张 冰 北京中医药大学

1. 药历 教授、 博导； 主任医师 张 冰 北京中医药大学

2. 教师张冰简介 • 医学硕士，药学博士，教授，博导，主任医师；从事中药学、临床中药学教学、科研与临床工作。 • 国家中医药管理局重点学科临床中药学带头人、教育部优秀骨干教师、北京市教学名师、北京市教育创新标兵。 兼任中华中医药学会理事、中药基础理论分会副主任、世界中医药联合会中药专业委员会常务理事；国家自然科学基金评审系统专家、科技部国际合作项目及863项目评审委员、SFDA保健食、中保评审委员会专家；《Annals of Traditional Chinese Medicine》、《中成药》、《中国实验方剂学杂志》、《北京中医药大学学报》、《中药新药与临床药理》、《中国药物警戒》杂志编委。

3. 提 纲 ★药历产生背景 ★药历概念与意义 ★药历常见类型 ★药历目的与思考

4. 一 、药历产生背景 • 医学模式的变化 单纯的疾病治疗---预防保健治疗康复结合形成生物、心理、环境与社会医疗模式 • 药学模式的变化--化学模式（提供药品和保证药品质量 侧重于培养药检和初级科研人员） --重视药学服务和药学实践 （药物在临床应用时药物与人体相互作用） • 药学服务与合理用药

5. 不合理用药现象 应用指征不强 不适当地联合用药 药物配伍不合理 药物选择不当 忽视全身状况 • 药源性疾病死亡人数是主要传染病死亡的10倍，且有逐年增长的趋势。 摘WHO：中国每年约有5000万人住院，其中至少有250万人是因ADR而住院，50万人是严重的ADR,每年约死亡19万人，从而增加医药费40亿

6. 物 人 药品管理保证药品供应 （充足、及时） 上世纪80’s 药学服务促进合理用药 （安全、有效、经济） 上世纪90’s 观念转变 行动转变？

7. 药历 临床药学发展 药学服务 以“病人” 为中心 以“药物” 为中心

8. 二、概念与意义 药历 ★由临床药师记录的关于发现、分析、观察和解决病人药物相关问题的技术档案； ★是临床药师的必备文书资料，使临床药师和相关人员了解患者的药物信息； ★用于法律程序、教育、研究及质量评价。

9. 意 义 1、桥梁作用：定期对药物的使用和管理进行科学评估，把医疗、药学、护理有机的结合在一起，能有效地指导帮助病人和医护人员安全、有效、合理地使用药物。

10. 2、安全性保障： 监测病人用药全过程，发现和报告药物过敏反应及副作用，最大限度地降低ADR及药物相互有害作用的发生。 3、经济性保障 ： 减少药物的重复使用，缩短住院期而发挥药物经济学的作用。

11. 3、有效性保障：进行综合信息分析，了解病人情况、疾病类型和医生提出的治疗方案，提供用药咨询，提高依从性、提高药物疗效。3、有效性保障：进行综合信息分析，了解病人情况、疾病类型和医生提出的治疗方案，提供用药咨询，提高依从性、提高药物疗效。 4、合理用药：通过药历的综合分析，保证使用药物准确无误，疗效安全。使用药物价格便宜，用药适宜而无禁忌症，不良反应少等。

12. 三、药历主要内 容 根据国内、国外多种药历 抽提共性内容 归纳

13. 中国药学会医院药学专业委员会2007年 《中国药历书写原则与推荐格式》： (1)患者基本情况：包括患者姓名、性别、年龄、职业、婚姻、身高体重或BMI、家族史、过敏史、病案号或病床号、“医保”和费用、生活习惯(吸烟、摄盐、嗜酒、爱好等)和联系方式(电话、邮址、网址等)。 (2)病历摘要：入出院时间、既往病史、体格检查、临床诊断、非药物治疗情况、既往用药史、检查数据、出院或转归。

