1 / 90

小儿急性白血病诊治 研究进展

小儿急性白血病诊治 研究进展. 急性白血病 占儿童肿瘤发病率第一位,分二大类:急性淋巴细胞性白血病 ( ALL ) 和急性非淋巴细胞性白血病 ( ANLL ) ,前者发病率 3-4/10 万,后者发病率 1/10 万。近年来随着 MICM 分型的发展、新药的不断涌现和联合化疗的应用,儿童急性白血病预后有了很大的改观,几乎 98% 的 ALL 能达到完全 CR, 75% 可达 5 年以上长期生存, ANLL 也有了相应的改观。. ALL 基本诊断依据. 临床症状、体征: 发热、苍白、乏力、出血及肝、脾、淋巴结肿大等脏器浸润灶。

Download Presentation

小儿急性白血病诊治 研究进展

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. 小儿急性白血病诊治研究进展

  2. 急性白血病占儿童肿瘤发病率第一位,分二大类:急性淋巴细胞性白血病(ALL)和急性非淋巴细胞性白血病(ANLL),前者发病率3-4/10万,后者发病率1/10万。近年来随着MICM分型的发展、新药的不断涌现和联合化疗的应用,儿童急性白血病预后有了很大的改观,几乎98%的ALL能达到完全CR, 75%可达5年以上长期生存, ANLL也有了相应的改观。

  3. ALL基本诊断依据 • 临床症状、体征:发热、苍白、乏力、出血及肝、脾、淋巴结肿大等脏器浸润灶。 • 血象改变:血色素降低,血小板减少,白细胞计数改变,分类可发现不等数量的原、幼淋巴细胞。

  4. 骨髓形态学是确诊的主要依据:增生明显或极度活跃,均以淋巴细胞增生为主,原始+幼稚淋巴细胞≥30%。除了对骨髓涂片作瑞氏染色分类计数并观察细胞形态学改变外,另需做过氧化酶(POX)、糖原(PAS)、非特异性酯酶(NSE)和酯酶氟化钠抑制试验等细胞化学染色检查,确定异常细胞性质并与急性非淋巴细胞白血病(ANLL)鉴别。骨髓形态学是确诊的主要依据:增生明显或极度活跃,均以淋巴细胞增生为主,原始+幼稚淋巴细胞≥30%。除了对骨髓涂片作瑞氏染色分类计数并观察细胞形态学改变外,另需做过氧化酶(POX)、糖原(PAS)、非特异性酯酶(NSE)和酯酶氟化钠抑制试验等细胞化学染色检查,确定异常细胞性质并与急性非淋巴细胞白血病(ANLL)鉴别。

  5. ALL的MIC分型 • 细胞形态学分型:按照FAB分型标准分为:L1、L2和L3型 • 免疫分型:分为T、B二大系列: • T细胞型急性淋巴细胞白血病(T-ALL):具有阳性的T淋巴细胞标志,如;CD1、 CD2、 CD3、 CD4、 CD5、 CD6、 CD7以及TdT等。

  6. B细胞型急性淋巴细胞白血病(B-ALL): 早期前B急性淋巴细胞白血病(early PreB-ALL),又称早期前BI型淋巴细胞白血病,其表现为HLA-DR及CD19和CyCD22阳性,其他B系标志阴性。

  7. 普通型急性淋巴细胞白血病(C-ALL),又称早期前BⅡ型ALL(early Pre B-ALL Ⅱ),其表现为CD10阳性,Cylg和Smlg均为阴性,其他B系标志CD19、CyCD22以及HLA-DR常为阳性。

  8. 前B型急性淋巴细胞白血病(PreB-ALL),其表现为Cylg阳性,Smlg阴性,其他B系标志CD19、CD22、CD10、CD20以及HLA-DR常为阳性。前B型急性淋巴细胞白血病(PreB-ALL),其表现为Cylg阳性,Smlg阴性,其他B系标志CD19、CD22、CD10、CD20以及HLA-DR常为阳性。 成熟B型急性淋巴细胞白血病(B-ALL),其表现为Smlg阳性,Cylg阳性或阴性,其他B系标志CD19、CD22、CD10、CD20以及HLA-DR常为阳性。

  9. 伴有髓系标志的(My+-ALL):具有淋巴系的形态学特征表现,伴有个别,次要的髓系的特异性抗原标志(CD13、 CD33或CD14等阳性),但以淋巴系特异的抗原表达为主。

