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Utilisation, organisation des services & transformation des services de SM

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Utilisation, organisation des services & transformation des services de SM. Marie-Josée Fleury, Ph.D . Université McGill, Département de psychiatrie Douglas Institut Universitaire de santé mentale E-mail: flemar@douglas.mcgill.ca. Haïti Avril 2012.

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Presentation Transcript
utilisation organisation des services transformation des services de sm

Utilisation, organisation des services & transformation des services de SM

Marie-Josée Fleury, Ph.D.

Université McGill, Département de psychiatrie

Douglas Institut Universitaire de santé mentale

E-mail: flemar@douglas.mcgill.ca

Haïti

Avril 2012

plan de la pr sentation
Partie A) Épidémiologie, tendances des transformations & bonnes pratiques

Coûts (système de santé & TM), conséquences & prévalences des TM

Chronicité des TM

Troubles concomitants& récurrence

Déterminants des TM

Utilisation & adéquation aux services → non-utilisation ou inadéquation

Tendances des transformations en cours de l’organisation des services de santé mentale

Soins primaires

« Bonnes pratiques »: 1) approches cliniques; 2) thérapies; 3) stratégies cliniques et organisationnelles; 4) modèles d’intervention

Plan de la présentation
plan de la pr sentation1
Partie b) Organisation des services au Québec

Organisation du système sociosanitaire

Professionnels de soins

Organisation du système de SM

La transformation en cours – Plan d’action en santé mentale (2005-10)

Réseaux intégrés de soins

Plan de la présentation
co ts du syst me de sant
Coûts du système de santé
  • Coûts élevés: $ PIB / % du budget du gouvernement ?
  • Combien Haïti alloue à son système de santé & SM ?
  • Concept de coûts: $ - autres ?
co ts du syst me de sant1
Coûts du système de santé
  • Coûts élevés: $ système de santé
    • Un des premiers postes budgétaires des pays – développés *
      • Canada/Québec: un peu moins de 50% du budget du gouvernement
      • 7% en Haïti (2003)
    • % Investissement du PNB/ % investissement de l’État
      • PNB: dépenses publiques et privées / État: dépenses publiques
      • Exemple de quelques pays développés *
        • 3.5%: PIB
slide6

Répartition en % du budget de dépenses du gouvernement québécois selon la grande mission de programme, en 2008-2009

Haïti: 7%

MSSS: 23,8 milliards $, en 2007-2008,

(3 159 $ / Québécois ); Évolution: + 6,7 % pour 2008-2009 (3 313 $ / Québécois )

Dépense du gouv. du Québec: 7 487 $ par habitant en 2004-05 comparativement à 7 043 $ pour l’ensemble du Canada et 6 466 $ par habitant pour l’Ontario./ Différence: surtout rémunération des professionnels

Source: Budget de dépenses, secrétariat du Conseil du Trésor du Québec

MSSS, SDI, mars 2008

6

d penses totales de sant en pourcentage du pib qu bec canada et les principaux pays de l ocde 2005
Dépenses totales de santé en pourcentage du PIB, Québec, Canada et les principaux pays de l'OCDE, 2005

Haïti: 3.5%

Source: Éco-Santé, OCDE, 2007 / Organisation de coopération et de développement économique

slide8

Part du secteur privé dans les dépenses totales de santé pour certains pays industrialisés, 2005 (%)

Haïti: 30% organisations publiques

+: zone urbaine

Source: Éco-santé OCDE 2007 et ICIS

8

co ts des tm
Coûts des TM
  • Coût: financement/gestion public & privé ?
    • Qu’est-ce que cela veut dire ?
    • Quels sont les avantages et les limites ?
slide10

Structure du financement de la santé dans

certains pays développés, 2004

Répartition du financement de la santé selon la source pour certains pays développés, 2004 (en %)