14. (3)用药记录：药品名称、规格、剂量、给药途径、起止时间、联合用药、不良反应。(3)用药记录：药品名称、规格、剂量、给药途径、起止时间、联合用药、不良反应。 (4)药物治疗干预措施：药学监护计划、用药中问题、药学干预内容、药物浓度监测数据、药物治疗中建设性意见。 (5)结果评价：包括药学干预和意见的被采纳情况，及提高用药的有效性、安全性、经济性和患者依从性结果，分析讨论，健康教育，缺短药品信息。

15. 基本内容 1、病人一般情况 包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、科别、床位号、籍贯、家庭住址、门诊号、住院号、人院时间、出院时间等。 2、病历摘要 简要记录病人的主要症状及持续时间、家族病史、体重、是否吸烟、饮酒及其时间长短、病人疾病诊断与最后诊断。

16. 3、入院前用药史(用药记录) 简要记录病人的主要症状及持续时间、家族病史、体重、是否吸烟、饮酒及其时间长短、病人疾病诊断与最后诊断。 4、入院后用药史(用药记录\用药干预) 是药历的主要部分， 也可称为药程记录， 应详细记录病人住院期间所用药物、名称、剂量、用法、开始用药时间、停药时间、发生的不良反应、药效等。

17. 5、临床检验资料 包括代谢能力、血药浓度、尿药浓度检测、使用抗生素的药敏试验、各种生化检测指标等。 6、讨论(建议\结果评价\分析) 主要记录病人用药分析，药物相互作用的观察，包括病人用药是否合理，不良反应、存在的问题，用药方案的调整、建议、注意事项等。

18. 例1、 MS药历(摘) 一）病例摘要 患者男， 70岁，汉族。因血糖升高5个月，于2006年3月8 日入院治疗。患者2004 年9 月测空腹血糖>810 mmol•L-1，餐后2 h血糖> 1110mmol•L - 1 ，未引起重视，也未行任何治疗。无足溃疡、指(趾)端麻木等不适，亦无明显多饮、多尿、多食、消瘦。近日家属发现患者似消瘦，于我院门诊行OGTT试验后诊断为糖尿病，入院治疗。

19. 二） 既往病史及用药史 患者有冠心病， 高血压20 余年， 血压最高240 /110mmHg，未监测血压及规律服药。2004年10月曾行冠脉支架术及双眼白内障摘除术。2005年1月发现肾功能不全。否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史，有高血压家族史。不吸烟，偶饮酒。近5 个月来，患者口服ACEI、吲达帕胺（说明书剂量用法）

20. 三 ）临床诊断 2型糖尿病，高血压，冠心病。 四）病程进展及用药情况 第1天:完善各项检查，开始胰岛素及药物治疗。生化检查及血糖监测结果。对患者开展药学监护。 第2天: 治疗同前， 加用单硝酸异山40 mg， qd。 第3天:治疗同前，监测血糖。

21. 第6天:治疗同前，改用进口阿司匹林100mg。监测血糖。第6天:治疗同前，改用进口阿司匹林100mg。监测血糖。 第9天:血糖控制稳定，将睡前中效胰岛素(NPH)改为6 u。今日患者活动后血压: 174～165 /95 mmHg。休息后血压降至145 /75 mmHg。嘱患者避免剧烈活动，适当散步。 第12天:血糖控制稳定，停用睡前中效胰岛素。 第16天:患者血糖、血压控制稳定，出院。

22. 五 ）患者出院后健康、用药教育 1生活方式改善 2用药依从性 3防止低血糖反应 4出院用药教育

23. 六）用药评价及治疗策略讨论 早期启动并优化胰岛素治疗有利于2型糖尿病患者临床获益，采用胰岛素强化治疗符合指南要求。患者出院时血糖达标。 血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)加用吲哒帕胺降压治疗符合指南规定。ACEI或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)具有肾保护作用，有助于糖尿病高血压患者临床获益。老年患者长期服用吲哒帕胺注意监测电解质改变，患者治疗没有出现低血钾。

