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  1. Reformas pro-coordinación:¿La atención primaria como adalid? Ana Rico Gómez, MSc, PhD Investigadora titular en salud pública Departamento de Planificación y Economía de la Salud Escuela Nacional de Sanidad, Instituto de Salud Carlos III Ministerio de Economía y Competitividad – Ministerio de Sanidad y Política Social www.isciii.es, arico@isciii.es

  2. Marco y evidencia sobre AI en Europa

  3. MARCO TEÓRICO

  4. HOSPITALCARE MIDDLE CLASS PRIMARY CARE LOWER CLASS THE PROBLEM: RICH/URBAN AREAS HISTORICAL & CURRENT INEQUALITIES POOR/RURAL AREAS EXCLUSION FROM REPRESENTATION POLITICAL CLEAVAGES & INSTITUTIONS PRO-STATUS QUO RESOURCE IMBALANCE/GAP

  5. THE SOLUTION (1): At the macro level  funding weighted by income inequality & correlates INPUTS ($): REGIONAL RESOURCE ALLOCATION FORMULAS versus HISTORICAL WEIGHTS

  6. PORTUGAL: Plan de Saude 2004-10 DG Saude (2004): National Health Plan 2004-2010. Priorities Lisbon, July 2004

  7. http://www.countyhealthrankings.org/our-approach OUTCOMES as CAUSES: IMPROVEMENTS IN SOCIAL DETERMINANTS BY PURCHASERS/PROVIDERS THE SOLUTION (2): At the micro level  equity performance measurement and targeted funds

  8. HEALTH CARE: LEVELS OF ANALISYS Health policy & politics • Governance & regulation • Financing & ownership MACRO Health purchasers • Health regions • Insurers, mutual funds • GPs & Outpat. specialists Health providers • Integration • Alliances & networks MESO Clinical process/governance • Teams and partnerships • Clinical management • Doctor-patient relations MICRO Outcomes Outputs Based on Delnoij et al. 2002

  9. THE SOLUTION (3): At the meso level: social power resources & networking Social Capital Collective action resources Knowledge-based resources • Informal, experience-based • Formal, evidence-based • Internal cohesion • Coalition capacity • External support INPUTS/PROCESS: SOCIOPOLITICAL RESOURCES AIMED AT SUSTAINABILITY Financial resources Institutional resources • Formal political power • Formal organizational power • Ownership • ”Sponsorship” Adapted from Hughes-Tuohy 2003 and Hicks & Mishra 1993

  10. PORTUGAL: Plan de Saude 2004-10 DG Saude (2004): National Health Plan 2004-2010. Priorities Lisbon, July 2004

  11. El SISTEMA POLÍTICO: Determinantes (politics) de las políticas sanitarias (policy)

  12. POLICY AND POLITICS AGENDA SETTING POLICY FORMULATION & DECISION-MAKING POLITICSActors, resources, institutions, interactions POLICY SOCIAL CONTEXT POLICY ANALISYS Outcomes Outputs POLICY EVALUATION POLICY IMPLEMENTATION Causes of policy. HEALTH POLITICS Consequences/feedback effects. HEALTH POLICY

  13. MACRO LEVEL National economy, social structure & culture Parliament, Government, Employers,Unions,Citizens Collectve action resources, Institutional resources Constitution, Corporatism Main Health Acts/Laws Policy cooperation Electoral competition MESO/MICRO LEVELS Sectoral health finances, social health structure & public opinion Regions, Insurers, Purchasers Providers, Patients Financial resources, Knowledge Ordinances/Reglaments Property rights/Contracts Coop.: Purchasers/providers / patients + among profess. Comp.: Among puchasers & among providers CAUSES OF POLICY by LEVELS CONTEXT: ACTORS: RESOURCES: INSTITUTIONS: INTERACTIONS:

  14. POLITICS Policy MACRO: Political actors The political context MESO: SocioPolitical actors $ HC SYSTEM Advisors and managers Political parties’ members Citizens’ Associations IGs - Bussiness - Insurance Profes. + providers’ Assoc. Patients’ Assoc. Patients’ The sociopolitical context MICRO:Social actors The social context

