1 / 101

Στρογγυλό τραπέζι ΙΙΙ : Υπονατριαιμία Ο εγκέφαλος και η υπονατριαιμία (ένοχος ή θύμα)

6 ο Ετήσιο Μετεκπαιδευτικό Σεμινάριο Υγρών, Ηλεκτρολυτών και Οξεοβασικής Ισορροπίας Κομοτηνή, 28 & 29 Σεπτεμβρίου 2012. Στρογγυλό τραπέζι ΙΙΙ : Υπονατριαιμία Ο εγκέφαλος και η υπονατριαιμία (ένοχος ή θύμα). Ευάγγελος Γιαννάτος Νεφρολόγος Γενικό Νοσοκομείο Κεφαλονιάς.

randi
Download Presentation

Στρογγυλό τραπέζι ΙΙΙ : Υπονατριαιμία Ο εγκέφαλος και η υπονατριαιμία (ένοχος ή θύμα)

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. 6ο Ετήσιο Μετεκπαιδευτικό Σεμινάριο Υγρών, Ηλεκτρολυτών και Οξεοβασικής ΙσορροπίαςΚομοτηνή, 28 & 29 Σεπτεμβρίου 2012 Στρογγυλό τραπέζι ΙΙΙ : Υπονατριαιμία Ο εγκέφαλος και η υπονατριαιμία (ένοχος ή θύμα) Ευάγγελος Γιαννάτος Νεφρολόγος Γενικό Νοσοκομείο Κεφαλονιάς

  2. Αφετηρίες της συζήτησης • Η υπονατριαιμία( [Na]πλάσματος < 136 mmol / L ) αντιπροσωπεύει διαταραχή του ισοζυγίου του νερού και όχι διαταραχή του ισοζυγίου του Na(ποσού Na : ρυθμιστής του όγκου του ΕΞΚΥ)

  3. Αφετηρίες της συζήτησης • Η υπονατριαιμία( [Na]πλάσματος < 136 mmol / L ) αντιπροσωπεύει διαταραχή του ισοζυγίου του νερού και όχι διαταραχή του ισοζυγίου του Na(ποσού Na : ρυθμιστής του όγκου του ΕΞΚΥ) ↑όγκος ΕΞΚΥ Υπονατριαιμία ↔ όγκος ΕΞΚΥ ↓ όγκος ΕΞΚΥ

  4. Αφετηρίες της συζήτησης • Η υπονατριαιμία( [Na]πλάσματος < 136 mmol / L ) αντιπροσωπεύει διαταραχή του ισοζυγίου του νερού και όχι διαταραχή του ισοζυγίου του Na(ποσού Na : ρυθμιστής του όγκου του ΕΞΚΥ) ↑όγκος ΕΞΚΥ Υπονατριαιμία ↔ όγκος ΕΞΚΥ ↓ όγκος ΕΞΚΥ • [Na]πλάσματος ~ ~ 1/ όγκος ΕνδοΚΥ Δραστική Ωσμωτικότητα _

  5. Αφετηρίες της συζήτησης • Η υπονατριαιμία( [Na]πλάσματος < 136 mmol / L ) αντιπροσωπεύει διαταραχή του ισοζυγίου του νερού και όχι διαταραχή του ισοζυγίου του Na(ποσού Na : ρυθμιστής του όγκου του ΕΞΚΥ) ↑όγκος ΕΞΚΥ Υπονατριαιμία ↔ όγκος ΕΞΚΥ ↓ όγκος ΕΞΚΥ • [Na]πλάσματος ~ ~ 1/ όγκος ΕνδοΚΥ Δραστική Ωσμωτικότητα _ Υπονατριαιμία ↑όγκος ΕνδοΚΥ

  6. Ενότητες της συζήτησης • Ρύθμιση του ισοζυγίου νερού (ADH,δίψα) από εγκεφαλικά κέντρα • Παθοφυσιολογίαυπονατριαιμιών • Δευτεροπαθής εμπλοκή του εγκεφάλου • Πρωτοπαθής εμπλοκή του εγκεφάλου ένοχος • Συνέπειες υπονατριαιμίας στον εγκέφαλο θύμα

