พยาบาลผู้จัดการรายกรณี ...กับการลดจำนวนวันนอน

พยาบาลผู้จัดการรายกรณี...กับการลดจำนวนวันนอนพยาบาลผู้จัดการรายกรณี...กับการลดจำนวนวันนอน วันเพ็ญ ภิญโญภาสกุล คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล

พยาบาลผู้จัดการรายกรณี…กับการลดจำนวนวันนอนพยาบาลผู้จัดการรายกรณี…กับการลดจำนวนวันนอน • การจัดการรายกรณี • ขั้นตอนและรูปแบบ • การจัดการข้อมูลและผลลัพธ์ • ความแปรปรวนกับจำนวนวันนอน • ตัวอย่าง

Case management = กระบวนการประสานงานร่วมกันในการจัดแบบแผนการดูแลกลุ่มผู้ป่วยที่เลือกสรร (case type)อย่างเป็นระบบ โดยครอบคลุมการประเมิน วางแผน ติดตาม และประเมินผล เพื่อให้การดูแลมีความต่อเนื่อง สอดคล้องกับปัญหาและความต้องการด้านสุขภาพของผู้ป่วย รวมทั้งส่งเสริมการดูแลอย่างมีคุณภาพ คุ้มค่าคุ้มทุน (American Case Management Society of America– CMSA,2007)

Disease management • = ระบบการประสานงานการบริการสุขภาพ และการสื่อสารที่มีประสิทธิภาพ เพื่อส่งเสริมการจัดการตนเอง และการป้องกันภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ของกลุ่มผู้รับบริการ • (DMAA, 2004)

ลักษณะการจัดการดูแลผู้ป่วยรายกรณีลักษณะการจัดการดูแลผู้ป่วยรายกรณี • มีผู้จัดการ (case manager) • เน้นการทำงานร่วมกันของทีมสหสาขาวิชาชีพ • เน้นการใช้ทรัพยากรทางสุขภาพอย่างเหมาะสม • เน้นผลลัพธ์บริการที่มีคุณภาพ • ลดภาวะแทรกซ้อนไม่พึงประสงค์ • ความคุ้มค่า (เวลา จำนวนวันนอน ค่าใช้จ่าย ) • การบริการที่ต่อเนื่อง

องค์ประกอบ Clinical Pathway Multidisciplinary Team Pt Case Manager

System Manager ( พัฒนาการบริหารจัดการ) แพทย์ที่ดูแลทางคลินิก ( Update CPG ) Case manager หรือ Diseasemanager ระดับ รพ. ( พัฒนาการจัดการ Chronic Care) (สปสช 2553) การพัฒนา

Case Manager Case Manager เป็นผู้ประสานงานหลัก เช่น • RN -พยาบาลที่มีประสบการณ์การดูแลเฉพาะในแต่ละกลุ่มผู้ป่วยของ case type • Advanced Practice Nurse • Team Member อื่นๆ เช่น สังคมสงเคราะห์

บทบาท Case Manager • ประสานงาน และนิเทศการดูแลที่ให้แก่ผู้ป่วย ตาม case type/specific group • ติดตาม ช่วยเหลือให้กระบวนการการดูแลดำเนินไปอย่างต่อเนื่อง มีประสิทธิภาพ • บริหารจัดการเรื่องการควบคุมค่าใช้จ่ายตามกลุ่มผู้ป่วย

บทบาท Case Manager • ริเริ่มและสนับสนุนการปรับเปลี่ยนลักษณะการปฏิบัติงานของทีมสุขภาพและพยาบาล โดยใช้CQI, Outcome management,และ evidence-based practice เพื่อเพิ่มคุณภาพการบริการ โดยทั่วไปcase load จะอยู่ประมาณ 10-25cases(Huber, 2005)

