1 / 78

Ortopedska obutev - predpisi ZZZS

Pija Jober, dr.med. IRSR, 5.marca 2008. Ortopedska obutev - predpisi ZZZS. Ortopedska obutev - predpisi ZZZS. 1. del: Predpisi glede ortopedske obutve zakonodaja RS: ZZVZZ podzakonski akti: Pravila OZZ ZZZS členi Pravil OZZ glede MTP-ortopedska obutev 2. del: Ortopedski čevlji.

randilyn-garcia
Download Presentation

Ortopedska obutev - predpisi ZZZS

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Pija Jober, dr.med. IRSR, 5.marca 2008 Ortopedska obutev -predpisi ZZZS

  2. Ortopedska obutev - predpisi ZZZS • 1. del: Predpisi glede ortopedske obutve • zakonodaja RS: ZZVZZ • podzakonski akti: Pravila OZZ • ZZZS • členi Pravil OZZ glede MTP-ortopedska obutev • 2. del: Ortopedski čevlji

  3. Ortopedska obutev - predpisi ZZZS 1. del: PREDPISI GLEDE ORTOPEDSKE OBUTVE

  4. Ortopedska obutev - predpisi ZZZS www.zzzs.si – klikni na okence “Pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja“

  5. Ortopedska obutev - predpisi ZZZS www.zzzs.si – naprej klikni na okence Splošno o pravicah iz OZZ – Vrste pravic v OZZ – Pravice do zdravstvenih storitev – Pravica do MTP

  6. Ortopedska obutev - predpisi ZZZS www.zzzs.si – naprej klikni na vrsticoSeznamu s šifrantom, medicinskimi kriteriji, pooblastili, postopki in cenovni standardi

  7. Ortopedska obutev - predpisi ZZZS www.zzzs.si – Podlage za objave in posodobitev Seznama MTP

  8. Ortopedska obutev - predpisi ZZZS • Pravne podlage • Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS. št. 91/07 ZZVZZ-UPB4)‏ • Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 30/03, 35/03, 78/03, 84/04, 44/05, 86/06, 90/06 in 64/07)‏

  9. Ortopedska obutev - predpisi ZZZS • Druge podlage • Sklep o določitvi nazivov in šifer medicinsko-tehničnih pripomočkov (MTP) in bolezni in zdravstvenih stanj zavarovanih oseb, pri katerih jim je zagotovljen posamezni MTP (Upravni odbor Zavoda z dne 18.5.2005 s kasnejšimi spremembami in dopolnitvami)‏ • Sklep o določitvi cenovnih standardov medicinsko-tehničnih pripomočkov (Upravni odbor Zavoda z dne 20.6.2005 s kasnejšimi spremembami in dopolnitvami).

  10. Ortopedska obutev - ZZVZZ • Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ)‏ • prvi ZZVZZ je sprejel Državni zbor RS dne 12.2.1992 • zadnje spremembe ZZVZZ-J • (Uradni list RS, št. 91/07 z dne 8.10.2007)‏ • 3 poglavja: • Zdravstveno varstvo • Zdravstveno zavarovanje • Kazenske, prehodne in končne določbe

  11. Ortopedska obutev - ZZVZZ • 12. člen: Zdravstveno zavarovanje in ZZZS • Zdravstveno zavarovanje je obvezno in prostovoljno • Obseg obveznega zdravstvenega zavarovanja (OZZ) določa ta zakon • Nosilec obveznega zavarovanja po tem zakonu je Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS)‏

  12. Ortopedska obutev - ZZVZZ • 23. člen: Pravice do zdravstvenih storitev • Z obveznim zavarovanjem je zavarovanim osebam zagotovljeno plačilo zdravstvenih storitev: • v celoti: zdravljenje in rehabilitacija malignih bolezni, mišičnih in živčno-mišičnih bolezni, paraplegije, tetraplegije, cerebralne paralize, epilepsije, hemofilije, duševnih bolezni, razvitih oblik sladkorne bolezni, multiple skleroze in psoriaze • zdravljenje in rehabilitacija zaradi poklicnih bolezni in poškodb pri delu, • ortopedski in drugi pripomočki v zvezi z zdravljenjem pri osebah in stanjih iz prve do desete alinee te točke

