probable :

(A) CIVD

(B) Anticoagulant lupique

(C) Déficit en Factor XII

(D) Inhibiteur du complexe prothrombinique

(E) Anti-VIII acquis

Traitement spécifique en cas d’hémorragie ?

slide19

Test d’hémostase

Production

Mécanismes

destruction

consommation

distribution

inhibition

slide20

Test d’hémostase

Hypovitaminose K

Etiologies

LA / SCAP

Fibrinolyse

CIVD

Insuffisance hépatique

slide21

Test d’hémostase

Tests chronométriques

Tests amidolytiques

Tests immunologiques

Tests moléculaires

  • Tests globaux
  • Test spécifiques
    • (cofacteur)
slide22

Tests d’hémostase

  • Tests chronométriques
  • Temps de coagulation après addition d’inducteurs
  • Vitesse de formation du caillot = automatique
  • Tests globaux ou mesure d’un Facteur de Coag
  • Tests fonctionnels
slide23

Test chromogénique (amidolytique)

  • Chromophore : para-nitroaniline (pNA),
  • spectrophotomètrie (405 nm
  • fixé à oligopeptide structure spécifique / enzyme
  • Activité de l’enzyme scinde le peptide et libère PNa
  • Coloration // activit enzyme
  • Test fonctionnel +++
slide24

Tests immunologiques

  • ELISA
  • Latex ….
  • Facteurs de coagulation
  • Dosage quantitatif +++
slide25

Tests globaux

Temps de céphaline Activé

Temps de Quick (exprimé en TP)

Temps de thrombine

ACT

slide26

Tests spécifiques

  • Facteurs de coagulation
    • dosage fonctionnel
    • dosage immunologique
    • tests moléculaires

Dans cet atelier : hors thrombophilie constitutionnelle

slide27

Temps de coagulation sur sang total

  • Reflète le temps requis pour générer IIa Ia
  • Le verre active la phase contact : « voie intrinsèque »
  • Interaction cellules / plasma
  • 4-10 mins.
slide28

Temps de coagulation d’un PRP

  • Citrate / PRP (Howell)
  • Ca2+
  • Reflète le temps requis pour générer IIa Ia / « voie intrinsèque »
  • Interactions Plts / plasma
  • 2 mins.
slide29

Temps de coagulation d’un PPP citraté

Phase liquide et non cellulaire

Phase « déplaquettée » 

En excès de l’agoniste

Système fermé

slide30

Temps de coagulation d’un PPP

  • Citrate / PPP
  • Activateur + analogue phospholipide
  • Ca2+
  • Reflète le temps requis pour générer IIa Ia / « voie intrinsèque »
  • 32-35 sec
slide32

Temps de coagulation d’un PPP

  • Citrate / PPP
  • FT (thromboplastine… )
  • Ca2+
  • Reflète le temps requis pour générer IIa Ia / « voie extrinsèque »
  • 10-15 sec
international normalised ratio inr
Le TQ exprimé en % du rapport M/T (TP)

Echelle de temps / « indexe TRT étroit » / hétérogénéité des thrombolastines limite dans l’interprétation

Standardisation (ISI) INR.

International Normalised Ratio (INR)

 Traitement AVK +++

slide35

Facteurs

  • VII
  • IX
  • X
  • II
  • ½ vie (h)
  • 7
  • 24
  • 48
  • 60

Traitement par AVK

 précoce de PC / PS

Wheeler AP, Chest 2010

slide36

Temps de coagulation d’un PPP

  • Citrate / PPP
  • Thrombine
  • Ca2+
  • Reflète le temps requis pour I Ia
  • 15 -20 sec
slide40

Fibrinolysis

  • Enzymatic degradation of fibrin
    • Begins within a few hours of fibrin polymerization and stabilization
    • Tracks at pace of wound healing
  • Primary protease = plasmin
    • Catalytic product of plasminogen activation
  • Fibrin degradation products (FDPs)
    • X
    • Y
    • D
    • E
    • D-D = D-dimer
slide44

PDF / D-Dimères ….

  • Facteurs de coagulation
        • I
        • II / V / VII / X
        • PC / AT
  • TCA M+T  (>15%)
  • Facteurs de coagulation
        • VIII / IX / XI
        • XII /

Dosage spécifique (test fonctionnel ou Ig)

slide45

Test de coagulation

activation / phase contact

thromboplastine tissulaire (FT)

INTRINSEQUE

EXTRINSEQUE

XII

XI

IX

VIII

VII

TCA

10-15 sec

TP

25-35 sec

X

V

II

I

TRONC

COMMUN

TRONC

COMMUN

Fibrine

slide46

Test de coagulation

Levi M Crit Care 2006

M/T > 1,35

TP < 70%

TCA 

TP

X

V

II

I

tronc

commun

Fibrine

slide47

Test de coagulation

Levi M Crit Care 2006

activation / phase contact

INTRINSEQUE

XII

XI

IX

VIII

TP

M/T > 1,35

TCA 

> 70%

slide48

Test de coagulation

Levi M Crit Care 2006

thromboplastine tissulaire (FT)