  15. PUBLIC & PRIVATE INTERESTS 100% Social movements, eg Greenpeace PUBLIC Unions 50% (Peak associations= National federations) Political parties Professionals PRIVATE Employers Sectoral interest groups 0%

  16. Actions when developing a stakeholder approach Social Service Providers SSP A A SSP A Authorities A Involvement Advocacy Groups AG AG Identify needs Orientation Decision taking Implementation Evaluation & feedback Policy development Franz Wolfmayr, EASPD president Luk Zelderloo, EASPD secretary general 3. Stakeholder roles & responsibilities during # phases

  17. Parliament Government Main parties Professionals Big bussiness Trade Unions Public opinion Mass media Insurers’ (mainly not-for-profit) Small bussiness POWER-C THEORY: EVIDENCE Stakeholder analysis – Mapping actors’ resources and preferences. BEVERIDGE REFORM 1945 -Resources + Against Preferences For Industrial strikes Mass mobilization Based on Briggs 1969; Jacobs, 1992

  18. POWER-C THEORY: EVIDENCE Stakeholder analysis – Mapping actors’ resources and preferences. CLINTON’S REFORM 1993. Parliament Government Big bussiness Insurers’ Mass media Main parties Small bussiness Public opinion -Resources + Against Preferences For Professionals Trade Unions Social movements/NGOs Patient associations Consumer associations Peterson 1993, JHPPL

  19. EL SISTEMA SANITARIO: La meso y micro-coordinación en salud

  20. THE WS, POLITICS & MARKETS GOVERNANCE & POLITICS DEMOCRATIC POLITICS & INSTITUTIONS INTEREST GROUPS THE MARKET Financial markets PUBLIC & SOCIAL INSURANCE THE WS PRIVATE FINANCERS: Banks, insurers, citizens Product markets PUBLIC WELFARE SERVICE PRODUCTION PRIVATE PROVIDERS: Hospitals, doctors, schools, nursing homes

  21. CRÓNICOS SALUD PÚBLICA ATENCIÓN PRIMARIA AGUDOS ATENCIÓN ESPECIALIZADA ATENCIÓN SOCIOSANITARIA NEW PRO-COORDINATION PRESSURES…

  22. When transactions across organizations expand.... • ..organizational re-structuring is required... • ...either via expanded tasks or decentralized coordination powers PRESSURES CREATE PROBLEMS...

  23. MODELOS DE GOBIERNO INTEGRADO

  24. MECANISMOS DE GOBIERNO

  25. Mercados Redes Jerarquías Contratos derecho mercantil ++ + 0 Controles administrativos 0 + ++ Intensidad incentivos ++ + 0 Adaptación autónoma vía competencia ++ + 0 Adaptación coordinada vía regulación 0 + ++ Adaptación coordinada vía cooperación: codecisión y corresponsabilidad 0 ++ +

  26. Governance mechanisms. Mintzberg HBR 1996 Large firms Central state Regions & provinces Middle-sized STATES MERCADOS Small firms Local governments THIRD SECTOR Coops & partnerships Not-for-profit NGOs

  27. GOBIERNO INTEGRADO EN SANIDAD Y SALUD

  28. PHC REFORMS IN EUROPE: 1990-2009 Telematics INPUTS TECHNOLOGY Other HUMAN RESOURCES Training PROCESS Skill-mix • COORDINATION (Division and re-integration of tasks) • Transfers of coordination powers to PHC professionals • Transfers of provision tasks across the interface GOVERNANCE TASKS • CONTROL (COMPLIANCE) • Transfers of ownership • Contracts & payment systems • Accreditation & certification • Quality control systems • Team work & scale OUTPUTS

  29. DE LA FRAGMENTACIÓN A LA INTEGRACIÓN EN SANIDAD: 1990s-2000s

  30. LAS POLÍTICAS: POLICIES

  31. COORDINACIÓN EN SANIDAD HIPÓTESIS DE PARTIDA • Los rasgos específicos de la atención sanitaria generan obstáculos importantes para el funcionamiento de los mecanismos de coordinación jerárquicos y de mercado • La coordinación sanitaria eficiente requiere promover la cooperación local entre los profesionales sanitarios (evidencia GB, USA y otros países OCDE) OBJETIVO PRINCIPAL • ¿Qué estrategias para fomentar cooperación? • ¿Qué mecanismos para que la cooperación genere coordinación eficiente?