  13. Ortopedska obutev - ZZVZZ • 23. člen: Pravice do zdravstvenih storitev • Z obveznim zavarovanjem je zavarovanim osebam zagotovljeno plačilo zdravstvenih storitev: • najmanj 85% vrednosti za: • ortopedske ... in druge pripomočke za zdravljenje in rehabilitacijo (drugih) bolezni • najmanj 75% vrednosti za • ortopedske, ortotične in druge pripomočke v zvezi z zdravljenjem poškodb izven dela

  14. Ortopedska obutev - ZZVZZ • 25.člen: Posebne kategorije zavarovancev • Osebam iz prvega odstavka tega člena lahko ZZZS odobri celotno plačilo ortopedskega, ortotičnega in drugega pripomočka pod pogoji, ki jih določi ZZZS s splošnim aktom. (>70let, invalidi>70%, socialno ogoženi)‏ • 26.člen: Pooblastitev ZZZS • Natančnejši obseg storitev iz prvega odstavka 23. člena tega zakona in iz prejšnjega člena, standarde in normative določi ZZZS s svojimi splošnimi akti v soglasju z ministrom, pristojnim za zdravstvo.

  15. Ortopedska obutev - ZZVZZ • 80. člen: Uveljavljanje pravic iz ZZ • Pri uveljavljanju pravic iz zdravstvenega zavarovanja po tem zakonu ima zavarovana oseba pravico do proste izbire zdravnika in zdravstvenega zavoda.

  16. Ortopedska obutev - ZZVZZ • 70. člen: Skupščina ZZZS • Skupščina opravlja naslednje naloge: ... sprejema splošne akte za uresničevanje zdravstvenega zavarovanja • 71. člen: Sestava skupščine ZZZS • Skupščino sestavlja 45 članov, od tega 20 predstavnikov delodajalcev, organiziranih v zbornicah in v drugih splošnih združenjih, in 25 predstavnikov zavarovancev • Predstavniki zavarovancev: ustrezno zastopani po spolu, aktivni, upokojenci in invalidi ter območja.

  17. Ortopedska obutev - pravila OZZ • Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja • Skupščina RS je ustanovila ZZZS 1.3.1992 • Skupščina ZZZS sprejema Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (Pravila OZZ) v skladu z Zakonom • Upravni odbor ZZZS sprejema Sklepe v skladu z Zakonom in Pravili na svojih sejah • Svoja stališča lahko prispevajo razširjeni strokovni kolegiji (RSK) pri Ministrstvu za zdravje

  18. Ortopedska obutev - pravila OZZ • Razvoj termina MTP: • ortopedski, ortotični ... pripomočki • tehnični pripomoček (1996)‏ • medicinsko-tehnični pripomoček (2000)‏ • Definicija SZO: • sredstva, ki omogočajo izboljšanje osnovnih življenjskih funkcij, samostojno življenje, premagovanje ovir v okolju in preprečujejo bistveno poslabšanje zdravstvenega stanja (4)‏

  19. Ortopedska obutev - pravila OZZ • Pravice do MTP iz OZZ so opredeljene v Pravilih OZZ • Določene so kategorije zdravnikov, ki posamezen MTP lahko predpišejo (osebni, specialist, pooblaščeni, imenovani zdravnik)‏ • Izdelan je seznam MTP in kriteriji za predpis • Podani so standardi MTP in storitev, trajnostne dobe, vzdrževanje in popravila ter cenovini standardi

  20. Ortopedska obutev - pravila OZZ • http://www.zzzs.si/zzzs/info/egradiva.nsf/0/5580D0555F5A1FEAC1256CFB003BB45C?OpenDocument