EXTRINSEQUE

VII

TCA

< 70%

TP

25-35 sec

slide50

Homme de 77 ans traité au long cours par IEC pour une HTA

Admis le 4 déc pour nécrose antérieure étendue,

angioplastie et anticoagulants + antiagrégants

slide51

Thrombopénie

    •  NP > 50 % ou NP entre 20 et 100 gigas /L
    •  NP entre 30 et 50 % ou NP entre 10 et 20 gigas /L
    • Absence de  NP ou NP < 10 gigas /L
  • Délai de survenue
    • 5-10 j après introduction d’une héparine
      • ou dans les 24 h si héparinothérapie < 30 j
    • >10 j après introduction d’une héparine
      • ou dans les 24 h si héparinothérapie entre 30-100 j
    • Autre condition
  • Thrombose
    • Nouvelle thrombose, réaction systémique, nécrose cutanée
    • Extension ou rechute d’une thrombose
    • Aucun signe
  • Diagnostic alterne
    • Aucun
    • Possible
    • certain

2

1

0

2

1

0

2

1

0

2

1

0

slide52

X

5 x 109 /L

X

J 3

X

hémorragie

1

4Ts = 1

slide53

PLts x109/L

Homme de 77 ans traité au long cours par IEC pour une HTA

Admis le 4 déc pour nécrose antérieure étendue,

angioplastie et anticoagulants + antiagrégants

slide54

Homme de 77 ans traité au long cours par IEC pour une HTA

Admis le 4 décembre pour nécrose antérieure étendue,

angioplastie et anticoagulants + antiagrégants

PLts x109/L

Reopro

slide55

Réaction Immunologique

  • HNF > HBPM (?)
  • chir > médecine (PF4)
  •  NP (HIT) +/- thromboses (HITT)
  • Thromboses artère / veine
  • Territoire
  • Facteur déclenchant
  • Incidence
      • 1-5% CCV
      • M/S ICU (O,2-0,4%)
  • J5-J10 dès J1 si expo préalable
  • HIT risque de thromboses sans TRT = 20%
  • DC si HITT  20%

*:Kelleng S, Semininars in Thrombosis and Hemostais 2008

slide56

HIT

1-2%

>30%

HITT

slide57

TIH

Accord fort

Il faut / il est recommandé

Accord faible

Il faut probablement

  • Si HNF ou HBPM :
    • NP à l’initiation ou à H24
    • Et NP bihebdomadaire les 3ères semaines
  • Utiliser le score 4T pour évaluer le degré de susispicion de TIH

Si exposition à une héparine  3 mois, NP à l’initiation de l’héparinothérapie et à H24

RFE Thrombopénie, SRLF Janvier 2011

slide58

Pre-test probality of HIT, 4T score

Lo GK, J Thromb Haemost 2006

slide60

 Plts >50%

    • et > 20x109/L
  • J5-J10
  • Thrombose
  • Autre diagnostic
  • 2
  • 2
  • 2
  • 1

4Ts > 5

slide62

Salicylate

IPP

Tests fonctionnels et ELISA

tests biologiques diagnostiques
Tests biologiques diagnostiques
  • ELISA anti F4P (Se >97%, Sp =74-86%)
    • FP >50% post CCV
    • FP : 10% patients médicaux
  • Tests fonctionnels (Se = SP > 95%)
slide66

TIH

Accord fort

Il faut / il est recommandé

Accord faible

Il faut probablement

  • Si HNF ou HBPM :
    • NP à l’initiation ou à H24
    • Et NP bihebdomadaire les 3ères semaines
  • Utiliser le score 4T pour évaluer le degré de susispicion de TIH

Si exposition à une héparine  3 mois, NP à l’initiation de l’héparinothérapie et à H24

Si score 4T<2 : pas de test de TIH

Si test bio pour suspicion de TIH

combiner test fonctionnel + ELISA

RFE Thrombopénie, SRLF Janvier 2011

slide68

combiner les deux tests

4T <2

4T 4

Stop héparines

 danaparoïde

RFE Thrombopénie, SRLF Janvier 2011

slide69

Attitude diagnostique

Attitude thérapeutique

Créatininémie

Fonction hépatique

slide70

TIH

Accord fort

Il faut / il est recommandé

Accord faible

Il faut probablement

Utiliser le score 4T pour évaluer le degré de susispicion de TIH

Si score 4T  4, substituer immédiatement l’héparine par Orgaran®, Refludan®, voire Angiox® à posologie curative

