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Terapia Intensiva Pediátrica: da Fundação às Novas Fronteiras da Pesquisa. UTI Pediátrica – Hospital São Lucas - Faculdade de Medicina Pontifícia Universidade Católica do RS - Brasil. Dr. Pedro Celiny Ramos Garcia. Parabéns! 10 anos. Evolução da Medicina Intensiva.

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- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
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terapia intensiva pedi trica da funda o s novas fronteiras da pesquisa

Terapia Intensiva Pediátrica: da Fundação às Novas Fronteiras da Pesquisa

UTI Pediátrica – Hospital São Lucas - Faculdade de Medicina

Pontifícia Universidade Católica do RS - Brasil

Dr. Pedro Celiny Ramos Garcia

evolu o da medicina intensiva
Evolução da Medicina Intensiva

1893: P.O. agrupados em uma S.R. (Enfermeira)

20’s: 1a SR para neurocirurgia - Johns Hopkins

50’s: UTIs respiratórias - Estocolmo (Poliomielite)

60’s: UTIs Adulto e neonatais nos EUA

70’s: UTIs pediátricas nos EUA

80’s: UTIs pediátricas no Brasil

90’s: Reconhecimento da especialidade

florence nightingale 1854
 Florence Nightingale - 1854
  • Enfermeira precursora da enfermagem moderna,
  • Na Guerra da Criméia separa os pacientes graves estabelecendo o conceito de UTI
slide6

Henry Dunant

1863 Cruz Vermelha

Dominique J Larrey exército napoleônico 1800 - ambulância

walter edward dandy 1920
Walter Edward Dandy - 1920
  • Primeira UTI nos EUA - Hospital Jonhs Hopkins.
  • Reconhecido pela SCCM que estabeleceu o modelo inicial de Unidade de Terapia Intensiva.
werner forssman 1929
Werner Forssman -1929
  • Cateterização cardíaca
  • Inseriu o catéter em seu próprio braço
  • Rx e visualização do cateter de 65 cm até o átrio direito
  • Prêmio Nobel 1956.
forrest m bird
Forrest M Bird

Bird Mark 7 - 1954

BABYbird - 1969

virginia apgar 1953
Virginia Apgar - 1953

A médica que calculava...

taxa de mortalidade infantil am rica do sul 1990 2000

102

68

Bolivia

60

Peru

29

Brazil

Colombia

20

Argentina

13

Chile

1990

1998

2000

Taxa de Mortalidade Infantil América do Sul 1990-2000

1960 Europa e EUA

1999 7:1000 Europa e EUA

o sucesso tem muitos pais mas o fracasso rf o john fitzgerald kennedy
"O sucesso tem muitos pais, mas o fracasso é órfão." John Fitzgerald Kennedy

John J. Downes

Mark C. Rogers

Geoff Barker

Robert Crone

Murray Pollank

Frank Shann

Francisco Ruza

Antony Wong

Werther Carvalho

Sergio Cabral

Arnaldo Barbosa

Jefferson Piva

... os protagonistas

o palco
...o palco

celiny@terra.com.br

slide15

Policiais Alemães

Cozinheiros Ingleses

Mecânicos Franceses

Amantes Suíços

Organizadores Italianos

Políticos Brasileiros

Futebolistas Japoneses

Inferno

Paraíso

Futebolistas Brasileiros

Policiais Ingleses

Cozinheiros Franceses

Mecânicos Alemães

Amantes Italianos

Organizadores Suiços

Políticos Japoneses

REGRAS DE ORGANIZAÇÃO INTERNA

a assist ncia
... a assistência
  • Organização interna
  • Credenciamento – o estímulo do SUS
  • Reconhecimento
  • Título de especialista – SPB & AMIB
  • Normas e rotinas
  • Residência em medicina intensiva pediátrica
  • Crescimento da especialidade
guia pr tico para a ci ncia
Guia prático para a ciência

Se mexer pertence à biologia.

Se feder pertence à química.

Se não funciona pertence à física.

Se ninguém entende é matemática.