24. 辛伐他汀控制血脂水平，用于冠心病的二级预防，对于代谢综合征患者血糖、血脂紊乱的治疗亦有重要作用。辛伐他汀与CYP3A4酶的抑制剂合用容易发生药物相互作用，肌病的危险性上升，注意监测肝功能。辛伐他汀控制血脂水平，用于冠心病的二级预防，对于代谢综合征患者血糖、血脂紊乱的治疗亦有重要作用。辛伐他汀与CYP3A4酶的抑制剂合用容易发生药物相互作用，肌病的危险性上升，注意监测肝功能。 阿司匹林是糖尿病人群心血管事件防治中最基本用药之一，阿司匹林联用氯吡格雷在急性冠状动脉综合征患者的应用已得到确证，但两者合用出血的危险性可能增加，该患者联合两药的风险与效益比值得商榷，治疗中应密切监测凝血功能的改变，患者治疗过程中凝血功能正常。

25. 三、分类与常见形式 功能分类 ①教学药历 ②工作药历 常见类型 ①医疗模式药历 ②  IC卡式药历 ③SOAP式药历 ④PH—MD—ROME模式药历 ⑤以促进合理用药为主的药历⑥以问题为线索的药历 ⑦以药物治疗为主的药历

26. 教学药历 是一种以学习和带教为主要用途的特殊药历形式； 将书本知识与临床实践相结合的有效途径，对于帮助学生建立临床药学思维模式有重要的意义。 例：包括五部分：治疗原则、药物治疗方案、治疗方案分析、药学监护计划、用药指导。

27. 工作药历 是以药物治疗为主的 一种日常医疗文书； 记录具体案例、体现个体化药物治疗。 何时需药师建立药历？ 哪些特殊病例通常需要个体化的药物 治疗方案以及密切的监护措施？

28. ① 存在合并症或有伴随用药，且合并症或伴随用药能影响主诉病药物治疗； ② 特殊生理状况（如孕妇、乳母等）； ③特殊给药途径（鼻饲给药、膀胱给药等）； ④ 重症病例（如重症肺炎等）； ⑤多重耐药病例（如耐多药肺结核等）； ⑥应用治疗窗窄、毒性大或相互作用多的药物（如华法林、环孢霉素等）。

29. 例、医疗病历中的药历记录 增加了合理用药建议的病历，临床药师在为患者提供药学服务过程中将关于合理用药方面的建议直接写入临床医师书写的病历中，从而形成药历 临床药师参与查房和病例讨论，将关于合理用药方面的建议直接写人病历中。这种药历优点在于，所有医疗记录都完整地记录于一册.查阅方便，同时体现出临床多学科协作和药历资源多学科共享的特征。美国部分医院多应用。

30. 实例-骨质疏松用药咨询 • 病例：患者M.J，60岁亚裔女性，身高152公分，体重45公斤。进行常规体检。 • 继往史：50岁绝经，未出现绝经症状， 高血压，乳糖不耐症 • 家族史：其母亲在76岁时有过臀部骨折 • 用药史：乳糖分解酵素 需要时服用 • 流行病学：在北美约1/4的女性和1/8的男性患有骨质疏松；平均年龄50岁的老年女性，发生骨折的危险率是40%

31. 医生询问 • 哪些是的骨质疏松的危险因子？ • 药师回答 《2002北美骨质疏松协会的指导原则》四项独立危险因子： 1. 低骨密度（BMD）；2. 创伤性骨折； 3. 年龄；4. 骨质疏松的家族史 • 结论： 根据指导原则可看出女士的危险因子有： 1.骨折的家族史；2. 饮食的低钙摄入

32. 医生进一步询问 • 这位病人需要测定其骨密度（BMD）吗？ • 药师回答： • 绝经后妇女或年龄大于50岁的男性，伴有骨折的危险因素时都应测定BMD • 对于所有大于65岁的女性，都推荐其测定BMD和中心（髋部和脊椎）双X线吸收测量（DXA） • BMD测定 • 结果：腰椎T分 -2.6，相邻的腿骨T分为-2.0 • 诊断：M.J.被告之存在骨质疏松

