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成都市 “ 看病难、看病贵 ” 的成因及对策研究. 成都市卫生局“看病难、看病贵”研究课题组. 报告人 杨建南. 2007-9-13 四川 雅安. 成都市 “ 看病难、看病贵 ” 研究课题组. 组长： 周光荣 成都市卫生局 成员： 卢洪岩 成都市卫生局 任晓晖 四川大学公共卫生学院 肖丕楚 四川大学经济学院 刘勇华 成都市卫生局 李晋蓉 成都市物价局
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成都市“看病难、看病贵”的成因及对策研究 成都市卫生局“看病难、看病贵”研究课题组 报告人 杨建南 2007-9-13 四川 雅安
成都市“看病难、看病贵”研究课题组 组长： 周光荣 成都市卫生局 成员： 卢洪岩 成都市卫生局 任晓晖 四川大学公共卫生学院 肖丕楚 四川大学经济学院 刘勇华 成都市卫生局 李晋蓉 成都市物价局 杨朝伦 成都市统计局城市调查队 尹代红 成都市第三人民医院 杨建南 成都铁路中心医院 辛 珏 成都市第九人民医院 张幼嘉 成都市第一人民医院 钟 鸣 成都市医学信息所 陈 蔚 成都铁路中心医院
调查方法 • 分层随机起点等辐射抽样方法 • 成都市青羊区、武侯区、成华区、锦江区、金牛区、高新区 • 1300个居民家庭 • 抽样调查总户数占成都市六城区居民总户数的1.2926‰ • 2006年5月实地面访，按10％的比例进行复核质控
（一）成都市“看病难”并不明显，但对优质医疗资源的获取相对较难（一）成都市“看病难”并不明显，但对优质医疗资源的获取相对较难 • 成都市医疗卫生资源的分布： 医疗机构4458家 各类药店分布广 千人口执业医师2.5人 千人口注册护士数、床位数居15个 副省级城市前列
（一）成都市“看病难”并不明显，但对优质医疗资源的获取相对较难（一）成都市“看病难”并不明显，但对优质医疗资源的获取相对较难 • 现场调查结果 • 看病难指数36.54，说明在六城区内基本不存在看病难 • 居民感到获取优质卫生资源难： • 挂专家号难 指数为55.88 • 看病手续烦琐 指数为65.07 • 候诊时间太长 指数为68.70
（二）成都市“看病贵”的问题较为突出 • 看病贵指数为78.11，其程度在较贵和很贵之间 • 50％的居民生病后不去医院，主要原因之一是医疗费用过高 • 23.8％的居民应住院而未住院，首要因素是医药费用高 • 70％以上的居民认为医药费用贵，这种感受不分医疗收费项目、医院级别、地域
（三） 成都市医药费用在全国同类城市居于较低水平 成都市与15个副省级城市相比： 2004年 每诊次医疗费用104元 （居14位） 出院病人平均费用5465元 （居13位） 2005年 每诊次医疗费用111元 （居14位） 出院病人平均费用5545元 （居11位）
（四）“看病难”与“看病贵”的悖论 • 市民一方面痛感“看病贵” • 省级以上医院 看病贵指数 78.48 • 市级医院 看病贵指数 76.55 • 区级医院 看病贵指数 75.33 • 另一方面却多选择高级别医院就医 • 52.9％选择大中型医院 • 77.0％的住院在三级医院 • 结果： • 更高的医药费用 • 有限的优质资源的过度利用 • 极低的满意度（26.7％）
三、 成都市居民 “看病难、看病贵”的原因分析
（一）医疗保障体系不健全，居民个人分担医药费用过重（一）医疗保障体系不健全，居民个人分担医药费用过重 • 较低的医疗保障覆盖率和较低的保障水平让人们感到看病贵 • 医疗保障体系不健全、覆盖范围狭窄、报销比例偏低，个人负担比重较大 • 看病平均自付比50％ • 另有50.9％的城镇居民没有参加医保 • 世界公认的医保共付比为20％，成都市民能够承担的共付比为22.67％