  21. Ortopedska obutev - pravila OZZ • IV. PRAVICE ZAVAROVANIH OSEBIV/4. Pravica do storitev specialistično-ambulantne, bolnišnične in terciarne zdravstvene dejavnosti (členi 37 do 42)‏ • V. PRAVICE DO MEDICINSKO-TEHNIČNIH PRIPOMOČKOV • V/1. Pravica do protez, ortoz (opornic) in ortopedskih čevljev (členi 67 do 71)‏ • VII. STANDARDI STORITEV, MEDICINSKO-TEHNIČNIH PRIPOMOČKOV IN MATERIALOV (členi 105 do 113)‏ • VIII. TRAJNOSTNE DOBE PRIPOMOČKOV IN ZOBOZDRAVSTVENIH STORITEV (členi 114 do 123) • IX. PREDHODNO ZAVAROVANJE (členi 124 do 126)‏ • XIII/6. Uveljavljanje pravic v specialistični ambulantni in bolnišnični dejavnosti (členi 189 do 196) • XIII/9. Uveljavljanje pravic do medicinsko-tehničnih pripomočkov (členi 211 do 218)‏

  22. Ortopedska obutev - pravila OZZ • 37. člen: Pravica do specialističnih storitev • (1) Zavarovane osebe imajo pravico do storitev specialistično- ambulantne dejavnosti, ki obsegajo:1. specialistične preglede;2. zahtevnejše storitve s področja diagnostike, zdravljenja, in rehabilitacije, ki ne sodijo v osnovno zdravstveno dejavnost in se lahko opravijo na ambulantni način.

  23. Ortopedska obutev - pravila OZZ • 70. člen: Ortopedski čevlji • (1) Če zavarovana oseba zaradi okvare stopala ne more uporabljati navadnih čevljev in za korekcijo funkcije stopala ne zadostujejo posebej izdelani vložki, lahko uveljavlja pravico do posebej izdelanih čevljev. • (2) Zavarovana oseba ima pravico do posebej izdelanih čevljev, če:

  24. Ortopedska obutev - pravila OZZ • 70. člen: Ortopedski čevlji • 1. gre za otroke do dopolnjenega 15. leta starosti, ki imajo več kot 1,5 cm krajšo nogo oziroma starejše zavarovane osebe z več kot 2,5 cm krajšo nogo; • 2. imajo zaradi izpaha, preloma ali večjih kostnih izrastkov močneje deformiran skočni sklep in stopalo, vštevši močnejšo deformacijo nožnih palcev in je potrebno izdelati obutev po mavčnem odlitku;

  25. Ortopedska obutev - pravila OZZ • 3. imajo prirojeno ali pridobljeno močneje dvignjeno stopalo, petno stopalo, konjsko stopalo, navznoter obrnjeno oziroma izrazito navzven obrnjeno stopalo, paralitično ali paretično stopalo; • 4. imajo močno deformirane prste stopala, tako da posamezni prsti segajo čez druge prste oziroma manjkata na stopalu dva prsta ali del stopala; • 5. so na stopalu izrazite trofične spremembe, diabetično stopalo IV. rizične skupine in z II. stopnjo deformiranosti; • 6. imajo elefantiazo.

  26. Ortopedska obutev - pravila OZZ • 70. člen: Ortopedski čevlji (dalje)‏ • (3) Zavarovane osebe, opredeljene v drugem odstavku tega člena, ki ne morejo uporabljati posebej izdelanih čevljev, lahko uveljavljajo pravico do začasnih čevljev (healing shoe).(4) Zavod krije stroške izdelave oziroma prilagoditve čevljev v višini nad povprečno ceno enega para čevljev, ki so na razpolago na slovenskem trgu. Ceno povprečnega čevlja, ki jo določi upravni odbor, krije zavarovana oseba sama.(5) Otrok do 1. leta starosti, ki se zaradi hude deformacije stopal zdravi konzervativno, je upravičen do ortopedskih čevljev po Schejnu.