Patient • การกำหนดกลุ่มผู้ป่วย อาจใช้การอิงเกณฑ์หรือกลุ่ม ดังนี้ 1. เป็นกลุ่มที่ต้องใช้ค่าใช้จ่ายในการรักษาสูง ระยะเวลารักษาตัวใน โรงพยาบาลนาน เกิดภาวะแทรกซ้อนได้ง่าย 2. ต้องการการดูแลรักษาจากทีมสุขภาพหลายฝ่าย 3. ลักษณะการเจ็บป่วยเรื้อรัง เช่น ผู้ป่วยจิตเวช กลุ่มโรคเรื้อรัง 4. กลุ่มที่มีความเสี่ยงด้านเศรษฐกิจ และสังคม (สำนักการพยาบาล, 2545)

Multidisciplinary team • เน้นสาขาวิชาชีพที่ร่วมรับผิดชอบดูแลผู้ป่วย ตามปัญหา/ความต้องการของผู้ป่วยใน case type เพื่อกำหนดผลลัพธ์ (outcomes)ของการดูแลผู้ป่วยร่วมกัน

Clinical Pathway

Clinical Pathway องค์ประกอบ: • กำหนดเวลาและผลลัพธ์ที่คาดหวัง • ประเด็นการดูแล/ กิจกรรม • บันทึกความแปรปรวน(Variance)

แบบบันทึกความแปรปรวน (Variance record)

การบันทึกความแปรปรวน มีประโยชน์ในการ trace ปัญหาการดูแล เช่น • Clinical problems • Practitioner issues • Community issues • Caregivers issues • System issues

ความแปรปรวนกับ LOS หากความแปรปรวนใด กระทบต่อ LOS ผู้จัดการรายกรณี ควรพิจารณาใน 2 ประเด็น ได้แก่ • การเพิ่ม LOS • การลด LOS โดยทั้ง 2 ประเด็นมีความสำคัญต่อ cost and quality of care

Model of case management 1. ดำเนินการครอบคลุมทั้งโรงพยาบาล(Hospital Based) 2. ดำเนินการในหน่วยบริการบางหน่วย(Unit Based) 3. ดำเนินการในชุมชน ( Community/Population Based) 4. ดำเนินการรายโรค (Disease Management)

Hospital-based CM ER/OPD OR PACU/ ICU IPD ดีขึ้น ไม่ดีขึ้น D/C Home care management

Community-based CM Referral to Community Assessment Development of Initial Service Plan + Case conferencing Intervention + Monitoring ดีขึ้น ไม่ดีขึ้น Case closure Crisis intervention

Unit-Based CM Tools - Care pathway - CPG • Case Manager • RN • APN • Unit Based • Case Management • แพทย์ • พยาบาล • สังคมสงเคราะห์ • โภชนากร • เภสัชกร • กายภาพบำบัด • PCU

Disease management HYPERTENTION • Eye • Heart • Brain • Kidney • Lower Extremity HT Pregnancy Childhood obesity Obesity Risk Prenatal 1-2 3-4 5-12 13-19 20 40 65 > 80 Screening Screening Risk group : Family history Overweight or Obesity Excess intake Sodium Low intake Fruit & Vegetable Alcohol

ตัวอย่าง

โครงสร้างการจัดระบบ case management • Policy • Committee • Strategic plan • Tool development • Human resource management • Outcome management

ขั้นตอนของการจัดการรายกรณีขั้นตอนของการจัดการรายกรณี • คัดเลือกผู้ป่วยตามเกณฑ์ (Case selection) • ประเมินและวางแผนการให้บริการ (Assessment & Plan) • ประสานงานบริการ (Collaboration) • ติดตามอย่างต่อเนื่อง และวิเคราะห์ความแปรปรวน (Monitoring & Variance analysis) • ประเมินผล (Evaluation)

Flow ดำเนินการ CM OPD / ER คัดกรองผู้ป่วยตาม เกณฑ์ CM แพทย์ตรวจวินิจฉัยรับผู้ป่วยไว้ในรพ. ไม่ใช่ บริการตามปกติ ใช่ CM OPD / ER ประสาน CM IPD หอผู้ป่วยแรกรับ CM IPD แรกรับดำเนินการตาม Clinical Pathway มี ประเมินความแปรปรวน หาสาเหตร่วมกับสหวิชาชีพ 26 ไม่มี

Mental disorders • Schizophrenia • Bipolar disorder • Anxiety disorders 3.1 Panic disorder 3.2 Generalized anxiety disorder 4. Major Depressive disorder • Alcohol dependence/harmful use • Drug dependence/harmful use