（二）医疗机构的补偿机制不健全，公立医疗机构的运行机制出现市场主导倾向，公益性质淡化（二）医疗机构的补偿机制不健全，公立医疗机构的运行机制出现市场主导倾向，公益性质淡化 • 成都市卫生事业费占财政支出比重由80年代平均6.74％下降为2002年的2.21％ • 2005年成都市级医院财政投入10744.5万元，仅占医院总收入的8.29％ • 创收；提高高价药使用比重；过度利用大型医疗检查；实行经济激励措施，形成了主要靠向群众就诊收费维持运行和发展的状况
（三） 药品与医疗器材流通领域混乱，管理失控 • 未建立起合理的药品价格机制，药品、医疗器材流通秩序混乱，层层加价 • 现行医院“以药养医”政策准许药品收入加成，不论药品进价高低，均加价15％，诱导医院买卖贵重药品 • 药品定价政策和药品审批不严使替代药品泛滥 • 低水平重复建设导致恶性竞争 • 高值耗材在临床的大量应用也推高了医药费用
（四）基层医疗机构薄弱，造成大医院的垄断，缺乏市场竞争（四）基层医疗机构薄弱，造成大医院的垄断，缺乏市场竞争 • 市民就医的选择 • 4.6％就医选择社区卫生服务中心 • 52.8％选择去市级以及以上的医院 • 77％的参保人员选择三级医院 • 市民对社区卫生服务中心的认识 • 医疗技术水平差 31.94％ • 医疗硬件设施差 31.61％ • 不知道有 31.05％ • 服务功能不清楚 20.24％
不同级别医院的住院医疗费用 三级医院 二级医院 成人肺炎 3063元 2657元 单纯性阑尾炎 3087元 2645元 腹股沟疝 4387元 2997元 儿童支气管肺炎 1075元 917元 剖宫产 3553元 3721元
（五）举证责任倒置使得医疗机构保护性行为增加，加剧了“看病贵”（五）举证责任倒置使得医疗机构保护性行为增加，加剧了“看病贵” • 提前掌握证据，以备举证 • 手术前的常规检查 • 输血前的常规检查
（六） 医药市场信息不对称，降低了患者的知情权和选择权 • 市场信息披露不充分 • 信息不对称 • 患者无法了解相关检查是否需要 • 患者对药品使用的无选择权 • 患者对医药卫生的需求属于基本需求，对必需品的消费形成医患关系的不对等性，使医疗卫生市场成为典型的“卖方市场”，进一步降低了患方在市场“交易”中的谈判地位
（七）居民健康责任意识较淡薄，医药费用的心理承受能力低（七）居民健康责任意识较淡薄，医药费用的心理承受能力低 • 2004年成都市家庭人均医疗支出583元，占家庭支出的4.5％，2001～2004年年平均增长速度为9.67％ • 2004年成都市家庭人均支出12876元，2001～2004年年平均增长速度为18.84％ • 为什么人们感到看病贵？ • 部分居民在健康需求和其他需求相冲突时往往将健康需求放在其他需求之后，造成对同样价格下的心理承受能力不同
“看病贵”的原因复杂，而且相互作用，环环相扣。因此，控制医药费用过快增长，解决群众“看病贵”问题，不是某一个部门、某一个单项政策出台就可解决的，而是一项系统工程，需在政府的统一协调下，各部门共同努力，制订完整配套的政策，逐步解决。“看病贵”的原因复杂，而且相互作用，环环相扣。因此，控制医药费用过快增长，解决群众“看病贵”问题，不是某一个部门、某一个单项政策出台就可解决的，而是一项系统工程，需在政府的统一协调下，各部门共同努力，制订完整配套的政策，逐步解决。