  10. 3.细胞遗传学改变: (1)染色体数量改变;有≤45条染色体的低二倍体和≥47条染色体的高二倍体。 (2)染色体核型改变:与ALL预后密切相关的核型异常有:t(12;21),ETV6-CBF2融合基因:t(9;22),BCR-ABL融合基因以及t(4;11),MLL-AF4融合基因。

  11. 4.临床分型: (1)与小儿ALL预后确切相关的危险因素: ①<12个月的婴儿白血病;②诊断时已发生中枢神经系统白血病(CNSL)和(或)睾丸白血病(TL)者;③染色体核型为t(4;11)或t(9;22)异常;④小于45条染色体的低二倍体;

  12. ⑤诊断时外周血白细胞计数≥50×109/L;⑥泼尼松诱导试验60mg/(m2.d) ×7天(d1-7 )第8天外周血白血病细胞≥1×109/L(1000/ul),定为泼尼松不良效应者; ⑦标危ALL(SR-ALL)诱导化疗6周不能获完全缓解(CR)者。

  13. (2)根据上述危险因素:临床分型分为二型:(2)根据上述危险因素:临床分型分为二型: ①高危ALL(HR-ALL):具备上述任何一项或多项危险因素者。 ②SR-ALL:不具备上述任何一项危险因素者。

  14. 中枢神经系统白血病(CNSL)诊断标准 • 治疗前有或无中枢神经系统(CNS)症状或体征,脑脊液(CSF)中白细胞计数>0.005×109/L(5/ ul),并且在CSF沉淀制片标本中其形态为确定无疑的原、幼淋巴细胞,可以确诊。

  15. 能排除其他原因引起的CNS表现和CSF异常,临床可疑CNSL者,应暂时按CNSL处理,动态观察CNSL及CSF的变化。能排除其他原因引起的CNS表现和CSF异常,临床可疑CNSL者,应暂时按CNSL处理,动态观察CNSL及CSF的变化。

  16. 睾丸白血病诊断标准 • 单侧或双侧睾丸肿大,质地变硬或呈结节状缺乏弹性感,透光试验阴性,睾丸超声波检查可发现非均质性侵润灶,活组织检查可见白血病细胞侵润。

  17. 小儿ALL的治疗 • 治疗原则:按型选方案,采用早期连续强烈化疗和长期治疗的方针,治疗程序是,依次进行诱导缓解、巩固治疗、髓外白血病预防治疗、早期强化、维持治疗和强化治疗。

  18. HR-ALL化疗: 诱导治疗: VDLD方案(28天) VCR 1.5mg/m2,静注,每周一次x4次 DNR 30 mg/ m2/次,静滴, x3次,d1-3天 L-ASP 6000U / m2/次,静滴,qod x8次 d8天起 Dx 6mg / m2/次,静滴, d1-21天,以后一周逐渐减量至停药。

  19. 化疗第1,8,15,22天腰穿,CSF常规和找肿瘤细胞,三联鞘注。化疗第1,8,15,22天腰穿,CSF常规和找肿瘤细胞,三联鞘注。 • 化疗第15天复查骨髓,如原淋+幼淋〈25%,按原方案治疗,如〉 25%于第16天加用CTX一次。

  20. 巩固治疗: 于化疗第29天,已获CR, ANC>1.5x109/L时,开始作巩固化疗,采用CAT方案: CTX 800-1000mg/m2,第一天,静滴 Ara-c 1000mg /m2,q12hx6次,静滴 6-TG 75 mg /m2,第1-7天,晚上顿服

  21. 髓外白血病预防性治疗: WBC>3.0X109/L,ANC>1.5X109/L,肝肾功能正常,无感染状态,开始作庇护所预防。用MTX5g/m2/次. q10dx3疗程。用MTX同时行VMP化疗,2小时之内鞘注一次,36小时后进行CF 解救, MTX前后需水化和碱化。有HDMTX反指征者,在“CCR”6个月后作头颅放疗,总剂量是18Gy, 此后鞘注“三联”。每3月一次。

  22. 不同年龄三联鞘注药物剂量(mg )

  23. 早期强化治疗 1。VDLD(14天) VCR 1.5mg/m2,静注,每周1次x2次 DNR 30 mg/ m2/次,静滴, x2次,d1-2天 L-ASP 6000U / m2/次,静滴,qod x6次 d2天起 Dx 6mg / m2/次,静滴, d1-14天