Se não faz sentido é economia

Se faltar verba é medicina

... a pesquisa
tratamento do choque s ptico
Tratamento do Choque séptico

Na primeira hora

  • Antibiótico precoce
  • Ressuscitação volumétrica precoce
  • Corrigir calcio e Glicose
  • Use vasopressores

Use inotrópicos, inodilatores

  • Medir a ScvO2
  • Hidrocortisona para falência supra-renal
slide21

Piva JP, Schnitzler E, Garcia PC, Branco RG. Theburdenofpaediatricintensivecare: a SouthAmerican perspective. PaediatrRespir Rev. 2005; 6(3):160-5

copenhagen 1952 uma interven o reduziu a mortalidade de 80 para 40
Copenhagen – 1952Uma intervenção reduziu a mortalidade de 80% para 40%

Lassen HC. Lancet. 1953

impacto na mortalidade
Impacto na mortalidade
  • Amato, M.B. et al. N. Engl. J. Med. 1998.
    • Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome.
  • Rivers, E. et al. N. Engl. J. Med. 2001.
    • Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock.
  • Bernard, G.R. et al. N. Engl. J. Med. 2001.
    • Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis.
  • Van den Berghe, G. et al. N. Engl. J. Med. 2001.
    • Intensive insulin therapy in critically ill patients.
early goal directed therapy
Early goal-directed therapy...

Rivers et al. NEJM 2001; 345: 1368-1377

  • Ensaio clínico randomizado, 6 hs tratamento
  • Grupo padrão (130 pac):
    • TA=65-90mmHg e PVC 8 a12 mmHg
  • Grupo em estudo (130 pac):
    • idem + SVO2 >70% (HCT~30 e dobuta precoce)
  • Grupo em estudo:
    • menor mortalidade (30 x 46%), >qtde de volume nas 1as 6 horas, menor qtde de volume nas 7-24 hs, maior uso de inotrópicos,....

Ressuscitaçãovolumétricaprecoce e agressivaassociada a inotrópicospodemsalvarvidas!!!

de Oliveira CF, de Oliveira DS, Gottschald AF, Moura JD, Costa GA, Ventura AC, Fernandes JC, Vaz FA, Carcillo JA, Rivers EP, Troster EJ. ACCM/PALS haemodynamic support guidelines for paediatric septic shock: an outcomes comparison with and without monitoring central venous oxygen saturation. Intensive Care Med. 2008 Mar 28;

slide25

Vasopressor ???

PVC < 5

SORO FISIOLÓGICO (20-30 ml/kg)

até PVC > 5

Não responde

Reanimação com fluidos

SORO FISIOLÓGICO (20-30 ml/kg)

Não responde

SORO FISIOLÓGICO (20-30 ml/kg)

Não responde

Cateter urinário

PVC

PVC > 5

Early goal-directed therapy... Rivers et al. NEJM 2001

Suporte

farmacológico

Parker, Hazelzet, Carcillo.

Crit Care Med 2004

mediadores inflamat rios
Mediadores inflamatórios
  • Interleucinas
    • IL-6, IL-8
  • Proteínas da fase aguda
    • Procalcitonina

Critério diagnóstico e prognóstico Crit Care Med 2003

    • Proteína C-reativa (PCR)

Critério diagnóstico e prognóstico Crit Care Med 2003; Chest 2003

    • Ferritina
ferritina
Ferritina
  • Proteínas da Fase Aguda
    • Armazena íones de Fé
    • Síntese aumentada em processos inflamatórios
  • Elevação sérica em 24-48 horas
    • Pico sérico em 72 horas
  • Vantagens
    • Facilmente disponível
    • Baixo custo
    • Resultado em tempo hábil
ferritina1

25

20

15

Variação do Índice Ferritina

10

5

0

12

25

N =37

Óbitos

Sobreviventes

Ferritina.
  • Coorte 37
  • 21 com ferritina elevada (56,8%)
  • 12 evoluíram para óbito (32,4%)
    • Ferritina elevada em 11 pacientes (91,7%)
  • Maior mortalidade com ferritina >500
    • p=0,004

Garcia PC, Longhi F, Branco RG, Piva JP, Lacks D, Tasker RC. Ferritinlevels in childrenwithseveresepsisandsepticshock. ActaPaediatr. 2007;96(1829-31).

slide29

Análise multivariada de possíveis fatores associados à mortalidade

Análise Univariada

Razão de Chance (IC 95%)

p

Análise Multivariada

Razão de Chance (IC 95%)

P

PRISM > 10

9,50 (1,92 – 46,90)

0,004

14,90 (1,08 – 153,27)

0,043

PELOD > 10

28,28 (3,05 – 261,87)

0,003

27,13 (1,72 – 427,17)

0,019

Ferritina elevada

16,50 (1,83 – 148,60)

0,012

22,24 (1,19 – 415,28)

0,038

Garcia PC, Longhi F, Branco RG, Piva JP, Lacks D, Tasker RC. Ferritinlevels in childrenwithseveresepsisandsepticshock. ActaPaediatr. 2007;96(1829-31).