33. 医生询问 • 对M.J.的非药物治疗或OTC药物的选择有哪些？ • 药物治疗又有哪些？ • 药师回答（非药物治疗）： • 钙剂1500mg/d • 维生素D每天800IU • 定期的锻炼（慢跑、散步、爬楼梯等） • 避免体内摄入过多的酒精、咖啡因

34. 骨质疏松的药物治疗 • 双膦酸盐类 （Bisphosphonates） 依替膦酸钠；阿仑膦酸钠；利塞膦酸钠 • 激素替代治疗（HRT） • 选择性雌激素受体调节剂 • 降钙素 Calcitonin（Miacalcin） • 常用药物 • 专科用药 • 新特药的用药数量及用药趋势等

35. 2.  IC卡式药历 随着计算机广泛应用，国内外相继出现了一些药历软件，该类软件具有录人、查询、统计分析功能，更适合临床药师分析监测数据，总结用药经验：便携式药历—将患者的病史、药物治疗情况以及药师的用药建议等全部输入IC卡上，便于调阅并迅速掌握患者的情况

36. 例、电子药历 如美国的TDS Healthcare4000，PharmCare，Care-Trak和80年代末在日本地区试行的健康IC卡。目前，我国也有医院根据其工作特点开发了一些药历软件，如血药浓度药历管理软件及根据SOAP模式建立的药历软件。

37. 3. SOAP模式的药历 S(Subjective)：主观性资料：患者的主诉、病史、药物过敏史、ADR史、既往药史等 O(Objective)：客观性资料：生命体征、生化值、影像与血、尿及粪结果、血药浓度值等 A(Assessment)：即对临床药物治疗过程的分析与评价 P(Plan)：治疗方案：选择药品名称、给药剂量、给药途径、给药时间间隔、疗程以及用药指导的相关建议

38. 按照SOAP四个字母的顺序扼要系统地书写整理，详细记录患者发病和治疗的整个过程，以便在病情变化、再次入院或探讨药物治疗合理性时，能够迅速的掌握患者的情况 • TITRS药历模式指主题(Title)、诊疗的介绍(Introduction)、正文部分(Text)、提出建Recommendation)和签字(Signature)模式。

39. 4、PH—MD—ROME模式药历 美国爱达荷州大学药学院的Stephen C Hurley于1998年介绍了其基于临床药师发现临床用药相关问题、建立药学诊断，从而解决相应问题以改善疾病预后、提高病人生活质的模块式药历，提出药师应从自身专业角度，以解决药物相关问题为线索建立药历。这种药历又被称为PH—MD—ROME模式药历。在我国未见应用。

40. P—Patient Introduction包括姓名、年龄、民族、身高、体重、性别、主诉等。 H—Health Problem包括病史、异常的症状或体征、医疗诊断、实验室结果及社会经济状况等。 M—Medications包括现用药物清单和已用药物清单。可以用来筛查药物相互作用、重复治疗、是否过敏以及剂量是否适当。

41. D—Pharmaceutical Diagnosis主要叙述药物相关问题及其分析、鉴别。应用药物治疗原则来解决该问题。 R—Recommended Orders每条建议应与药学诊断对应。建议可能是药物、也可能是非药物治疗或其它服务。 O—Desired Outeome针对具体的监测指标提出治疗应达到的适当结果，并保证此过程中病人不会出现明显ADR。如果不能达到预定目标，则必须重新评估、设定新目标。

42. M—Monitoring所涉及的参数指标包括实验室检查及观察指标。M—Monitoring所涉及的参数指标包括实验室检查及观察指标。 E—Patient Counseling and Education药师应提供给针对特定病人的重要信息、建议等。如果药学诊断中出现“依从性不好”等情况时，则应提出对纠正该问题的具体指导。

