CPRE

1. CPRE Dr.Esteban Glasinovic Dr. Adolfo Parra

2. Introducción • Colangiopancreatografía retrógada endoscópica (CPRE): es una técnica endoscópica en la cual un endoscopio de visión lateral se introduce hasta el duodeno, permitiendo el paso de instrumentos a la vía biliar y pancreática. • Se inyecta medio de contraste para permitir visualización y permitir una serie de intervenciones terapéuticas • Procedimiento relativamente complejo debido a necesidad de equipamiento especial y curva de aprendizaje larga.

3. Introducción • Primer reporte de CPRE en 1968 • Primer reporte de esfinterotomía en 1974 • Cambio desde un procedimiento dg a uno casi exclusivamente terapéutico.

4. Determinantes de seguridad en CPRE • Indicación • Sedación y monitorización • Edad y condición clínica de paciente • Procedimiento diagnóstico vs terapéutico • Equipamiento • Entrenamiento y competencias del operador y del equipo de trabajo.

6. Indicaciones de CPRE • CPRE es de preferencia un procedimiento terapéutico en la patología pancreatobiliar. • No se debe realizar CPRE dg en la evaluación de dolor pancreatico-biliar en ausencia de hallazgos objetivos en otras imágenes. • No se debe realizar CPRE de rutina antes de colecistectomía laparoscópica. • Se debe usar terapia endoscópica como primera linea en leaks biliares y estenosis post quirúrgicos.

7. Indicaciones de CPRE • CPRE tiene un rol importante en pancreatitis aguda recurrente; puede identificar y a veces tratar la causa. • CPRE es efectiva en tratamiento de estenosis sintomáticas en pancreatitis crónica. • Efectiva en paliación de obstrucción maligna; stents metálicos autoexpandibles duran más que plásticos • Útil en dg y tratamiento de litiasis pancreática sintomática.

8. Indicaciones de CPRE • Efectiva en drenar pseudoquíste pancreático sintomático. • US intraductal y pancreatoscopía son útiles como técnicas adicionales en dg de neoplasias pancreáticas.

9. CPRE en coledocolitiasis • Coledocolitiasis: causa más frecuente de obstrucción de VB. Se puede presentar como cólico biliar, colangitis, pancreatitis, o ictericia obstructiva. • Sensibilidad y especificidad de CPRE para detección de coledocolitiasis es de 95%. • Inyección cuidadosa de contraste permite detectar litiasis sin sobredistender los conductos biliares y sin impactar los cálculos hacia proximal.

10. CPRE en coledocolitiasis • En caso de imposibilidad de extracción de cálculos de la VB en el momento de cole lap se puede realizar mediante CPRE post cx. • CPRE pre op en caso de ictercia persistente, elevación de enzimas hepáticas, pancreatitis persistente o colangitis. • CPRE con descompresión biliar es de elección en colangitis aguda y en pancreatitis grave con sospecha de obstrucción VB.

11. Tratamiento coledocolitiasis • Esfinterotomía endoscópica y extracción de cálculos es exitosa en > 90%, con complicaciones de aprox 5% y mortalidad de 1%. • En caso de falla en canulación biliar, puede ser necesario precorte que se asocia a mayor tasa de complicaciones. • En caso de contraindicación a esfinterotomía es posible realizar esfinteroplastía con balón, pero esta tiene mayor riesgo de pancretatitis.

12. Tratamiento coledocolitiasis • Éxito puede disminuir en la remoción de cálculos grandes. • Se pueden fragmentar con litotripsia. • En caso de extracción frustra de litiasis, instalar stent o sonda naso-biliar. • En caso de riesgo qx elevado se puede realizar esfinterotomía sin colecistectomía

13. CPRE en estenosis VB • Combinación de FNA, cepillado y biopsia en estenosis sospechosa maligna, la sensibilidad es de aprox 62%. • CPRE sirve como terapia en estenosis benigna, congénita y postoperatorio. • Estenosis benignas se pueden dilatar con balones hidrostáticos o cateteres pasados sobre guías. • Indicaciones de dilatación en estenosis benignas: post-op, estenosis dominante en CEP, pancreatitis crónica, estenosis post coledoenterostomía.

14. CPRE en estenosis VB • En estenosis secundarias a pancreatitis crónicas y cirugías pueden ser necesarias varias sesiones de dilataciones con instalación de stents. • En pancreatitis crónica los resultados a largo plazo son peores, se requieren recambios cada 3 meses por periodo largo.

15. CPRE en estenosis VB • En CEP la dilatación con balón puede ser suficiente, ya que los stents aumentarían tasa de colangitis. • En estenosis dominante en CEP realizar cepillado y biopsia. • Los reportes de tasa de éxito en estenosis post op son variables, desde un 50% hasta sobre 90%

16. Stents • Rol en estenosis malignas, benignas y en lesiones y filtraciones post Cx. • Stent sirven para paliación o como medida temporal antes de Cx. • Rol de descompresión biliar pre cirugia en ca pancreas se debe limitar a colangitis aguda o prurito severo y demora en resección qx. • Utilidad en cierre de leaks biliares

17. Stents • Mejores resultados en estenosis malignas distales que en proximales. En estas últimas más colangitis. • Prótesis autoexpandibles metálicas se mantienen más tiempo permeables y son más costo efectivas comparadas con stents de polietileno en lesiones no resecables. • Prótesis metálicas tienen mayor utilidad en el escenario de mayor sebrevida y ausencia de metástasis o en los que tienen oclusión precoz con stens plásticos.