  7. Ισοζύγιο νερού

  8. Verney EB. Absorptionand excretion of water: the antidiuretic hormone. Lancet 1946; 2:781 Υπέρτονο διάλυμα NaCl στη μηριαία αρτηρία

  9. Verney EB. Absorptionand excretion of water: the antidiuretic hormone. Lancet 1946; 2:781 Υπέρτονο διάλυμα NaCl Αμετάβλητηπαραγωγή ούρων στη μηριαία αρτηρία

  10. Verney EB. Absorptionand excretion of water: the antidiuretic hormone. Lancet 1946; 2:781 Υπέρτονο διάλυμα NaCl στην καρωτίδα Υπέρτονο διάλυμα NaCl Αμετάβλητηπαραγωγή ούρων στη μηριαία αρτηρία

  11. Verney EB. Absorptionand excretion of water: the antidiuretic hormone. Lancet 1946; 2:781 Υπέρτονο διάλυμα NaCl στην καρωτίδα Μεγάλη μείωση του ποσού των ούρων : «αντιδιούρηση» Υπέρτονο διάλυμα NaCl Αμετάβλητηπαραγωγή ούρων στη μηριαία αρτηρία

  12. Verney EB. Absorptionand excretion of water: the antidiuretic hormone. Lancet 1946; 2:781 Υπέρτονο διάλυμα NaCl στην καρωτίδα ; Μεγάλη μείωση του ποσού των ούρων : «αντιδιούρηση» Υπέρτονο διάλυμα NaCl Αμετάβλητηπαραγωγή ούρων στη μηριαία αρτηρία

  13. Παραγωγή και έκκριση ΑντιδιουρητικήςOρμόνης (ADH) στον εγκέφαλο Νεφρικές δράσεις της ADH

  14. Ουσία με ισχυρή αγγειοσυσπαστική δράση σε υψηλές συγκεντρώσεις Oliver G, Schaefer EA: On the physiological actions of extracts of the pituitary body and certain other glandular organs. J Physiol (Lond) 1895; 18:277-279

  15. Ουσία με ισχυρή αγγειοσυσπαστική δράση σε υψηλές συγκεντρώσεις Oliver G, Schaefer EA: On the physiological actions of extracts of the pituitary body and certain other glandular organs. J Physiol (Lond) 1895; 18:277-279 Βιοχημική ταυτοποίηση Αργινίνη - βαζοπρεσσίνη (AVP)

  16. Ουσία με ισχυρή αγγειοσυσπαστική δράση σε υψηλές συγκεντρώσεις Oliver G, Schaefer EA: On the physiological actions of extracts of the pituitary body and certain other glandular organs. J Physiol (Lond) 1895; 18:277-279 Βιοχημική ταυτοποίηση Αργινίνη - βαζοπρεσσίνη (AVP) Η μόνη φυσικά υπάρχουσα αντιδιουρητική ουσία Du Vigneaud V: Hormones of the posterior pituitary gland: Oxytocin and vasopressin. In: DuVigneaud V, Bing RJ, Oncley JL, ed. The Harvey Lectures, 1954-55, New York: Academic Press; 1956:1-28

  17. Ουσία με ισχυρή αγγειοσυσπαστική δράση σε υψηλές συγκεντρώσεις Oliver G, Schaefer EA: On the physiological actions of extracts of the pituitary body and certain other glandular organs. J Physiol (Lond) 1895; 18:277-279 Βιοχημική ταυτοποίηση Αργινίνη - βαζοπρεσσίνη (AVP) Η μόνη φυσικά υπάρχουσα αντιδιουρητική ουσία Du Vigneaud V: Hormones of the posterior pituitary gland: Oxytocin and vasopressin. In: DuVigneaud V, Bing RJ, Oncley JL, ed. The Harvey Lectures, 1954-55, New York: Academic Press; 1956:1-28 • Αργινίνη- βαζοπρεσσίνηAVP =ADHΑντιδιουρητική Ορμόνη

