ГОСТРИЙ АПЕНДИЦИТ .

1. Кафедра хірургії №1 медичного факультету Тернопільського державного медичного університету імені І. Я. Горбачевського

2. ГОСТРИЙ АПЕНДИЦИТ. Етіопатогенез, клініка, особливості діагностики, диференційної діагностики та лікувальної тактики. Ускладнення: апендикулярний інфільтрат, абсцес, перитоніт, пілефлебіт. Проф. Дзюбановський І.Я.

3. Ректор ТДМУ, член-кор. НАМН України, Заслужений діяч науки і техніки Українид. мед. н., проф. Леонід Якимович Ковальчук

4. завідувач кафедри хірургії №1 заслужений діяч науки і техніки Українид. мед. н., проф. Ігор Якович Дзюбановський

5. професор кафедри хірургії №1 Ігор Касянович Венгер

6. професор кафедри хірургії №1 Анатолій Дмитрович Беденюк

7. професор кафедри хірургії №1 Володимир Іванович Максимлюк

8. доцент кафедри хірургії №1 Віталій Васильович Мальований

9. доцент кафедри хірургії №1 Олег Михайлович Гусак

10. доцент кафедри хірургії №1 Володимир Борисович Доброродній

11. доцент кафедри хірургії №1 Іван Іванович Чонка

12. доцент кафедри хірургії №1 Іван Ігорович Смачило

13. доцент кафедри хірургії №1 Юрій Михайлович Футуйма

14. ГОСТРИЙ АПЕНДИЦИТ. • -Гострий апендицит продовжує залишатися однієї з найважливіших проблем хірургії. • -Aпендектомія складає близько 20-30 % усіх черевних хірургічних оперативних втручань. • Усього в рік в Україні виконується до 500 тис. апендектомій без помітного зниження їхньої кількості [А.А. Шалімов, 1989]. -Вчення про апендицит пройшло багато етапів, перш ніж була створена струнка система з етіології, патогенезу, клініки, діагностики і лікування. • Летальність здавалося б невелика, вона рідко перевищує 0,2-0,3 %, але за цими цифрами, з огляду на частоту виникнення даного захворювання, маскуються десятки тисяч життів.

15. Діагностика та дифдіагностика гострого апендициту є одним з найактуальніших питань ургентної хірургіїНевизначеність ситуації часто наштовхує хірурга на виконання екстрених оперативних втручань зприводу ГАЯк наслідок видалення морфологічно-незмінених червоподібних паростківЧастота таких оперативних втручань є досить високою, і за даними літератури складає від 20 до 50%

16. Ми багато чого не знаємо з історії цього “необразливого” захворювання. Очевидно, що минулі століття несуть у собі відбиток трагедії багатьох мільйонів людей. Адже лише 100 років тому блискучий професор Гарвардського університету R. Fitz (1886) вимовив слово “гострий апендицит” і рекомендував хірургам при наявності останнього оперувати хворих негайно. Дуже яскраво роль R. Fitz виразив Ganz (1910):”Якщо я тільки згадаю про ті неясні уявлення, що були зв'язані з надзвичайно широким поняттям “тифліт”, “перитифліт”, те мені здається, що ми маємо підставу бути вдячними тому практичному американцю, що у 1886 році придумав назву “апендицит” і тим самим поклав кінець усякої неточності у визначенні цього захворювання”. Перші апендектомії зроблені Kronlein у 1883 р., Malomed у 1884 і А.А. Трояновим у 1890 році.

17. Короткий анатомо-топографічний нарис Червоподібний відросток (appendix vermiformis) є складовою частиною ілеоцекального кута, що являє собою морфологічну єдність чотирьох відділів кишечнику: сліпої кишки, термінального відділу здухвинної кишки, початкової частини висхідної, ободової кишки і червоподібного відростка. Усі складові ілеоцекального кута знаходяться в строгому взаємозв'язку, виконуючи функцію “внутрішнього аналізатора”, що координує найважливішу функцію кишечнику – перехід харчової кашки з тонкої кишки в товсту. Важливим елементом ілеоцекального кута є ілеоцекальна (Баугінієва) заслінка (valva ileocaecalis), що має досить складну будову. Функція ілеоцекальної заслінки полягає в здійсненні регуляції переходу кишкового вмісту в сліпу кишку окремими порціями і перешкоджає зворотньому його переміщенню зі сліпої кишки в тонку.