18. CPRE en disfunción esfínter de Oddi • Utilidad de esfinterotomía en disfunción tipo 1 (dolor, dilatación y alt de PH) y tipo 2 (alt PH o dilatación). En tipo 3 (dolor, con VB normal y PH normales) utilidad no clara. • Mayor tasa de complicaciones en CPRE y esfinterotomía en disfunción de Oddi.

19. CPRE en pancreatitis aguda recurrente • Esfinterotomía sin colecistectomía es una opción en prevenir pancreatitis en pacientes con microlitiasis. • Esfinterotomía de papila menor podría ser util en pancreas divisum.

20. CPRE en pancreatitis crónica • Estenosis pancreática: cirugía superior en disminuir dolor, pero en gral se reserva cuando falla terapia endoscópica.

21. Complicaciones • Generales: comunes a todo procedimiento endoscópico como reacción a fármacos, desturación, accidentes cardiovasculares, hemorragia o perforación por paso traumático del instrumento. • Específicas: pancreatitis, sepsis, hemorragia o perforación duodenal retroperitoneal

22. Incidencia complicaciones • AJG 2007, RS (16855 pacientes) de complicaciones específicas: 6.9% en total. • 0.33% mortalidad • Eventos leve-moderados 5.2% • Eventos severos: 1.7%

23. CPRE-Pancreatitis • Dolor abdominal y elevación de amilasa que requiere hosp. • Complicación grave más frecuente. • Elevación de amilasa en 75% post ERCP, pero solo 5% hacen pancreatitis clínica y 0.4% severa.

24. CPRE-Pancreatitis • Patogenia: • daño mecánico x instrumentalización del ducto pancréatico • Daño hidrostático por sobre inyección • Daño químico del medio de contraste • Daño térmico edema y obstrucción ducto pancreático • Clasificación • Leve: amilasa x 3 > 24 hrs post proced, que requiera hosp o prolongue hosp 2-3 dias • Moderada: hosp 4-10 dias • Severa: hospitalización > 10 dias,pancreatitis hemorrágica, flegmon o pseudocyst, o necesidad intervención.

25. CPRE-Pancreatitis Factores de riesgo • Procedimiento terapéutico > diagnóstico

26. CPRE-Pancreatitis • FR operador • Entrenamiento inadecuado, poca experencia, bajo volumen pac. • FR paciente • Menor edad • Mujer • Pancreatitis recurrente • Disfx esfinter de Oddi • Bili normal • Pancreatitis previa post ERCP

27. CPRE-Pancreatitis • FR precedimiento • Canulación dificil • Inyección ducto pancreático • Esfinterotomía por precorte • Esfinterotomía pancreática • Manometría esfinter Oddi • FR son aditivos

28. CPRE-Pancreatitis-Dg precoz • Grado y rapidez de elevación permiten identificar pacientes con pancreatitis incipiente. • Amilasa < 276 U/L y lipasa < 1000 U/L dos horas post CPRE tienen alto VPN (97% y 98%)

29. CPRE-Prevención Pancreatitis • Evitar CPRE dg (preferir otros métodos) • Entrenamiento-mantener volumen de casos • Canulación selectiva de ducto biliar • En canulación pancrética, limitar tiempo y nº de inyecciones. • Canulación con guía: menos pancreatitis.

30. CPRE-Prevención Pancreatitis • Stents pancreáticos en pacientes de alto riesgo: • Endoterapia pancreática • Disfx esfínter de Oddi • Pancreatitis post CPRE previa • Canulación dificil • Esfinterotomía precorte que comienza en orificio papilar • Esfinterotomia pancreática

31. CPRE-Prevención Pancreatitis • Prevención farmacológica • AINES (rectales u orales)?faltan estudios, aunque recomendado por sociedad europea de endoscopía digestiva. • Otros: corticoides, nifedipino, alopurinol, somatostatina, etc: no demostrados

32. CPRE-Complicaciones infecciosas • Colangitis ascendente • Absceso hepático • Colecistitis aguda • Pseudoquiste pancreático infectado • Infección por perforación de víscera hueca • Endocarditis

33. CPRE-Complicaciones infecciosas • Bacteremias periprocedimiento: 15% a27%. Permeación por microtraumas en la entrada del endoscopio. Sin relevancia clínica. • Colangitis: 1.4% FR: • no drenaje de VB. Mayor en causas malignas y CEP

34. CPRE-Complicaciones infecciosas • Colecistitis • Incidencia: 0.1 a 8.6% • Sospechar con dolor en HD y con imagen ecográfica concordante • Profilaxis ATB: • Obstrucción VB y colangitis • Baja probabilidad de drenaje: CEP y neo • Drenaje inadecuado post ERCP

35. CPRE-Sangrado • Mayor en esfinterotomía • Aprox. 1 % en las series con mayor n. • Factor del paciente: coagulopatía, anticoagulación hasta 3 días antes, colangitis preprocedimiento, falla renal. • Factor anatómico: divertículo periampular, Billroth II, cálculo impactado.

36. CPRE-Prevención sangrado • Plaquetas >50000, INR >1.2 • Esfinterotomía contraindicada en alteraciones severas de coagulación (Hemofilia)

37. CPRE-Tratamiento sangrado • En la mayoría de los casos sangrado se detiene en forma espontánea • Terapia endoscópica es la más utilizada para detener sangrado • Terapia más utilizada es inyección con adrenalina • Métodos mecánicos: hemoclip, stent metálico autoexpandible • Métodos térmicos: electrocoagulación o argón plasma

38. Preguntas • Cual es la complicación grave más frecuente post CPRE? • Hemorragia • Colangitis • Pancreatitis • Perforación

39. Preguntas • Cual de estos, es FR para que se produzca pancreatitis post CPRE? • Sexo masculino • INR prolongado • Vía biliar fina • Antecedente de CPRE previa