  27. Ortopedska obutev - pravila OZZ • 105. člen: Standardi storitev • (1) Standardi zdravstvenih storitev v vseh zdravstvenih dejavnostih so strokovno - doktrinarno utemeljene storitve glede na zdravstveno stanje zavarovane osebe, skladno s presojo zavarovančevega osebnega ali napotnega zdravnika. • Za standard štejejo storitve, ki jih opravi ekipa, sestavljena v skladu z dogovorom

  28. Ortopedska obutev - pravila OZZ • 111. člen: Standardi materialov • (1) Standardni material pri medicinsko-tehničnih pripomočkih je material, ki zagotavlja funkcionalno ustreznost pripomočka, je dosegljiv in najcenejši na slovenskem tržišču.(2) Standardni materiali za izdelavo protez, ortoz in posebej izdelanih čevljev so:4. pri posebej izdelanih čevljih in rokavicah usnje

  29. Ortopedska obutev - pravila OZZ • 113. člen: Cenovni standard, doplačila • (1) Zavod lahko za posamezne medicinsko-tehnične pripomočke določi najvišjo vrednost pripomočka (cenovni standard)(2) Cenovni standard vključuje tudi morebitno obvezno doplačilo v skladu s pravili (pri čevljih: poprečna cena para čevljev v RS)‏

  30. Ortopedska obutev - pravila OZZ • 114. člen: Trajnostna doba • (1) Sestavni del standarda pripomočkov je tudi doba, po preteku katere lahko zavarovana oseba dobi nov pripomoček (trajnostna doba), ki je odvisna od vrste pripomočka in starosti zavarovane osebe • posebej izdelani čevlji 8 mesecev do 18.leta, 12 mesecev po 18.letu

  31. Ortopedska obutev - pravila OZZ • 120. člen: Navodila, garancija, odprava okvar • (1) Trajnostna doba pripomočka začne teči od dneva, ko ga zavarovana oseba prejme.(2) Lekarna ali pravna ali fizična oseba, ki opravlja promet z medicinsko-tehničnimi pripomočki na drobno v specializirani prodajalni je dolžna ob izročitvi ali namestitvi pripomočka zavarovani osebi posredovati navodila za uporabo in vzdrževanje ter garancijo za izdelek.

  32. Ortopedska obutev - pravila OZZ • 122. člen: Pravica do novega MTP • (1) Zavarovana oseba ima po izteku trajnostne dobe pravico do novega pripomočka, če je postal prejšnji zaradi anatomskih ali funkcionalnih sprememb neuporaben ali pa ga ni mogoče popraviti ali prilagoditi.(2) Zavarovana oseba nima pravice zahtevati novega pripomočka, čeprav je njegova trajnostna doba potekla, če je pripomoček po mnenju pooblaščenega zdravnika še vedno funkcionalno ustrezen. • Kaj če se je izrabil? - funkcionalne spremembe?

  33. Ortopedska obutev - pravila OZZ • 123. člen: Predčasni predpis • (2) Zavarovana oseba lahko dobi nov pripomoček pred iztekom trajnostne dobe, če je pri njej prišlo do takšnih anatomskih in funkcionalnih sprememb, da ni mogoče usposobiti pripomočka glede na prvi odstavek tega člena.

  34. Ortopedska obutev - pravila OZZ • 125. člen: Predhodno zavarovanje • Predhodno zavarovanje za predpis ortopedskih čevljev je:2. za druge pripomočke 3 mesece • od dneva, ko je oseba dobila lastnost zavarovane osebe

  35. Ortopedska obutev - pravila OZZ • 189. člen: Storitve v specialistični ambulanti • Pravice do storitev specialistične ambulantne in bolnišnične dejavnosti uveljavlja zavarovana oseba pri specialistih na podlagi napotnice osebnega ali napotnega zdravnika. • Specialist opravi storitve s področja diagnostike, zdravljenja in rehabilitacije ter predpisuje zavarovanim osebam zdravila in pripomočke samo v skladu s pooblastili osebnega zdravnika.