19. Основні варіанти розміщення червоподібного паростка • Нисхідне положення – 40-50% • Латеральне – 25% • Медіальне – 17-20% • Переднє – 5-7% • Ретроцекальне 9-13% • (внутрішньоочеревинне, • позаочеревинне, • внутрішньостінкове) • Підпечінкове 3-5% • Лівобічне 1:30000 населення

20. Основні варіанти розміщення сліпої кишки та червоподібного паростка 1.Звичайне (здухвинне) 3. Низьке (тазове) 2. Високе (здухвинне) 4. Високе (печінкове)

21. Лівобічне розміщення сервоподібного паростка

22. Єдиної думки про причини виникнення гострого апендициту не існує. Існує ряд теорій, що пояснюють причини захворювання і його патогенез. Найбільш відомі : Інфекційний чинник. Інфекція проникає у паросток слідуючими шляхами: • ентерогенно, із просвіту сліпої кишки. • лімфогенно. • безпосередній перехід інфекції із сусідніх органів. • гематогенний шлях. (Серед збудників апендициту на першому місці є стрептококи, стафілококи і кишкова паличка). Етіопатогенез

23. ЗАСТІЙ. Коли наступають явища застою й набряку в оболонках паростка, бактерії беруть гору над зниженим опором тканин та лімфоцитів і проходять між розширені міжклітинні простори, заглиблюючись у підслизову тканину й далі. • АНАТОМІЧНА БУДОВА ПАРОСТКА. -Невідповідність ширини просвіту паростка до його довжини, кволість мускулатури його стінок – сприяють недостатньому спорожненню паростка і застоєві у ньому. • Зрощення навколо паростка, його перегини і перекрути. • Гострий печінковий кут між висхідно і поперековоободовою кишкою.

24. ГЛИСТНА ІНВАЗІЯ. НАЯВНІСТЬ СТОРОННІХ ТІЛ І КАЛОВИХ КАМЕНІВ. Клініка показує, що при значних розмірах камінь може призводити до утворення пролежня у стоншеній стінці паростка і викликати перфорацію його. РОЗЛАД КРОВОПОСТАЧАННЯ ПАРОСТКА: у звязку із серментарною будовою судинної системи паростка, при наявності кінцевих гілочок art.appendicularis, розлад кровопостачання створює locus minoris resistentiae у стінці паростка і таким чином сприяє заглибленню інфекції. Отже досить невеликого інсульту, як розвязної фази, щоб з боку паростка, викликати відомий феномен Артюса і внаслідок фібриноїдного запаленнядеструктивного тромбангіїту призвести до перфорації або ж гангрени паростка.

25. Чи випадково природа створила червоподібний паросток і розташувала його в небезпечні зоні на стику двох вітділів кишечника, які відрізняються один від одного не лише розмірами, формою, функціями, але і різновидністю мікрофлори Н.Г.Колосов, А.А.Сушко “ Как оказалось этот ненужный орган имеет в своих стенках нервный аппарат большой мощности и весьма свеобразной структуры” Е.П.Мельман “ В рудиментарном органе нервные приборы должны были утвердить в филогенезе присущие и когда-то особенности структуры и сохраниться в виде скудных рецепторов. Однако в этом придатке кишечника определяеться исключительно высокая концентрация нервных элементов, имеющих к тому же своеобразную архитектуру” Сучасні погляди на фізіологію червоподібного паростка

26. Експериментальними дослідженнями підтверджено тісний взаємозвязок червоподібного паростка з іншими вітділами травного тракту, як в нормі, так і при патологічних процесах Апендикс-сліпа кишка-баугінієва заслінка-термінальний відрізок здухвинної кишки складають єдину, нероздільну систему Подразнення механо та хіморецепторів паростка викликає диференційований вплив на жовчовиділення та шлункову секрецію Червоподібний паросток буквально нафарширований лімфоїдною тканиною, яка як відомо виконує важливі захисні функції і відноситься до імунної системи

27. Таким чином, ми знаходимось на такій стадії філогенезу, коли червоподібний паросток не втратив своєї фізіологічної ролі і не є рудиментарним органом чи рудиментом. Він виконує відведені йому функції, а його видалення без відповідних серйозних показів не оправдано!

28. 1. J.Mc Vaq встановив, що більшість хворих, померлих від раку товстої кишки перенесли апендектомію 2. H.Bierman підтвердив залежність від раніше перенесеної апендектомії частоти не лише раку товстої кишки, а і злоякісних новоутворів молочної залози та яйників, лейкемії та пухлин лімфоїдної тканини Як відомо, після видалення будь-яких органів в організмі людини проходять серйозні зміни які проявляються можливими функціональними та системними наслідками

29. 3. Статистично доведено, що 57,8% жінок котрі страждають гінекологічними захворюваннями та безпліддям перенесли апендектомію, в тому числі 27,1% із них з приводу гострого простого апендициту 4. Причиною злукової хвороби очеревини у 78% хворих була перенесена напередодні апендектомія, в тому числі у 32% хворих з приводу гострого простого апендицитуі у 40% оперованих з приводу хронічного апендициту 5. Однією з причин у 43,2% недостатності баугінієвої зослінки з розвитком рефлюкс ілеіту є апендектомія

30. Таким чином, суспільство сьогодні сміло може запитати хірургів та їхніх керівників, чому без достатньо обґрунтованих показів виконується така величезна кількість екстрених апендектомій з приводу гострого простого апендициту, при яких хворі піддаються ризику оперативного втручання й небезпеці виникнення післяопераційних ускладнень.

31. На нашу думку, вирішення цієї проблеми,полягає в широкому впровадженні в хірургічну практику сучасних методів діагностики УЗД, КТ які б в значній мірі дозволили знизити кількість діагностичних похибок, та значно зменшити відсоток необгрунтованих апендектомій. • Справа в тому, що навіть відповідальний хірург не завжди може чітко діагностувати гострий апендицит і визначати покази до термінового виконання оперативного втручання. В реальному житті простіше видалити паросток усього за 15-20 хв., ніж цілу ніч спостерігати за хворим.