  18. Αργινίνη – βαζοπρεσσίνη και παρόμοια 9-πεπτίδια Αργινίνη-βαζοπρεσσίνη: η ADH στον άνθρωπο

  19. Αργινίνη – βαζοπρεσσίνη και παρόμοια 9-πεπτίδια Λυσίνη-βαζοπρεσσίνη: η ADH στους χοίρους Αργινίνη-βαζοπρεσσίνη: η ADH στον άνθρωπο

  20. Αργινίνη – βαζοπρεσσίνη και παρόμοια 9-πεπτίδια Λυσίνη-βαζοπρεσσίνη: η ADH στους χοίρους Αργινίνη-βαζοπρεσσίνη: η ADH στον άνθρωπο Ωκυτοκίνη: Ασθενής αντιδιούρηση, Ισχυρή συστολή λείων μυών στη μήτρα και στους μαζικούς αδένες

  21. Αργινίνη – βαζοπρεσσίνη και παρόμοια 9-πεπτίδια Λυσίνη-βαζοπρεσσίνη: η ADH στους χοίρους Αργινίνη-βαζοπρεσσίνη: η ADH στον άνθρωπο Ωκυτοκίνη: Ασθενής αντιδιούρηση, Ισχυρή συστολή λείων μυών στη μήτρα και στους μαζικούς αδένες Σύνθεση Vincent du Vigneaud Nobel Χημείας 1955

  22. Αργινίνη – βαζοπρεσσίνη και παρόμοια 9-πεπτίδια Deamino- d- (dextro-ισομερές) Λυσίνη-βαζοπρεσσίνη: η ADH στους χοίρους Αργινίνη-βαζοπρεσσίνη: η ADH στον άνθρωπο Ωκυτοκίνη: Ασθενής αντιδιούρηση, Ισχυρή συστολή λείων μυών στη μήτρα και στους μαζικούς αδένες DdAVP Δεσμοπρεσσίνη (συνθετική) Αργός καταβολισμός Διάρκεια δράσης: 6 – 14 ώρες

  23. Έκκριση ADH στην πίσω Υπόφυση 1. Συντίθεται στους μεγακυτταρικούς νευρώνες των υποθαλαμικών πυρήνων ως Παρακοιλιακόςπυρήνας Πρεπροπρεσσοφυσίνη Υπεροπτικός πυρήνας ADH Νευροφυσίνη 1 9 13 105 107 145 COOH-Γλυκοπρωτεΐνη Πίσω Υπόφυση

  24. Έκκριση ADH στην πίσω Υπόφυση 1. Συντίθεται στους μεγακυτταρικούς νευρώνες των υποθαλαμικών πυρήνων ως Παρακοιλιακόςπυρήνας Πρεπροπρεσσοφυσίνη Υπεροπτικός πυρήνας ADH ADH Νευροφυσίνη Νευροφυσίνη COOH-Γλυκοπρωτεΐνη 1 9 13 105 107 145 2. Ενζυματική διάσπαση στα εκκριτικά κοκκία κατά την νευραξονική μεταφορά COOH-Γλυκοπρωτεΐνη Πίσω Υπόφυση

  25. Έκκριση ADH στην πίσω Υπόφυση 1. Συντίθεται στους μεγακυτταρικούς νευρώνες των υποθαλαμικών πυρήνων ως Παρακοιλιακόςπυρήνας Πρεπροπρεσσοφυσίνη Υπεροπτικός πυρήνας ADH ADH Νευροφυσίνη Νευροφυσίνη COOH-Γλυκοπρωτεΐνη 1 9 13 105 107 145 2. Ενζυματική διάσπαση στα εκκριτικά κοκκία κατά την νευραξονική μεταφορά COOH-Γλυκοπρωτεΐνη 3. Απελευθέρωση στη συστηματική κυκλοφορία από τα τελικά κομβία στην πίσω υπόφυση ανάλογη με τη διέγερση των μεγακυτταρικών νευρώνων Πίσω Υπόφυση Νευροφυσίνη COOH-Γλυκοπρωτεΐνη ADH