  • A ferritina relaciona de forma independente com a mortalidade e com os índices de gravidade
resposta ao stress
Resposta ao stress

Aumenta chance de sobrevivência…

Mas pode ser perigoso…

Podemos modular esta resposta?

diabetes do stress
“Diabetes do Stress”
  • Em situações de stress, como na sepse
    • Aumenta HCR (cortisol, ..), citoquinas e catecolaminas
  • Resistência a insulina
    • Elevadas concentrações glicêmicas

com lipólise e catabolismo protéico

com níveis normais ou altos de insulina

    • Estimula a gliconeogênese hepática
    • Bloqueia a captação periférica de glicose
glicemia maior que 200mg dl
Glicemia maior que 200mg/dL
  • Tolerada históricamente
    • Considerada parte da resposta adaptativa
  • Nas últimas décadas este conceito começa a alterar
    • A hiperglicemia foi associada aos piores desfechos mesmo nos pacientes não diabéticos.

Laird AM et al. Relationship of early hyperglycemia to mortality in trauma patients. J Trauma 2004.

Sung J et al. Admission hyperglycemia is predictive of outcome in critically ill trauma patients. J Trauma 2005

Lazar HL et al. Tight glycemic control in diabetic coronary artery bypass graft patients improves perioperative outcomes and decreases recurrent ischemic events. Circulation 2004

Ingels C et al. Strict blood glucose control with insulin during intensive care after cardiac surgery. Eur Heart J 2006

the leuven study terapia insul nica intensiva salva vidas na uti

UAU!

UAU!

The Leuven Study Terapia insulínica intensiva salva vidas na UTI
  • Prospectivo, randomizado e controlado
    • 1548 adultos em VM em UTI Cir
    • Hiperglicemia > 200 mg/dl - 12%
    • Glicemia > 110 mg/dl - 75%
  • Randomizados

1. Insulina para glicemia entre 80 e 110 mg/dl

2. Tratamento convencional

Insulina se glicemia > 215 mg/dl,

Manter entre 180 e 200 mg/dl.,

  • Redução de mortalidade
    • 8% para 4,6% (p<0,04)
    • Redução relativa de 46%

Van den Bergue et al. N Engl J Med, 2001

bons resultados efeitos ben ficos mesclados da insulina e normoglicemia

Déficit do efeito da insulina

Toxicidade da Glicose

Contrôle Glicêmico

Doença

Crítica

Terapia Insulínica

?

?

Hipóxia/reperfusão

iNOS, >GLUT1 e 3, >Citoquinas, etc..

Bons resultados Efeitos benéficos mesclados da Insulina e normoglicemia
  • Ellger B et al. Survival benefits of intensive insulin therapy in critical illness: impact of maintaining normoglycemia versus glycemia-independent actions of insulin. Diabetes 2006
  • Van den Berghe et al. Outcome benefit of intensive insulin therapy in the critically ill: Insulin dose versus glycemic control. CCM 2003
glicemia e risco de mortalidade em crian as com choque s ptico

500

Glucose >178mg/dl

RR 2,59

400

19

300

Glucose

200

100

Survivors

Nonsurvivors

0

Glicemia e risco de mortalidade em crianças com Choque séptico
  • Coorte 57 crianças com CS.
  • Associação entre o valor da glicemia e mortalidade
  • Glicemia foi o único fator de risco associado a mortalidade.
    • Análise multivariada:
    • OR 6,1(1,8 –21,1)

Glicemia acima de 178 mg/dl foi associado a 2.5 vezes o risco de mortalidade

Ricardo Branco, Pedro Celiny Garcia, Jefferson Piva et al.Glucose level and risk of mortality in pediatric septic shock.Pediatr Crit Care Med. 2005; 6:470-2.