43. 五、其他 ①以药物治疗为主的药历 以药物治疗结果为线索，对患者接药物治疗过程的相关资料进行综合、分析、整理、归纳而形成的药历 ②以促进合理用药为主的药历 关注药物治疗的安全性、有效性、经济 性以及适当性，提出用药建议，综合分析 而书写形成的药历以促进临床合理用药 ③以问题为线索的药历 根据患者的主诉、临床诊断以及相关化 验检查结果，应用临床药物治疗学的相关 知识，提出用药建议。

44. 摘录 肿瘤化疗药历1例建立人： 夏 勇    姓名    XXX    性别  女  出生日期  1978 年1 月24日   住院号XX 入科时间：2007 年9月24日10:00  出科时间：2007 年12月3日籍贯：浙江杭州        民族：汉        工作单位：XX联系方式        XX身高(cm)  162        体重(kg)  53.5        血压(mmHg) 100/70脉搏（次/分）78        呼吸（次/分） 18    体温（℃） 36.8不良嗜好（烟、酒、药物依赖）  否认。既往病史：否认。既往用药史：否认。家族史：否认。过敏史：否认。药物不良反应及处置史：否认。

45. 主诉：发现右乳肿块5月，右乳腺癌根治术20天。主诉：发现右乳肿块5月，右乳腺癌根治术20天。 现病史：患者于2007年4发现右乳无痛性肿块约米粒大小，患者就诊于当地医院，B超检查(-)。右乳肿块渐增大呈葡萄大小,患者于2007年9月6日以“右乳肿块”收入我院。复查B超示“双乳小叶增生伴结节；位于右乳5-6点位置结节，性质待定”。患者于2007-9-7行右侧乳房肿块切除术，术中冰冻示“浸润性癌”，转行右乳癌根治术，术程顺利。术后病理示“右乳腺癌改良根治术，肿块大小7×4.5CM大小，浸润性导管癌，伴腋窝淋巴结转移（20+/21），ER（＋）、PR(++）、Her-2（-）”。术后恢复可，疤痕愈合可。现患者为术后进一步辅助化疗而再次收治入院。　　近1月以来，患者精神可，胃纳一般，睡眠可，二便无殊，体重无明显减轻。

46. 专科检查：体温：36.8度；脉搏：78次/分；呼吸：18次/分；血压：100/70mmHg；　神清，口唇无紫绀，全身浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉无充盈怒张，右乳术后缺如，术后疤痕愈合可，未及明显肿块。左侧乳房及腋窝、颈部未及明显肿大淋巴结。胸廓无畸形，心前区无膨隆，两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。无抬举性心尖搏动，心界无扩大，心律齐，心音无亢进，心前各瓣膜区未闻及病理性杂音，心前区未及震颤。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。双下肢无水肿。双侧Babinski征阴性。入院诊断：右乳癌根治术后（T3N2M0，临床分期ⅢA)。专科检查：体温：36.8度；脉搏：78次/分；呼吸：18次/分；血压：100/70mmHg；　神清，口唇无紫绀，全身浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉无充盈怒张，右乳术后缺如，术后疤痕愈合可，未及明显肿块。左侧乳房及腋窝、颈部未及明显肿大淋巴结。胸廓无畸形，心前区无膨隆，两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。无抬举性心尖搏动，心界无扩大，心律齐，心音无亢进，心前各瓣膜区未闻及病理性杂音，心前区未及震颤。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。双下肢无水肿。双侧Babinski征阴性。入院诊断：右乳癌根治术后（T3N2M0，临床分期ⅢA)。

