【第１８回宮城県臨床工学技士会勉強会】

【第１８回宮城県臨床工学技士会勉強会】 ～呼吸療法機器およびME機器使用（管理）　　　　　　　　　　　　におけるヒヤリ・ハット～東北大学医学部附属病院集中治療部開米　秀樹

MRI装置棟 東北大学医学部附属病院［施設概要］西病棟新西病棟２F MEセンター RI病棟 ※1：平成13年度 ※2：平成14年4月1日現在新西病棟新南病棟中央診療棟（西）南病棟 RI検査棟中央診療棟（南）外来診療棟（B）医学部３号館管理棟（B）医学部２号館外来診療棟（A）

当院MEの業務内容

【事例】人工呼吸器が突然停止し、患者が無呼吸・チアノーゼ状態になるまで放置された。【事例】人工呼吸器が突然停止し、患者が無呼吸・チアノーゼ状態になるまで放置された。

人工呼吸器停止時の状況・経過

廊下当時の使用機器及び電源設備前室室内の電源の種類 ※他にエアコンなどの動力電源もある｛参照｝院内にある他の電源テレメーター病室（個室）トイレ ×２ ×２冷蔵庫 ×２ ×２電子レンジ ×２ ×２空気清浄機電源タップ人工呼吸器

人工呼吸器停止の原因調査 　　事故当時、当院設備課においては、院内全体及び局所的な停電などは確認していない。　　また、病室の常用系および非常用系電源のブレーカーも落ちていなかった。

調査・点検結果 １．電源調査結果

２．人工呼吸器（代替器）　メーカー点検結果２．人工呼吸器（代替器）　メーカー点検結果　　①安定した電源環境下で現象（突然の停止）は再現し　　なかった。　　②動作保障電源電圧は90V以上であり、また10ms以　　内の瞬停は許容する。ただし、ノイズの混入により　　動作の継続に障害があると自己判断した場合、リ　　　セットによる自己復帰を行う。　　③今回の電源調査からは確認できないが、冷蔵庫は　　長期間の使用において一過的な電源電圧低下の　　　要因になりうる。　　④部品劣化によりノイズ源となりうる液晶のバックライ　　トを再発防止として交換した。

各調査・点検結果からの結論 　　　人工呼吸器に常用電源を使用していた事は運用上問題であるが、事故当時の電源異常の有無は確認できず、その後の調査でも異常を特定できなかった。　　　また、人工呼吸器にも異常はみられず、突然停止した原因は不明であった。

再発防止策 本事例の再発防止策として、病棟側にはMEも在籍する医療安全推進室から、以下の事が通知された。　　①生命維持管理装置は非常用電源に単独で接続する。　　②電気容量など設備的に不明点がある場合は、MEなどの機器・　　施設管理者に確認する。　　③非常用電源の仕様をふまえて、UPSを併用する。　　④各勤務帯での看護チェック項目に電源の確認も付け加える。　　⑤病室とナースステーションが離れているので、巡回やテレメー　　タの監視を怠らないようにする。　　⑥非常用電源コンセントを患者ベッド頭側の壁面に設置する。

まとめ 　　　人工呼吸器が突然停止した原因を解明する為に、電源電圧調査や高周波調査、ならびに人工呼吸器のメーカー点検を行ったが、原因を特定する事は出来なかった。　　　しかし、病棟における運用について問題点があった事は事実であり、今後は適正な運用を行うよう指導した。また、ME側としても貸出時や定期的に行う点検等が必要と思われた。 ME機器の使用においては、故障した場合を常に想定し、対応システムを構築する事が重要であると改めて認識した。

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