  36. Ortopedska obutev - pravila OZZ • 190. člen: Prosta izbira, a najbližja ustanova • (1) Zavarovana oseba si prosto izbira zdravstveni zavod, v njem zaposlene specialiste ali zdravnike specialiste - zasebnike, ki izvajajo te storitve. • (2) Zavarovana oseba si je praviloma dolžna izbrati specialista v najbližjem zdravstvenem zavodu ali specialista, ki je najbližji njenemu bivališču. Če izbere specialista v kraju, ki ni najbližji njenemu bivališču, zavod ne povrne potnih stroškov za potovanja na specialistične preglede oziroma zdravljenje.

  37. Ortopedska obutev - pravila OZZ • 190. člen: Dolžnosti specialista do osebnega dr. • (4) Napotni zdravnik je dolžan stopiti v stik z osebnim zdravnikom in mu posredovati vse potrebne informacije o zdravstvenem stanju zavarovane osebe. • Po izteku dobe, na katero se je nanašalo pooblastilo, pa mu mora posredovati medicinsko dokumentacijo, ki jo je medtem zbral in podati mnenje o nadaljnjem zdravljenju.

  38. Ortopedska obutev - pravila OZZ • 211. člen: Uveljavljanje pravic do MTP • (1) Zavarovana oseba je upravičena do medicinsko-tehničnega pripomočka iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, če potrebo po njih ugotovi zdravnik, ki je pooblaščen za njihovo predpisovanje, in pri tem upošteva strokovne kriterije in priporočila ali o tem odloči imenovani zdravnik ali zdravstvena komisija.

  39. Ortopedska obutev - pravila OZZ • 212. člen: Pristojnost za predpis MTP • (1) Za predpisovanje medicinsko-tehničnih pripomočkov so pooblaščeni: ... • 6. za ostale pripomočke napotni zdravniki s svojega delovnega področja.(2) Pripomočke iz 1. točke prejšnjega odstavka (MTP, ki jih predpisujejo osebni zdravniki) lahko predpisujejo tudi napotni zdravniki, če jih zato pooblastijo osebni zdravniki zavarovanih oseb z napotnico.

  40. Ortopedska obutev - pravila OZZ • 212. člen: Timska obravnava • (3) Pripomočke, pri katerih je potrebna timska obravnava zavarovane osebe, individualna izdelava in individualna aplikacija pripomočka, lahko predpisujejo napotni zdravniki, ki so ustrezno usposobljeni in razpolagajo s timom sodelavcev. V tim morajo biti vključeni vsaj usposobljen zdravnik ortoped ali fiziater, usposobljen delovni terapevt ali fizioterapevt in usposobljen inženir ortopedske tehnike. Opravljene naloge posameznih članov tima v zvezi z ugotovitvijo zdravstvenega in funkcionalnega stanja, izbire, nastavitve, izdelave in aplikacije pripomočka morajo biti razvidne iz zdravstvene dokumentacije.

  41. Ortopedska obutev - pravila OZZ • 212. člen: Timska obravnava • (4) Seznam pripomočkov, pri katerih je potrebna timska obravnava zavarovane osebe, individualna izdelava in individualna aplikacija, določi minister, pristojen za zdravje.