  24. 休疗10-14天,待WBC3X109/L,肝肾功能正常进行 • 2. VM26+Ara-c • VM26 150mg/m2 , 第1,4,7天, 静滴 Ara-c 300mg/m2 , 第1,4 ,7天,静滴

  25. 维持及加强治疗: 维持治疗:6-MP+MTX 加强强化治疗:维持治疗期每年第6个 月用VDLD或COAD(用法同早期强化),每年第12个月用VM26或VP16+Ara-c1疗程(同早期强化方案)1疗程。

  26. 未作颅脑放疗者,维持治疗第2个月进行HD-MTX+CF治疗,每3个月1次或每6个月2次,共8次,然后,每3个月三联鞘注1次。未作颅脑放疗者,维持治疗第2个月进行HD-MTX+CF治疗,每3个月1次或每6个月2次,共8次,然后,每3个月三联鞘注1次。 总疗程:自维持治疗起,女孩3 年,男孩3.5年。

  27. SR-ALL化疗: (1)诱导缓解方案同HR-ALL方案,但DNR减为2次,30mg/m2,d1-2 (2)巩固治疗方案,CAT CTX 600mg/ m2 , d1, vgtt Ara-c 150 mg/ m2 , d1-7, vgtt 6-TG 75 mg/ m2 , d1-7, qn, po

  28. 髓外白血病预防: 三联鞘注及HD-MTX+CF疗法同HR-ALL,对SR-ALL不用颅脑放疗,而采用定期重复HD-MTX+CF疗法。 早期强化治疗: VM26+Ara-c VM26 150mg/m2 , 第1,4,7天, 静滴 Ara-c 300mg/m2 , 第1,4 ,7天,静滴

  29. 维持治疗及加强治疗: 维持治疗: 6-MP+MTX及VD序贯维持用药 加强治疗:维持治疗期间每年强化1次 HD-MTX+CF:同HR-ALL,减少2次,共用6次 总疗程时间:自维持治疗起,女孩2.5年,男孩3年

  30. 高白细胞血症(外周WBC>100×109/L的治疗: (1)泼尼松试验组: 强的松1-2mg/kg/dx7d (2)戊羟脲20-30mg/(kg.d)。口服至白细胞<50×109/L后开始正规化疗

  31. (3)对有肺部低氧表现和(或)有脑部症状者,有条件的单位应做交换输血或白细胞去除、血浆置换(3)对有肺部低氧表现和(或)有脑部症状者,有条件的单位应做交换输血或白细胞去除、血浆置换 (4)预防细胞溶解引起的高尿酸血症

  32. 初诊时CNSL的治疗: 在进行诱导化疗的同时,三联鞘注第1周3次,第2,3周各2次,第4周1次,共8次。然后在完成早期强化治疗后做颅脑放疗18Gy,作完放疗后不能再作HD-MTX+CF治疗 ,但后三联鞘注每8周1次,直至终止治疗。

  33. 初诊时睾丸白血病(TL)的治疗: 若是单侧TL,也可作双侧睾丸放疗(因为目前尚无作单侧睾丸放疗的方法)或病侧睾丸切除,在作TL治疗的同时继续进行巩固、髓外白血病防治和早期强化治疗。

  34. 支持治疗及积极防治感染要点 • 尽可能清除急、慢性感染灶,对疑似结核病者需用抗痨等保护性治疗。 • 加强营养,不能进食或进食极少者可用静脉营养,加强口腔、皮肤和肛周的清洁护理,加强保护隔离,预防和避免院内交叉感染。

  35. 强烈化疗期间可酌情用成分输血,用少浆红细胞悬液或单采血小板悬液,有条件者还可预防性地用静脉丙种球蛋白输注,还可酌情应用细胞集落刺激因子(G-CSF或GM-CSF)等。强烈化疗期间可酌情用成分输血,用少浆红细胞悬液或单采血小板悬液,有条件者还可预防性地用静脉丙种球蛋白输注,还可酌情应用细胞集落刺激因子(G-CSF或GM-CSF)等。

  36. 预防性应用SMZco25mg/(kg./d),每周连用3天,并积极治疗细菌、病毒、深部真菌及卡氏肺囊虫肺炎等感染。预防性应用SMZco25mg/(kg./d),每周连用3天,并积极治疗细菌、病毒、深部真菌及卡氏肺囊虫肺炎等感染。