infus o de insulina
Infusão de insulina
  • Se glicemia sustentada acima de 140 mg/dl
    • duas medidas com intervalo de 4hs
  • Infusão: 0.025-0,05 UI/Kg/hr duas horas
    • ajustar a infusão de acordo com a glicemia,
  • Manter glicemia entre 100-140mg/dl.
controle glic mico exemplo paciente 7
Controle glicêmico: Exemplo paciente 7

Lisandra Xavier, Pedro Celiny Garcia, Jefferson Piva , Ricardo Branco, Tamila Alquati, Marina Augustin, Geniara Conrado, Denise Machado – Controle Glicêmico estrito em UTI Pediátrica – X Congresso Brasileiro de Terapia Intensiva Pediátrica UTIP – Curitiba 2007

estudos confirmat rios em adultos
Estudos confirmatórios em adultos
  • VISEP (2005)
    • Parou por preocupações com hipoglicemia
    • 12.1% no controle glicêmico e 2.1% no grupo controle
    • Mortalidade semelhante 29.5% vs 32.8%

Brunkhorst F, Kuhnt E, Engel C, al e. Intensive Insulin Therapy in patient with severe sepsis and septic shock is associated with an increased rate of hypoglycemia:results from a randomized multicenter study (VISEP) Infection 2005;33(suppl 1):19.

  • Glucontrol (2007)
    • Planejava 3,500 (< 4% mortalidade) parou com 1082

Hipoglicemia 8,6% vs 2,4% - Controle glicêmico não foi atingido

    • Mortalidade foi semelhante 16,9% vs 15,2%

Vanhorebeek I, Langouche L, Van den Berghe G. Tight blood glucose control with insulin in the ICU: facts and controversies. Chest 2007;132(1):268-78.

Huff C. Glucontrol Trial: Target of 80-110 mg/dl Misses Mark Hypoglycemia a cause for concern. Pharmacy Practice News 2007; 34(4).

  • NICE-SUGAR

National Institute of Health. Normoglycaemia in Intensive Care Evaluation and Survival Using Glucose Algorithm Regulation (NICE-SUGAR STUDY). In www.clinicaltrials.gov/ct/show/NCT00220987

slide39

A incidência de glicose abaixo do objetivo (40 - 60mg/dl) foi muito alta (42% )

Hipoglicemia (abaixo de 40mg/dl) foi freqüente (16%)

Controle glicêmico

Normoglicemia é difícil de ser alcançada

O uso de insulina não está livre de riscos

Lisandra Xavier, Pedro Celiny Garcia, Jefferson Piva , Ricardo Branco, TamilaAlquati, Marina Augustin, Geniara Conrado, Denise Machado – Controle Glicêmico estrito em UTI Pediátrica – X Congresso Brasileiro de Terapia Intensiva Pediátrica UTIP – Curitiba 2007

slide40

Avaliação do uso de insulina na resposta neuroendócrina ao estresse de crianças com doença crítica.Branco, RG; Tasker RC, Garcia PCR, Piva JP

Estudo prospectivo, randomizado, controlado, aberto, medindo a resposta fisiológica de crianças com doença critica em relação à infusão continua de insulina.

vasopressina
Vasopressina
  • Hormonio endógeno liberado por 2 estímulos:
    • ↑ osmolaridade plasmática
    • ↓ pressão sanguínea ou volume circulante

1954: sintetizada para tratamento de D. insipidus

slide42

Reference

Study Type

Disease

Intervention

n

Findings

Rosenzweig et al, 199926

Case Series

Postcardiotomy shock

AVP 0.0003-0.002 U/kg/min

11

Increase in MAP. 2 deaths

Starc et al, 2000

Case series

Septic shock, Post-cardiotomy shock

AVP

29

Increase in MAP

Katz et al, 200027

Retrospective, case-controlled

Organ donors

AVP 0.041± 0.069 U/kg/h

34

Increase in MAP, decrease in α-agonists in cases.

Liedel et al, 200228

Case series

Vasodilatory shock

AVP

5

Increase in MAP, decrease in catecholamine pressors. 3 deaths

Rodriguez-Nunez et al, 200429

Case series

Septic Shock

Terlipressin 0.02 mg/kg/Q4 hours

4

Increase in MAP, decrease/withdrawal of Norepinephrine

Rodriguez-Nunez et al200530

Prospective cohort study

Catecholamine refractory shock

Terlipressin (0.02 mg/kg Q 4 hours)‏

16

Increase in MAP, reduction in catecholamine infusions.