32. Ретельний збір історії захворювання Шляхом пальпації перкусії, аускультації живота визначення характерної симптоматики гострого апендициту Лабораторне обстеження включає: - загальний аналіз крові - загальний аналіз сечі - біохімічний аналіз крові - група крові та резус приналежність - при необхідності коагулограма - визначення коефіцієнту нейтрофіли-лімфоцити - визначення лейкоцитарного індексу інтоксикації ЛІІ Алгоритм діагностичної програми

33. Виключення соматичних захворювань які викликають гостру хірургічну патологію органів черевної порожнини При підозрі на урологічну патологію необхідно виконати хромоцистоскопію, або ж оглядову та ретроградну урографію, УЗД При необхідності оглядова рентгенографія органів черевної порожнини УЗД моніторинг Лапароскопічна діагностика

34. В США завдяки впровадженню жорсткого підходу до обгрунтування показів стосовно виконання екстрених оперативних втручань при гострому апендициті, кількістьоперованих хворих з діагнозом гострий простий апендицит знизилась з 30-50% до 13-15%. • В Шотландії зменшилась кількість оперативних втручань зприводу гострого простого апендициту до 11,7%з часу, коли вони заборонили проведення нічних апендектомій, за виключенням деструктивних форм .

35. Іншим і на нашу думку найбільш суттєвим моментом в плані зменьшення кількості оперативних втручань з приводу гострого простого апендициту є широке впровадження в хірургічну практику лапароскопічної діагностики.

36. Підозра на гострий апендицит Діагноз підтверджений - 41% Патологічних змін в черевній порожнині не знайдено - 14,7% Лапароскопічна діагностика

37. Діагноз змінений - 44,3% • Гострі гін.захв. 14,7% • Апоплексія яйника 2,7% • Матково-трубний рефлюкс 7,1% • Мезоаденіт 12,2% • Гострий панкреатит 1,9% • Термінальний ілеіт 0,6% • Перфор. порожнистого органу –19% • Паросток не оглянутий 3,2%

38. Класифікація А.И. Абрикосова: I. Поверхневий апендицит (первинний афект); Класифікація ГА

39. II. Флегмонозний апендицит; 1) простий флегмонозний апендицит; 2) флегмонозно-виразковий апендицит; 3) апостематозний апендицит; а) із проривом; б) без прориву; в) емпієма червоподібного відростка Флегмонозний апендицит Класифікація А.И. Абрикосова

40. Гангренозний апендицит; 1) первинний гангренозний апендицит; а) із проривом; б) без прориву; 2) вторинний гангренозний апендицит; а) із проривом; б) без прориву. Гангренозний апендицит Класифікація А.И. Абрикосова

41. I. Гострий простий (поверхневий апендицит); А. Без загальклінічних ознак, але зі слабкими місцевими, швидко минаючими проявами захворювання. Б. З незначними загальклінічними ознаками і місцевими проявами захворювання. II. Деструктивний гострий апендицит (флегмонозний, гангренозний, перфоративний): А. З клінічною картиною захворювання середньої ваги й ознаками місцевого перитоніту. Б. З важкою клінічною картиною й ознаками місцевого перитоніту. III. Ускладнений апендицит: А. З аппендикулярным інфільтратом. Б. З аппендикулярным гнійником. В. З розлитим перитонітом. Г. З іншими ускладненнями (пілефлебітом, сепсисом ). Класифікація В.И. Колесова:

42. К. 35 Гострий апендицит К.35.0 Гострий апендицит з генералізованим перитонітом К.35.1 Гострий апендицит з перитонеальним абсцесом К.35.9 Гострий апендицит неуточнений Міжнародна класифікація хвороб (М К Х- 10)

43. Фази перебігу гострого апендициту.- епігастральна фаза- фаза локальних проявів- фаза затухання- фаза ускладнень

44. Основні симптоми гострого апендициту • ØВоскресенського - посилення болю в правій здухвинній ділянці при швидкому проведенні рукою по сорочці від епігастрію до правої здухвинної ділянки;

45. Ø Бартом’є-Міхельсона - посилення болю при пальпації правої здухвинної ділянки при положенні хворого на лівому боці;

46. Ø Ровзінга – поява болю в правій здухвинній ділянці при надавлюванні або при постукуванні в лівій здухвинній ділянці;

47. ØСітковського - посилення болю при положенні хворого на лівому боці;

48. ØОбразцова - болючість при пальпації правої здухвинної ділянки в момент піднімання випрямленої правої ноги;

49. ØЩоткіна-Блюмберга – поява різкого болю в ділянці запального вогнища в черевній порожнині при надавлюванні відсмикуванні руки від передньої черевної стінки;

50. Щоткіна-Блюмберга – появарізкого болю в ділянці запального вогнища в черевній порожнині при надавлюванні відсмикуванні руки від передньої черевної стінки;