Si score 4T<2 : pas de test de TIH

Si test bio pour suspicion de TIH

combiner test fonctionnel + ELISA

Si ATCD de TIH : proscrire HNF et HBPM et utiliser le Danaparoïde comme anticoagulant en 1ère intention

Si score 4T  4 arrêt de l’héparine

Pas de Fondaparinux à la phase aiguë de la TIH

RFE Thrombopénie, SRLF Janvier 2011

slide75

TIH

  • Rare (très rare hors CCV)
  • Ne pas méconnaître
  • Ne pas attribuer par excès : 4Ts
    • Diagnostic
    • TRT substitutif
  • Prévention secondaire
slide76

TCA / TP / TT / Fg / Plts

D-Dimères – PDF / Cofacteurs II / V / VII / X

TCA M+T, cofacteurs VIII / IX / XI

Désordres hémostatiques acquis +++

Multiples étiologies

Impact des traitements

Hypovitaminose K

Etiologies

LA / SCAP

Fibrinolyse

CIVD

Insuffisance hépatique

DTI / Héparine

slide78

Traitement héparinique

  • TCA : mauvais test surtout en réanimation
    •  I
    •  VIII
    • RAC
    • HBPM !
  • Résistance à l’héparine ?
    • Problème de dosage (TCA)
  • Grossièrement :
    • TCA = 1,5-2 x T  activité anti-Xa (0,3-0,7 UI/L)
  • DFG : Activité anti-Xa

Wheeler AP, Chest 2010

slide82

Anticoagulants injectables en réanimation = héparines

  • Héparine non fractionnée (HNF)
    • Sodée IV
    • Calcique S/C
  • Héparines de bas poids moléculaire (HBPM)
    • S/C (mais aussi IV…)
  • Faible dose « prophylactique »
    • HNF : 100-150 UI/kg,
    • HBPM standard, si IMC > 35 : 50 UI/kg (?)
  • Dose élevée « curative »
    • HNF : 80 UI/kg bolus + 18UI/kg/h
    • HBPM : 200 UI/kg en une ou deux injections
slide83

Efficacité biologique de l’HNF

  • Efficacité biologique héparinémie
    • Activité anti-IIa ou anti-Xa, par défaut : TCA
  • Objectif thérapeutique
    • Faible dose : pas de surveillance
      • (anti-Xa entre 0,1 et 0,4 UI/L, TCA < 1,5xT)
    • Forte dose :
      • anti-Xa entre 0,4 - 0,7 UI/L au pic et < 0,4 UI/L en vallée
      • anti-IIa entre 0,2 et 0,4 UI/L
        • ou TCA correspondant (1,5 à 2,5xT)
  • HNF calcique : à mi-course entre deux injections
  • HNF sodée : PSE ( > 4-6 h après modification de posologie)
slide84

Efficacité biologique des HBPM

  • Efficacité biologique : héparinémie
    • Activité anti-Xa spécifique
  • Objectif thérapeutique
    • Faible dose : pas de surveillance
      • (anti-Xa entre 0,1 et 0,4 UI/L)
    • Forte dose :
      • Administration biquotidienne
      • anti-Xa entre 0,4 - 1 UI/L au pic et < 0,4 UI/L en vallée
      • Administration unique quotidienne
      • Anti-Xa entre 1 et 2 UI/L au pic et <0,4 UI/L en vallée
  • HBPM
    • Pic H+4 de l’injection sous cutanée
slide85

Anticoagulation injectable en réanimation = héparinothérapie

  • HBPM
    • élimination rénale
    • risque d’accumulation (hémorragie ++) si IR
  • à forte dose (curatif)
    • HBPM contre-indiqués si clairance créat < 20 ml/min
  • à faible dose (préventif)
slide86

Serial anti-factor Xa testing levels following 5,000 U of subcutaneous dalteparin prophylaxis

Maximal peak value

Cook D, Cur Op Crit Care 2009

slide87

Multicenter single arm study in ICU patients with creatinine clearance < 30 mL/min

Bioaccumulation was defined by a trough anti-Xa level > 0.4 IU/mL

136 patients included with a mean creatinine clearance of 18 mL/min

Douketis J Arch Intern Med 2008

slide90

inhibiteurs directs de la thrombine

  • Anti II : TCA +++ (1,5 – 3 x T)
  • argatropan (foie)
  • hirudine, lipérudine, bvalirudine
  • Fandaparinux (pas en réa cf ½ vie),
  • ACT (!) bivalirudine

Wheeler AP, Chest 2010

slide92

Principe du temps d'écarine.

La prothrombine est transformée par l'écarine en meizothrombine qui s'autocatalyse en alpha-thrombine. Cette réaction se fait en l'absence de phospholipides et d'ions calcium.