  26. Έκκριση ADH στην πίσω Υπόφυση Παρακοιλιακόςπυρήνας Υποφυσιακή αποθήκη ADH: επαρκής για > 1 εβδομάδα μέγιστης αντιδιούρησης Χρόνος απόκρισης : μερικά λεπτά (↑[ADH]πλάσματος μετά από διέγερση των νευρώνων) Υπεροπτικός πυρήνας 3. Απελευθέρωση στη συστηματική κυκλοφορία από τα τελικά κομβία στην πίσω υπόφυση ανάλογη με τη διέγερση των μεγακυτταρικών νευρώνων Πίσω Υπόφυση Νευροφυσίνη COOH-Γλυκοπρωτεΐνη ADH

  27. Δράσεις της ADH Νεφρικές δράσεις (V2 υποδοχείς) Αγγειακές δράσεις (V1a υποδοχείς) Αγγειοσύσπαση(Βαζοπρεσσίνη) σε↑↑↑[ADH] ↑ΠαράγωνVIII και ↑von Willebrand ↑προσκόλληση αιμοπεταλίων • ↑ διαπερατότητα στο νερό του επιθηλίου στο τέλος του άπω και σε όλο το (φλοιικό και μυελικό) αθροιστικό σωληνάριο • ↑επαναρρόφησηNa στο παχύ ανιόν σκέλος της αγγύλης του Henle • ↑μεταφορείς ουρίας στο αθροιστικό σωληνάριο του έσω μυελού

  28. Νεφρικές δράσεις της ADH Aquaporins • Η ADH συνδέεται με τον V2 υποδοχέα (V2R) • Σχηματίζεται c-AMP • Αυξημένη έκφραση AQP2 και AQP3 • Ενσωμάτωση μονάδωνAQP2 στη μεμβράνη της αυλικής επιφάνειας • Αυξημένη διαπερατότητα στο νερό του επιθηλίου στο τέλος του άπω εσπειραμμένουκαι σε όλο το (φλοιικό και μυελικό) αθροιστικό σωληνάριο Agre J, Am Soc Nephrol 2000;11:764-777

  29. Aquaporins Σωληνωτές πρωτεΐνες με υδρόφιλο αυλό που βρίσκονται σε αφθονία στις κυτταρικές μεμβράνες AQP1, AQP2, AQP3, AQP4, AQP6, AQP7, AQP8, AQP10

  30. H ADH δρα [ADH] V2 Υποδοχείς H2O ουρία 1. το ρυθμό αποβολής δραστικών ωσμωλών 2. τη δραστική ωσμωτικότητα του έσω μυελού Ο όγκος των ούρων εξαρτάται:

  31. Απουσία Αντιδιουρητικής Ορμόνης Απουσία ADH: τα αθροιστικά σωληνάρια αδιαπέραστα στο νερό H2O Υπολειμματική διαπερατότητα στο νερό Σχεδόν όλο το νερό που φθάνει στον άπω νεφρώνα αποβάλλεται στα ούρα Ρυθμός αποβολής νερού ~ παροχή διηθήματος στον άπω νεφρώνα =GFR- εγγύς επαναρρόφηση

  32. Σχέση μεταξύ ωσμωτικότητας πλάσματος, [ADH]πλ.Ωσμωτικότητας ούρων και όγκου ούρων • <1% ↑Ωσμωτικότηταπλασμ.→ ↑↑ [ADH]πλασμ. • 5% ↑Ωσμωτικότηταπλασμ.→ μέγιστη αντιδιούρηση • [ADH]πλασμ. ~ Ωσμωτικότητα ούρων • Όγκος ούρων ~ 1/Ωσμωτικότητα ούρων • Ωσμωτικό κατώφλι δίψας > Ωσμωτικότηταπλασμ. Για τη μέγιστη αντιδιούρηση