ผลกระทบของความเจ็บป่วยทางสุขภาพจิตและจิตเวชผลกระทบของความเจ็บป่วยทางสุขภาพจิตและจิตเวช • ผู้ป่วย – Health, DALY • ครอบครัว –Burden &Safety issues • ชุมชน – Safety issues • สังคม – Unmet healthy society • ประเทศ – Cost, Productivity

Community Nurse Case Management Problem list and plan of care • Mental status • Functional health pattern • Medication management • Safety at home

Community Nurse Case Management Goal: • ผู้ป่วยมีอาการและอาการแสดงของ anxiety/ depression/ impaired thought process ลดลง • ผู้ป่วยมีความสามารถในการเผชิญปัญหาด้านต่างๆ สามารถดูแลตนเองได้ และดำเนินชีวิตในสิ่งแวดล้อมที่ปลอดภัย

Community Nurse Case Management Mental status • Disorientation • Potential for anxiety • Potential for depression • Ineffective coping abilities

Community Nurse Case Management Functional health pattern • Eating • Bathing + Dressing • Sleeping • Mobility • Eliminating

Community Nurse Case Management Medication management • Knowledge about prescribed medications • Medication compliance

Community Nurse Case Management Safety at home • Use family-centered care • Use community participation • Seek appropriate support system

Case documentation

Home visit report

ตัวอย่างการจัดการดูแลตัวอย่างการจัดการดูแล

Case closure • ในโรงพยาบาล ปิด case เมื่ออาการดีขึ้น โดยใช้mental test และผลลัพธ์ที่คาดหวังในระยะเวลาที่กำหนดเป็นเกณฑ์ในการประเมิน • ในชุมชน ปิด case เมื่อการดูแลตนเองของผู้ป่วยและครอบครัว/ผู้ดูแล/ชุมชน อยู่ในเกณฑ์ที่กำหนดไว้ในการประเมินผลลัพธ์ระยะยาว (เช่น ใช้K, B, S)

การจัดการข้อมูล • สรุปจำนวน case ที่รับไว้ดูแล จำนวน caseที่ยุติการดูแล ในแต่ละประเภท (ดีขึ้น readmit อื่นๆ) และผลลัพธ์ที่เกิดขึ้น • ประมวล varianceที่เกิดขึ้น และวิเคราะห์ว่ามีสาเหตุจากอะไร เช่น • ตัวผู้ป่วยเอง ญาติผู้ดูแล • บุคลากร • ระบบบริการ • เขียนรายงานสรุป พร้อมข้อเสนอแนะในการปรับปรุงหรือลดvarianceที่มีอยู่

ผลลัพธ์การดูแล • ความพึงพอใจของผู้ป่วย ครอบครัว บุคลากร • อัตราการกลับเข้ารักษาซ้ำในโรงพยาบาล • อัตราการมาใช้บริการที่แผนกฉุกเฉิน/ ผู้ป่วยนอกก่อนกำหนด • ความรู้ความเข้าใจของผู้ป่วยและครอบครัวต่อการเจ็บป่วยและแผนการรักษา • ภาวะสุขภาพ/คุณภาพชีวิตของผู้ป่วย • ค่าใช้จ่ายในการรักษา

ตัวชี้วัด 1.ด้านปริมาณ 1.1 ความครอบคลุม ในการประเมิน ดูแล ติดตามผู้ป่วยจิตเวชอย่างต่อเนื่อง ตามเกณฑ์ที่กำหนด 1.2ความครอบคลุม ในการประสานงาน ส่งต่อ ผู้ป่วยจิตเวช กับเครือข่ายชุมชนที่เกี่ยวข้อง ตามเกณฑ์ที่กำหนด

ตัวชี้วัด 2.ด้านคุณภาพ 2.1 %ของผู้ป่วยจิตเวช ที่มีค่า QOL เพิ่มขึ้น 2.2 %ของผู้ป่วยจิตเวช ที่มีค่าBPRS ลดลง 2.3 % การReadmit ภายใน28 วันของ ผู้ป่วยจิตเวชลดลง