  37. 预防高尿酸血症: 在诱导化疗期充分水化及碱化尿液, WBC>25×109/L要同时服用别嘌呤醇200-300mg/(m2.d)共5-7天。

  38. 化疗注意事项 • 每一个疗程化疗完成后,一旦血象恢复(WBC≥3×109/L,ANC>1.5 ×109/L),肝肾功能无异常,须及时作下一阶段化疗,尽量缩短2个疗程之间间隙时间(一般是2-3周);

  39. 每一个化疗疗程中,一旦疗程未完成或出 现WBC低下,尤其是诱导过程中出现骨髓 抑制时,不能轻易终止化疗,应该在作积 极支持治疗的同时,继续完成化疗。

  40. 维持化疗期间,尤其是维持化疗早期,应根据WBC控制在3×109/L,ANC1-1.5 ×109/L,及时调整MTX和6-MP的剂量,若WBC始终大于4×109/L,不能下降者,易复发,若ANC过早或长时间<1×109/L,则易发生严重感染。

  41. 在化疗过程中,一旦出现严重感染,应减缓或暂时中断化疗,待积极控制感染后继续尽快完成化疗。在化疗过程中,一旦出现严重感染,应减缓或暂时中断化疗,待积极控制感染后继续尽快完成化疗。

  42. 遇严重出血时,及时大力止血,注意防治DIC,血小板极低(小于20×109/L)时,及时输注足量单采血小板悬液,以免发生致死性颅内出血;遇严重出血时,及时大力止血,注意防治DIC,血小板极低(小于20×109/L)时,及时输注足量单采血小板悬液,以免发生致死性颅内出血; • 每一疗程前后必须检查肝肾功能,尤其是HD-MTX和HD-Ara-c治疗,肝肾功能异常时,须及时积极治疗,以期尽早恢复;

  43. 在缓解后的治疗过程中,如遇不能用与化疗相关,感染相关解释的不明原因的白细胞和(或)血小板低下时并迟迟不能恢复者,要警惕早期复发,应及时作骨髓涂片检查,追查原因,不能盲目等待延长休疗时间;在缓解后的治疗过程中,如遇不能用与化疗相关,感染相关解释的不明原因的白细胞和(或)血小板低下时并迟迟不能恢复者,要警惕早期复发,应及时作骨髓涂片检查,追查原因,不能盲目等待延长休疗时间;

  44. 用DNR前后必须作心电图检查,注意维护心功能正常,为预防不可逆性的心肌毒副作用,须密切观察DNR累积量不超过360mg/m2。小于2岁,不能超过300mg/m2 , CTX累计剂量最好不大于3.0g/m2,以预防继发性肿瘤和影响生育功能。

  45. 儿童ALL-BFM方案研究进展

  46. ALL-BFM指德国柏林-法兰克福-蒙斯特(Berlin-Frankfurt Minster,BFM) 急性淋巴细胞性白血病研究协作组的简称。近30年来,这协作组对儿童ALL进行了大量的临床研究,提出了对早期治疗反应的预后意义,对儿童ALL的治疗作出了巨大的贡献。现将研究进展分述如下。

  47. 诊断 • 形态:外周血涂片有幼稚细胞、BM幼稚细胞不少于25% CNSL:WBC>5个/ul,涂片幼稚细胞 CT:颅内浸润 • 免疫分型:EGLL建议 • 细胞遗传学:t(9;22)、 t(4;11),预后不好 幼稚细胞DNA指数(DI)=1.16为界 (DI)= G0/G1期细胞同正常细胞的比率) RT-PCR、BCR-ABL(+)2年生存率53%,RT-PCR、BCR-ABL(-) 2年生存率76%,差异显著。

  48. 临床分型 • 86年之前:按RF(rist factor) RF=0.2×log (血中幼稚细胞数/ul+1)+0.06×肝cm+0.04 ×脾cm(均为肋下cm数) SR<1.2、MR 1.2~1.7、HR≥1.7

  49. 86年以后: RF : 对Prednison respose、中枢神经系统、纵隔肿物的评估 Prednison治疗第8天,外周血幼稚淋巴细胞计数≤1000/ul,为泼尼松敏感(PGR);如>1000/ul,为不敏感(PPR)。 • 90年: 同86年,不同之处:T-ALL取代纵隔肿物,高危组增加Ph+染色体

  50. 95年:提出了SRG、 MRG、 HRG 的标准 SRG : PGR 诱导第33天BM CR 无t(9;22)或BCR-ABL 无t(4;11)或MLL-AF4 WBC<20000/ul及年龄≥1岁、<6岁、非T-ALL

More Related