  33. Ρύθμιση της έκκρισης ADH • Κύρια διεγερτικά ερεθίσματα: • Αύξηση ωσμωτικότητας πλάσματος • 2. Μειωμένος δραστικός • όγκος κυκλοφορίας • (υπόταση ή υποογκαιμία) + + + +

  34. Ρύθμιση της έκκρισης ADH • Κύρια διεγερτικά ερεθίσματα: • Αύξηση ωσμωτικότητας πλάσματος • 2. Μειωμένος δραστικός • όγκος κυκλοφορίας • (υπόταση ή υποογκαιμία) + + + + Αλλά με διαφορετικό κατώφλι απόκρισης και διαφορετικές ευαισθησίες

  35. Ρύθμιση της έκκρισης ADH Κύρια διεγερτικά ερεθίσματα: ↓ 1. ↑ Αλλά με διαφορετικό κατώφλι απόκρισης και διαφορετικές ευαισθησίες Brenner & Rector's THE KIDNEY Eighth Edition

  36. Ρύθμιση της έκκρισης ADH Κύρια διεγερτικά ερεθίσματα: ↓ Γραμμική συσχέτιση (σταθερή ευαισθησία) με την [ADH]πλάσματος 1. ↑ Αλλά με διαφορετικό κατώφλι απόκρισης και διαφορετικές ευαισθησίες

  37. Ρύθμιση της έκκρισης ADH Κύρια διεγερτικά ερεθίσματα: ↓ Γραμμική συσχέτιση (σταθερή ευαισθησία) με την [ADH]πλάσματος 1. ↑ Αλλά με διαφορετικό κατώφλι απόκρισης και διαφορετικές ευαισθησίες Κατώφλι Ωσμωτικότητας

  38. Ρύθμιση της έκκρισης ADH Κύρια διεγερτικά ερεθίσματα: 2. ↓ 1. ↑ Αλλά με διαφορετικό κατώφλι απόκρισης και διαφορετικές ευαισθησίες

  39. Ρύθμιση της έκκρισης ADH Κύρια διεγερτικά ερεθίσματα: 2. ↓ μεταβαλλόμενη συσχέτιση (μεταβαλλόμενη ευαισθησία) με την [ADH]πλάσματος 1. ↑ Αλλά με διαφορετικό κατώφλι απόκρισης και διαφορετικές ευαισθησίες

  40. Ρύθμιση της έκκρισης ADH Κύρια διεγερτικά ερεθίσματα: 2. ↓ μεταβαλλόμενη συσχέτιση (μεταβαλλόμενη ευαισθησία) με την [ADH]πλάσματος 1. ↑ Αλλά με διαφορετικό κατώφλι απόκρισης και διαφορετικές ευαισθησίες Κατώφλι δραστ. όγκου κυκλοφορίας

  41. Ρύθμιση της έκκρισης ADH Κύρια διεγερτικά ερεθίσματα: 2. ↓ κλινικά σημαντική ↑ [ADH]πλάσμ. όταν ↓δρ. όγκ. κυκλ. > 10% μεταβαλλόμενη συσχέτιση (μεταβαλλόμενη ευαισθησία) με την [ADH]πλάσματος 1. ↑ Αλλά με διαφορετικό κατώφλι απόκρισης και διαφορετικές ευαισθησίες Κατώφλι δραστ. όγκου κυκλοφορίας

  42. Ρύθμιση της έκκρισης ADH Κύρια διεγερτικά ερεθίσματα: Η μέγιστη απόκριση της [ADH]πλάσματος >> της απάντησης σε ↑ωσμωτικότητας 2. ↓ κλινικά σημαντική ↑ [ADH]πλάσμ. όταν ↓δρ. όγκ. κυκλ. > 10% μεταβαλλόμενη συσχέτιση (μεταβαλλόμενη ευαισθησία) με την [ADH]πλάσματος 1. ↑ Αλλά με διαφορετικό κατώφλι απόκρισης και διαφορετικές ευαισθησίες Κατώφλι δραστ. όγκου κυκλοφορίας