การพัฒนาระบบ Case management ในผู้ป่วยจิตเวชระดับตติยภูมิสู่ชมชน • มูเซอร์ และคณะ(1998)ทบทวนงานวิจัยเกี่ยวกับผลของการใช้การจัดการดูแลผู้ป่วยเป็นรายกรณี ในการดูแลผู้ป่วยจิตเภทเรื้อรังในชุมชน ผลการศึกษาพบว่า การนำการจัดการดูแลผู้ป่วยเป็นรายกรณีมาใช้ทำให้เกิดประโยชน์ต่อผู้ป่วย คือ • ผู้ป่วยสามารถใช้ชีวิตอยู่ในชุมชนของตนได้นานขึ้น ช่วยลดระยะเวลาในการอยู่ในโรงพยาบาลลงได้ • ในกลุ่มที่มีประวัติเข้าออกโรงพยาบาลบ่อยๆ จะช่วยลดอาการทางจิตได้ ช่วยเพิ่มคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยให้ดีขึ้น • ช่วยเพิ่มการทำหน้าที่ทางสังคมของผู้ป่วย

ตัวอย่างการพัฒนาระบบ Case management ในผู้ป่วยจิตเวชระดับตติยภูมิ ผลการดำเนินงาน ได้นวัตกรรมการดูแลผู้ป่วยจิตเภทซับซ้อน ดังนี้ • แนวทางการรักษาพยาบาลผู้ป่วยจิตเภทระยะเฉียบพลัน (Clinical Pathway) • แนวปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยจิตเภท (CNPG) ระยะเฉียบพลัน และระยะฟื้นฟูสมรรถภาพในชุมชน • คู่มือการดูแลผู้ป่วยจิตเภทซับซ้อนโดยใช้ระบบ Case Managementสำหรับทีมสหวิชาชีพ • โปรแกรมการดูแลผู้ดูแลผู้ป่วยจิตเภทแบบองค์รวมสำหรับบุคลากรและผู้ดูแล

ตัวอย่างการพัฒนาระบบ Case management ในผู้ป่วยจิตเวชระดับตติยภูมิ • พัฒนารูปแบบการจัดการผู้ป่วยรายกรณีในการดูแลผู้ป่วย โรคจิตเภทแบบ Unit- based • ภายหลังการทดลองใช้รูปแบบ พบว่า 1 ) ผู้ป่วยสามารถปฏิบัติกิจกรรมการดูแลตนเองได้อย่างเหมาะสมตามเป้าหมาย 2 ) ผู้ป่วยมีความพึงพอใจอยู่ในระดับมากถึงมากที่สุด 3 ) ผู้ดูแลในครอบครัวมีความพึงพอใจในระดับมากถึงมากที่สุด 4 ) ความคิดเห็นของพยาบาลต่อบทบาท/กิจกรรมของผู้จดการรายกรณีมีความพึงพอใจ อยู่ในระดับมากถึงมากที่สุด (นงนุช แต่งสิงห์ตรง, สุดคนึง ปลั่งพงษ์พันธ์.2549)

ประเด็นคุณภาพ • ทำอย่างไร จึงจะทำให้ทุกฝ่ายเห็นการเปลี่ยนแปลง อย่างเป็นรูปธรรม หลังจากมีการพัฒนาระบบการจัดการรายกรณี ?? • ผลลัพธ์ด้านผู้ป่วย • ผลลัพธ์ด้านผู้ให้บริการ • ผลลัพธ์ด้านระบบบริการ

สรุป • การจัดการรายกรณี ช่วยให้การดูแลปัญหาสุขภาพของผู้ป่วย เป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพเกิดผลลัพธ์ที่ดีต่อผู้ป่วย ลดจำนวนวันนอนที่ไม่จำเป็น ช่วยให้มีการบริหารทรัพยากรสุขภาพอย่างคุ้มค่ามากขึ้น

พยาบาลผู้จัดการรายกรณี ...กับการลดจำนวนวันนอน

พยาบาลผู้จัดการรายกรณี ...กับการลดจำนวนวันนอน

Presentation Transcript