47. 治疗计划：1，进一步复查，如肿瘤标记物、胸部及上腹部CT、骨ECT；2, 明确检查后，制定姑息性辅助化疗方案；3, 对症支持治疗，如制酸、止吐治疗。治疗计划分析：   患者为29岁，肿块大小7×4.5CM，腋窝淋巴结转移（20+/21），ER（＋）、PR(++）、Her-2（＋），ⅢA期乳腺癌，可选择EC序贯T方案，也可用TAC方案作为该患者术后辅助化疗的一线化疗方案。现选择EC方案：即E-ADM110mgd1+CTX1200mgd1化疗方案，是术后治疗的标准方案之一。根据循证医学证明，含蒽环类方案能明显降低术后乳腺癌患者5年和10年的病死率。但是，根据该患者临床分期及免疫组化检查结果等因素，如果加用或序贯使用紫杉醇类药物，即改用EC序贯T方案或TEC方案，更合适。药学监测重点：EC方案的限制性毒副反应是E-ADM的心脏毒性，可引起慢性、迟发性充血性心力衰竭；该药的累积量超过450mg/m2后，其引起左心室射血分数（LVEF）下降大于10%；最高累积量不应超过900mg/m2。

48. 药物治疗记录和药物治疗方案分析2007．9．27 医嘱：1  盐酸托烷司琼针6mg + 0.9%氯化钠注射液40ml IV ST。2  表阿霉素针110mg+注射用水100ml IV ST(1小时)。3  环磷酰胺针1200mg+0.9%氯化钠注射液100ml IV ST(1小时)。4  盐酸托烷司琼针6mg + 0.9%氯化钠注射液40ml IV QD(2天)。5  泮托拉唑针40mg+0.9%氯化钠注射液100ml IG QD。6  25%硫酸镁针2ml+10%氯化钾10ml+5%葡萄糖注射液500ml IG QD。7  维生素C2.0g+维生素B60.2g++0.9%氯化钠注射液500ml  IG QD。8  谷光甘肽注射液1.2g+0.9%氯化钠注射液250ml IG QD。

49. 分析：1  表阿霉素  本药为细胞周期非特异性抗癌药，属蒽环类抗生素。其活性成分表柔比星为多柔比星的异构体，是多柔比星氨基糖部分C4羟基的反式构型，可直接嵌入DNA碱基对之间，干扰转录过程，阻止mRNA的形成，从而抑制DNA和RNA的合成。此外，本药对拓朴异构酶Ⅱ也有抑制作用。本药与柔红霉素和多柔比星有交叉耐药性。药动学  分析：1  表阿霉素  本药为细胞周期非特异性抗癌药，属蒽环类抗生素。其活性成分表柔比星为多柔比星的异构体，是多柔比星氨基糖部分C4羟基的反式构型，可直接嵌入DNA碱基对之间，干扰转录过程，阻止mRNA的形成，从而抑制DNA和RNA的合成。此外，本药对拓朴异构酶Ⅱ也有抑制作用。本药与柔红霉素和多柔比星有交叉耐药性。药动学   本药肝清除率较高。本药90%以上与血浆蛋白结合，不能透过血-脑脊液屏障。本药主要经胆道排泄(经肝胆系统排出约为注射剂量的40%-45%，而经尿排出为注射剂量的7%-23%)，其中绝大部分以原形及与葡萄糖醛酸的结合物形式排出。

50. 禁忌症  (1)对本药及其它蒽环霉素或蒽类过敏者(国外资料)。 (2)带状疱疹等病毒感染者不能使用。 (3)发热或其它严重感染者。 (4)恶病质患者。 (5)水、电解质或酸碱平衡紊乱者。 (6)胃肠道梗阻者。 (7)近期或既往有心脏疾患者。 (8)严重肝功能不全者(国外资料)。 (9)肾功能不全者。 (10)妊娠早期妇女。哺乳妇女不宜使用。 (11)既往使用过足量蒽环类抗生素，如柔红霉素或多柔比星(总剂量不低于400-500mg/m2)者。 (12)中性粒细胞计数低于1.5×109/L者，或白细胞计数低于3.5×109/L、血小板计数低于50×109/L者。用药前需全面测定心脏功能，除监测心电图外，有条件时可加做超声心动图和血清肌酸磷酸激酶活力测定、左室喷射指数(LVEF)和PEP(射血前期)/LVEF比值等检查。一次用药前检查心电图，每7-10日检查周围血象1次，每1-2月检查肝功能1次，同时监测肾功能