  43. Ρύθμιση της έκκρισης ADH Κύρια διεγερτικά ερεθίσματα: Η μέγιστη απόκριση της [ADH]πλάσματος >> της απάντησης σε ↑ωσμωτικότητας κλινικά σημαντική ↑ [ADH]πλάσμ. όταν ↓δρ. όγκ. κυκλ. > 10% μεταβαλλόμενη συσχέτιση (μεταβαλλόμενη ευαισθησία) με την [ADH]πλάσματος

  44. Κύριες υποθαλαμικές οδοί που μεσολαβούν στην έκκριση της ADH Όργανο κάτωθεν της ψαλίδος(Subfornical organ) Περιοχή Ωσμωυποδοχέων Πρόσθιος σύνδεσμος Παρακοιλιακός πυρήνας Μέσος προοπτικός πυρήνας Υπεροπτικός Αγγειοβριθές όργανο του τελικού πετάλου Οπτικό χίασμα Χωρίς τυπικό αιματο-εγκεφαλικό φραγμό Παραβραχιακός πυρήνας Πυρήνας μονήρους δεματίου Χολοκυστο-κινίνη Κοιλιοπλάγιος προμήκης

  45. Κύριες υποθαλαμικές οδοί που μεσολαβούν στην έκκριση της ADH Η έκκριση ADH προκύπτει σαν τελική (συνισταμένη) απάντηση των μεγακυτταρικών νευρώνων σε πολλαπλά διεγερτικά και ανασταλτικά, ωσμωτικά και μη ωσμωτικά ερεθίσματα

  46. Κύριες υποθαλαμικές οδοί που μεσολαβούν στην έκκριση της ADH Η έκκριση ADH προκύπτει σαν τελική (συνισταμένη) απάντηση των μεγακυτταρικών νευρώνων σε πολλαπλά διεγερτικά και ανασταλτικά, ωσμωτικά και μη ωσμωτικά ερεθίσματα Tο κατώφλι ωσμωτικότητος και η ευαισθησία της απόκρισης της ADH μεταβάλλεται αναλόγως των συνθηκών

  47. Συνήθης παθοφυσιολογικός μηχανισμός σε υπονατριαιμίες με ↓δραστικό όγκο κυκλοφορίας: Καρδιακή ανεπάρκεια, ηπατική κίρρωση, βαρύ νεφρωσικό σύνδρομο, αληθή υποογκαιμία Μέγιστη αντιδιούρηση

  48. Συνήθης παθοφυσιολογικός μηχανισμός σε υπονατριαιμίες με ↓δραστικό όγκο κυκλοφορίας: Καρδιακή ανεπάρκεια, ηπατική κίρρωση, βαρύ νεφρωσικό σύνδρομο, αληθή υποογκαιμία ↑Εγγύςεπαναρρόφηση + Μέγιστη αντιδιούρηση

  49. Συνήθης παθοφυσιολογικός μηχανισμός σε υπονατριαιμίες με ↓δραστικό όγκο κυκλοφορίας: Καρδιακή ανεπάρκεια, ηπατική κίρρωση, βαρύ νεφρωσικό σύνδρομο, αληθή υποογκαιμία ↓GFR ↑Εγγύςεπαναρρόφηση + Μέγιστη αντιδιούρηση

  50. Συνήθης παθοφυσιολογικός μηχανισμός σε υπονατριαιμίες με ↓δραστικό όγκο κυκλοφορίας: Καρδιακή ανεπάρκεια, ηπατική κίρρωση, βαρύ νεφρωσικό σύνδρομο, αληθή υποογκαιμία ↑ ADHπλασμ. ↓GFR ↑Εγγύςεπαναρρόφηση + + Μέγιστη αντιδιούρηση

More Related