  32. COOPERACIÓN EN SANIDAD PROBLEMAS • Centrada solo en interdependencias ‘relevantes’ (Q vs C/SP) • Resistencia a la ‘entrada’ de nuevos actores • Asimetrías de poder en base a reputación • Mayor presión de intereses organizados • Costes de transacción altos • Poder formal de coordinación insuficiente GARANTÍAS • Presencia de mecanismos de control necesarios: • Reputación • Socialización en valores comunes --> reciprocidad • Interacción frecuente • Presencia de factores de contexto facilitadores: • Trabajo de alto riesgo • Presión costes • Interdependencias clave

  33. COORDINACIÓN DESDE LA AP VENTAJAS • MENOR GASTO, = SALUD • Menor impacto asimetrías de información • Menores barreras de reputación y confianza • Facilita cooperación interprofesional (IP) • Menor riesgo de captura • Repercusión clave en otros niveles (prevención, diagnóstico, portero) INCONVENIENTES • Doble papel como proveedores y coordinadores • Conflicto de intereses y confusión de responsabilidades • Menor capacidad de cooperar con otros profesionales y autoridades

  34. REFORMAS PRO-COORDINACIÓN:MECANISMOS JERÁRQUICOS  PLANES: División del trabajo  RUTINAS: Estandares de actuación • Protocolos clínicos • Protocolos de proceso A. COMUNITARIA ATENCIÓN PRIMARIA A. ESPECIALIZADA

  35. REFORMAS PRO-COORDINACIÓN:MECANISMOS DE MERCADO CENTRO DE SALUD  ATENCIÓN COMUNITARIA   ATENCIÓN PRIMARIA CENTRO DE SALUD  PRECIOS CENTRO DE SALUD  ATENCIÓN ESPECIALIZADA   COMPETENCIA

  36. BENEFICIOS Cambio de actitud MCs, 50% voluntarios favorables Aumento de status/poder sobre especialistas Fomento cooperación MAPs, CAPs y otros proveedores Promoción sustitución Aumento eficiencia atención hospitalaria y comunitaria Integración de enfermería comunitaria en CAPs PROBLEMAS Costes de transacción muy altos Equidad: beneficios restringidos a pacientes de MAPs con presupuestos INTERROGANTES Coste/efectividad en el medio plazo: inversión inicial alta? Derivaciones Calidad y equidad Impacto incentivos vs. poder o motivación innovadora COORDINACIÓN DE OTROS NIVELES:A. ASIGNACIÓN PARCIAL DE PRESUPUESTOS (FUNDHOLDING)

  37. El modelo de red: instrumentos de coordinación

  38. REFORMAS PRO-COORDINACIÓN:MECANISMOS DE RED GRUPOS DE ATENCIÓN PRIMARIA A. COMUNITARIA ÁREA DE SALUD A.PRIMARIA CENTRO DE SALUD   CENTRO DE SALUD COOPERACIÓN A. ESPECIALIZADA SERVICIOS SOCIALES CENTRO DE SALUD

  39. CARACTERÍSTICAS 83 pilotos en 1996-7 Libertad de organización 1-10 CAPs, 10,000-90,000 pacientes, 2-20% pob AS Variedad de estructuras de gobierno según escala Gestor de proyectos, todos Decisiones colectivas, pequeños Estructuras específicas, grandes EVIDENCIA Mejores resultados que GPFH Cooperación más intensiva entre profesionales de cada CAP Costes de transacción altos (50% cooperación), pero asociados a mejores resultados Capacidad para promover cambios coste/efectivos mayor en los más pequeños (< 20 MC), via mejor cooperación INTERROGANTES Economías de escala? COORDINACIÓN DE OTROS NIVELES:B. ASIGNACIÓN TOTAL DE PRESUPUESTOS(TOTAL PURCHASING PILOTS)

  40. Maynard A (ed), URL: http://york.ac.uk/healthsciences/pubs/hpmindex.htm. AA: 2C

  41. Maynard A (ed), URL: http://york.ac.uk/healthsciences/pubs/hpmindex.htm. AA: 2C

  42. El modelo de red: instrumentos de control