Peters et al

200431

Case report

Septic Shock

Terlipressin

1

Increase in MAP, discontinuation of NE

Matok et al 200432

Case report

Septic Shock

Terlipressin

1

Increase in MAP and perfusion

Studies of low dose AVP or terlipressin in Pediatric shock.

Aumenta

Pressão Arterial média

Melhora

Perfusão

Diminui

Necessidade de noradrenalina

slide43

60 min

(Joseph A. Carcillo, 2007 - comunicação pessoal)

terapia com vasopressina
Terapia com vasopressina
  • A dosagem inicial de vasopressina mais usada no choque séptico é de 0,0005U/kg/min (dose baixa).
  • Costuma-se titular gradualmente esta dose até 0,002U/kg/min (dose ideal).
  • Esta dose pode ser aumentada até 0,008 U/kg/min (dose máxima) Se responder
    • 1. Baixar noradrenalina
    • 2. < AVP até 0,00025

Baldasso E, Garcia PC, Piva JP, Einloft PR. Hemodynamic and metabolic effects of vasopressin infusion in children with shock. J Pediatr (Rio J). 2007;83(5 Suppl):S137-45.

slide45

Garcia PC, Baldasso E, Piva J, Branco RG, Lisboa B, Almeida CL, et al. Use of low dose vasopressin in children requiring mechanical ventilation. 5th World Congress on Pediatric Critical Care. PediatrCrit Care Med. 2007

  • Estudo clínico randomizado, duplo cego, placebo controlado
  • Doença respiratória severa emVM
  • Midazolam ≥ 0.2 mg/kg/h e Fentanil ≥ 2 mg/kg/h
  • Ausência de instabilidade hemodinâmica
press o arterial m dia
Pressão Arterial Média
  • Observamos que mesmo em dose baixa (0,0005 U/kg/min) a vasopressina aumentou significativamente a pressão arterial média dos pacientes
diurese
Diurese
  • A diurese foi reduzida em crianças que receberam vasopressina.
  • Após o fim da infusão, as crianças que receberam vasopressina aumentaram sua diurese em relação ao grupo placebo.
results
Results:

Sódio Sérico

  • Num período de 12 horas acentuou-se uma redução no débito urinário e a da concentração de sódio, aumentando a incidência de hiponatremia.

*

*

Vasopressina é segura e eficaz na estabilização hemodinâmica quando usada nas primeiras 12 horas

fal ncia da supra renal

Dopamina

Choque refratário a volume

Dopamina

Dobutamina

Choque frio

Choque quente

Choque refratário a volume dopamino resistente

Primeira Hora

Adrenalina

Nor-adrenalina

Considerar

hidrocortisona

Falência da supra-renal?
  • Choque resistente as catecolaminas
  • Alteração no SNC
  • Uso de esteróides
  • Purpura fulminans
distribution of classic and relative adrenal insufficiency pizzaro et al crit care med 2004
Distribution of Classic and Relative Adrenal Insufficiency(Pizzaro et al, Crit Care Med 2004)
cortisol response to corticotropin stimulation

o

o

survival

o

death

Cortisol < 25

Cortisol > 25

o

30,0

o

o

o

20,0

Teste > 9

Cortisol response (µg/dl)

o

o

o

o

o

o

o

10,0

o

o

o

o

o

o

o

o

o

o

0,0

Teste < 9

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

Pretest cortisol (µg/dl)

Cortisol response to corticotropin stimulation

n=22

Death = 7

Carlos Casartelli, Pedro Celiny Garcia, Jefferson Piva, et al. Adrenal response in children with septic shock. 2006 Submitted

mortalidade e disfun o org nica
Mortalidade e disfunção orgânica

Juliana Corullón, Pedro Celiny Garcia, Jefferson Piva, et al.