  42. Ortopedska obutev - pravila OZZ • (5) Pooblastilo za predpisovanje in izdelovanje posameznih vrst ali skupin pripomočkov določi s posebnim sklepom Upravni odbor ZZZS na predlog Inštituta Republike Slovenije za rehabilitacijo. • Inštitut Republike Slovenije za rehabilitacijo, ki po posebnem zakonu določa doktrino na področju preskrbe z medicinskimi pripomočki, predlaga zavodu predpisovalca medicinskih pripomočkov, za katerega ugotovi, da izpolnjuje pogoje iz tretjega odstavka tega člena (timska obravnava) in izdelovalca medicinskih pripomočkov, za katerega ugotovi, da izpolnjuje tehnične in kadrovske zahteve za izdelavo najzahtevnejših pripomočkov.

  43. Ortopedska obutev - pravila OZZ • 212. člen: Predpis in prevzem MTP • (7) Medicinsko-tehnični pripomočki se predpisujejo z naročilnico. Obrazec naročilnice predpiše ZZZS.(8) Zavarovana oseba mora naročilnico predložiti lekarni ali pravni ali fizični osebi, ki opravlja promet z medicinsko- tehničnimi pripomočki na drobno v specializiranih prodajalnah v 30 dneh od izdaje. ZZZS s pogodbo z izvajalcem določi najdaljši rok dobave oziroma izdelave pripomočka.

  44. Ortopedska obutev - pravila OZZ • 213. člen: Naročilnica, posebnosti • (1) Pooblaščeni zdravnik mora na naročilnici označiti šifro in naziv medicinsko-tehničnega pripomočka. Šifrant določi upravni odbor zavoda.(2) Če je potrebno izdelati predpisani pripomoček posebej za zavarovano osebo ali gre pri njem za določene posebnosti, mora zdravnik na naročilnici opredeliti zahtevane medicinsko-tehnične in medicinske elemente, specifičnosti v izdelavi, drugačne materiale in podobno.

  45. Ortopedska obutev - pravila OZZ • 215. člen: Odobritev pred iztekom TD • Imenovani zdravnik na predlog zdravnika, pooblaščenega za predpis, odloča o upravičenosti do medicinsko-tehničnega pripomočka pred iztekom trajnostne dobe. O svoji odločitvi izda odločbo.

  46. Ortopedska obutev - pravila OZZ • 216. člen: Prevzem MTP • (1) Zavarovana oseba si predpisani pripomoček nabavi v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja v lekarni ali pri pravni ali fizični osebi, ki opravlja promet z medicinsko-tehničnimi pripomočki na drobno v specializirani prodajalni in ima z ZZZS sklenjeno pogodbo - v 30 dneh od izdaje Naročilnice ! • (5) Zavod ne prevzame obveznosti plačila stroškov vzdrževanja za pripomoček, ki si ga zavarovana oseba po določilih tretjega odstavka 136. člena pravil nabavi v tujini.

  47. Ortopedska obutev - pravila OZZ • 216. člen: Vzdrževanje in popravila MTP • (6) Zavarovana oseba je upravičena do vzdrževanja in popravil pripomočkov iz prvega odstavka 66. člena teh pravil (vozičkov, počivalnikov, pripomočkov za sluh in govor, pripomočkov za vid, koncentratorjev kisika in drugih aparatov za vzdrževanje stalnega pritiska v dihalnih poteh, protez ter ortoz)ter do zamenjave njihovih delov na podlagi naročilnice, ki jo izda osebni zdravnik in predhodne odobritve zavoda. Osebni zdravnik na naročilnici označi, kdaj je zavarovana oseba medicinsko-tehnični pripomoček prejela.

  48. Ortopedska obutev - pravila OZZ • 259. člen: Oddelek za MTP pri Direkciji ZZZS • (3) Zavod lahko izjemoma odobri zavarovani osebi medicinsko- tehnični pripomoček ali zdravilo oziroma v celoti ali delno povračilo stroškov, ki niso pravica po pravilih.

  49. Ortopedska obutev - predpisi ZZZS 2. del: ORTOPEDSKI ČEVLJI

  50. Predpisi ZZZS – ortopedski čevlji • Seznam MTP na straneh www.zzzs.si

More Related