（一）政府应承担更多的责任，增加公共财政对卫生的投入（一）政府应承担更多的责任，增加公共财政对卫生的投入 • 政府对卫生的投入应随经济发展逐年增长，其比例应不低于财政支出增长的比例 • 加大对公共卫生、社区卫生、农村卫生、社会救助的投入和政策扶持 • 对突发公共卫生事件的医疗救助、急诊和诊治“三无”病人等医药费用，应安排专项资金保障
（二）完善多层次医疗保障体系，充分发挥社会医疗保险的调控作用，降低居民疾病经济负担（二）完善多层次医疗保障体系，充分发挥社会医疗保险的调控作用，降低居民疾病经济负担 • 通过加大不同级别医院报销比例的差别，特别是提高在社区卫生服务机构就医的报销比例，引导人们更多地利用基层医疗卫生服务 • 改变沿用的按服务项目付款制，尝试采用DRGs费用支付方式或总额预付制，促使医院真正提高诊疗水平，控制医药费用支出
（二）完善多层次医疗保障体系，充分发挥社会医疗保险的调控作用，降低居民疾病经济负担（二）完善多层次医疗保障体系，充分发挥社会医疗保险的调控作用，降低居民疾病经济负担 • 逐步将医疗保险向健康保险过渡，注重疾病的预防和人群保健，实现健康管理，降低居民个人疾病负担和人群疾病负担 • 以社区卫生服务中心为服务平台，对贫困人群以及因病致贫和因病返贫的居民提供适当的医疗救助
（三） 加强对药品生产流通秩序的监控 • 提高市场准入标准，实行特许经营，淘汰一批药品生产经营企业，坚决制止盲目投资，重复建设 • 改变药品生产和批发环节的过度竞争状况 • 严格药品价格管理，严格新药审批 • 逐步推行医生按通用名开具处方，药师合理调换品种的政策，逐步将处方药都纳入政府定价范围 • 缩小内外资企业同类药品价格差距 • 定点生产，降低药品生产成本
（四）努力提高社区卫生服务机构的服务能力和管理能力，加大对社区卫生服务的宣传力度（四）努力提高社区卫生服务机构的服务能力和管理能力，加大对社区卫生服务的宣传力度 • 推动社区卫生服务中心的标准化、规范化建设，不断完善卫生服务功能，实现预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务的“六位一体”服务，促使居民更多地利用社区医疗，逐步实现“小病在社区，大病到医院，康复回社区”的就医新格局
（四）努力提高社区卫生服务机构的服务能力和管理能力，加大对社区卫生服务的宣传力度（四）努力提高社区卫生服务机构的服务能力和管理能力，加大对社区卫生服务的宣传力度 • 建立和完善“双向转诊”制度，提高城区居民对社区卫生服务的利用频度 • 逐步在社区卫生服务中心实行药品“零加价”，进一步降低药品价格，使就诊居民得到实惠 • 加大对社区卫生服务的宣传力度
（五）提高医疗技术劳务价格，减轻医疗机构对药品收入的依赖程度（五）提高医疗技术劳务价格，减轻医疗机构对药品收入的依赖程度 • 建立系统的医疗服务项目成本测算体系，全面掌握医疗服务成本变动情况，为修订医疗服务标准提供完备的数据支持 • 政府依法对医疗服务收费标准进行调整，合理体现医务人员的技术价值
（六）加强对贫困人群的医疗救助工作 • 开展惠民医疗工作 • 建立特定的医疗救助机制
（七）制定和完善单病种诊疗规范，实行“一单通”，严格控制医疗检查的过度利用（七）制定和完善单病种诊疗规范，实行“一单通”，严格控制医疗检查的过度利用
（八） 规范医疗市场信息披露制度，增强健康投资意识，建立理性就医行为 • 加强健康教育，提高市民健康保险医疗意识 • 加强健康教育和咨询工作，使居民建立预防为主的观念，以较少的预防费用投入减少高额的医疗费用 • 定期发布医疗卫生信息，方便居民比较和选择，逐步改变患者的择医行为，理性就医 • 加强对医疗市场竞争机制建立的引导，通过竞争实现医疗服务的“质优价廉”