N=432

avalia o nutricional

Resultados

Avaliação nutricional

400

Desnutrido

Normal

Sobrepeso

334

295

300

268

Número de pacientes

200

127

115

100

74

37

24

22

0

Peso baixo para

Peso baixo para

Retardo do

altura

idade

Crescimento

P x A

P x I

A x I

Classificação (NCHS)

slide55

Desnutrição e MortalidadeAssociação entre desnutrição e mortalidade em UTI Pediátrica Juliana Corullón, Pedro Celiny Garcia, Jefferson Piva, et al. Submitted

Desnutrição é frequente em criançasadmitidas em UTIP. A presença de desnutrição, assimcomo o tipo da desnutrição, aumentamortalidade das criançasadmitidas em nossa UTIP

slide56

Avaliação de índices prognósticos de mortalidade e gravidade em UTIP Mateus S. Giongo, Pedro Celiny R. Garcia, Jefferson P. Piva 2008, in Press

Garcia PC, Piva JP. Pediatric Index of Mortality 2 (PIM2)--A prognostic tool for developing countries: Easy, efficient, and free! PediatrCrit Care Med. 2007

o escore pelod
O escore PELOD

?

?

?

?

Actual possible PELOD scores and the calculated risk of mortality

Garcia PC, Eulmesekian P, Sffogia A, Perez A, Branco RG, Piva JP, Tasker RC. Limitation in paediatric logistic organ dysfunction score. Lancet. 2006

slide58

Cuidados Intensivos: até quando?

Dr. Pedro Celiny Ramos Garcia

celiny@terra.com.br

defini o da ir reversibilidade
Definição da (ir)reversibilidade

Processo reversível

Irreversibilidade

“CURAR”

“CUIDAR”

Beneficência

Não-maleficência

Justiça Autonomia

Definições e Perspectivas ...

Piva et al. Bioética 1993; 1: 129-38

plano de final de vida
Plano de final de vida
  • Decisões envolvendo processos irreversíveis
    • Consenso entre a equipe médica e todos os profissionais envolvidos no atendimento.
    • Participação do paciente ou seu representante

Boa comunicação e relação de confiança

Respeito a autonomia do paciente

celiny@terra.com.br

ap s defini o da lsv estabelecer o plano
Após definição da LSV... Estabelecer o plano ...
  • Completo entendimento por parte do paciente e da família
  • Objetivos...
    • Cuidar versus curar
    • Permitir um final de vida (morte) digna (sem sofrimento)
    • O envolvimento familiar é prioritário sobre qualquer atitude médica
    • Definir o que é fútil ? E, o que é prioritário

Sedação e analgesia ...

    • Antecipar e prever intercorrências

celiny@terra.com.br

slide62

*

Kipper DJ, Piva JP, Garcia PC et al. Evolutionofthe medical practicesandmodesofdeathonpediatricintensivecareunits in southernBrazil. PediatrCritCare Med. 2005;6(3):258-63.

N=6.233

Mort= 9,2%

Evolução dos modos de morte em 3 UTIP de PoA em 14 anos

RCP= Ressuscitação Cardiopulmonar; LT= limitação do tratamento.

celiny@terra.com.br

slide63

Lago PM, Piva J, Kipper D, Garcia PC et al. Lifesupportlimitationatthreepediatricintensivecareunits in southernBrazil. J Pediatr (Rio J). 2005;81(2):111-7.

RCP= Ressuscitação Cardiopulmonar; ONR= Ordem de não reanimar; NO= Não oferta de suporte vital; RSV= Retirada do suporte vital; ME= Morte encefálica;

slide64
Em apenas 70% dos prontuários havia registro do plano de LSV

Fatores que influenciaram na LSV

Prognóstico (92%)

Dor e sofrimento (8%)

Participação da família no processo de decisão - 9,2%.

Presença de familiares no momento do óbito - 14,2%

Simulação - 2 casos

Participação do Comitê de Ética - 9,2%

Lago PM, Piva J, Kipper D, Garcia PC et al. Lifesupportlimitationatthreepediatricintensivecareunits in southernBrazil. J Pediatr (Rio J). 2005;81(2):111-7.

celiny@terra.com.br

revisando a pr tica atual
Revisando a prática atual ...
  • Maior incidência de limitação de suporte de vida às custas de “ordens de não reanimar”.
    • Manutenção de todo suporte de vida (e de todo sofrimento...) até a parada cardiorespiratória.
  • Pequena participação da família no processo decisório e no momento da morte.
    • Tímida preocupação com a autonomia do paciente e com sua dignidade no momento da morte !!!!

celiny@terra.com.br

obrigado pela sua aten o
Obrigado pela sua atenção!

UTI Pediátrica - Hospital São Lucas da PUCRS

Porto Alegre –RS - Brasil