10

Source: Éco-Santé, OCDE, 2006

co ts des tm1
Coûts des TM
  • Coûts élevés TM – investissement modeste !
  • SM: 3-4% du PIB en moyenne dans la pays développés *
      • Moyenne des investissements des pays en SM: 2% PNB
        • Haïti: 1% SM; 95%: $ ressources humaines
      • Québec 8% de son budget de santé → en SM
        • Exclusion: $ santé publique, services généraux et dépenses de soutien
    • % PIB TM: N-Zélande (11%); R-U (10%); Australie (9,6%); France (8%); E.-U. (6%)
      • Exclusion: ?
co ts des tm2
Coûts des TM
  • Coûts élevés: pertes de productivité; qualité de vie; famille (2xTM)…
    • TM, surtout TMG:
      • ↑ pauvreté
      • ↑ suicide
        • 12x↑: TM ; 3e cause décès – pays industr.: 15-44 ans
      • ↑ mortalité anticipée: schizophrénie: 20 ans↓
      • ↑ judiciarisation
      • ↑ itinérance: entre 25-75% TM incluant toxicomanie
importance des tm
Importance des TM
  • OMS: estime TM (dépression) 2030: 1er cause de morbidité – pays industriels
  • 1990: TM = 11% du fardeau des maladies / 2020: estime = 15%
  • Canada & E.U.: 1er cause d’absentéisme au travail (↓maladies physiques)
contexte pr valence tsm
Troubles courants / transitoires ou modérés: dépression, anxiété, abus de substance…

Répondent à certains critères de diagnostic, suffisamment importants pour entraver le fonctionnement habituel d’un individu et nécessitent un traitement, selon les standards professionnels largement reconnus 

Anxiété: trouble panique, agoraphobie, phobie sociale, phobies spécifiques, trouble obsessionnel-compulsif, état de stress post-traumatique

Troubles graves: schizophrénie, trouble bipolaire

Contexte – Prévalence TSM
contexte pr valence tsm1
Troubles communs / transitoires ou modérés: dépression, anxiété, abus de substance…

Troubles graves: schizophrénie, trouble bipolaire

Niveau d’incapacité qui interfère de façon significative dans les relations interpersonnelles, les compétences sociales de base et la capacité fonctionnelle dans la production d’un travail. Une incapacité (suivie, prolongée ou durable) dans au moins l’un de ces trois domaines majeurs de la vie constitue un indice pour reconnaître ce que nous entendons par troubles mentaux graves

 majorité pas d’emploi & sur l’aide sociale

 majorité: aide considérable de nature biopsychosociale sur une longue période

Contexte – Prévalence TSM
importance des tm1
Importance des TM

C’est quoi la prévalence ? L’incidence ?

  • PrévalenceTM: entre 4-26% (Chine/É-U) / Canada & Québec: ≈10% *
    • ¼: au cours de la vie (12 mois / vie)
  • TMG: 2-3% / coûts importants; clientèle: très vulnérable & stigmatisée
  • Troublesconcomitantsimportants: de 15% à 50%
    • Problèmes chroniques de santé physique (diabète, tr. cardiovasculaire…)
    • Toxicomanie – (à vie est de 50% des personnes avec TM)
    • TSM: ± 60% (dépression & anxiété)
    • *Troubles concomitants: est la norme en santé mentale
pr valence tm
Prévalence TM

Tableau 1. Prévalence des troubles mentaux à 12 mois et à vie

*Source : Demyttenaere et al., 2004; Kessler et al., 2005a, 2005b

** Source : Statistique Canada, ESCC, 1.2, 2002; Patten et al., 2006; ISQ, 2008

importance des tm sexe age
Importance des TM-Sexe & Age
  • TM: 70-80% des TM se développent avant 25 ans
  • TMG: fin de l’adolescence / début de l’âge adulte
    • Associée avec le sexe: TM modérés: ↑femme
      • 2x+: prévalence chez les femmes: dépression/anxiété
    • Troubles de l’alimentation: 4x+ chez les femmes
      • Canada: 0,8%/ homme: 0,2%
    • Toxicomanie / personnalité antisociale: ↑homme
    • Suicide: 3-4x plus nbr chez les hommes
      • plus de tentatives chez les femmes
    • Schizophrénie: se manifeste +tardivement chez les femmes ; % =femmes/hommes
importance des tm2
Importance des TM
  • Récurrence– Dépression, OMS (2010) / TM = troubles chroniques bien souvent !
    • 35% 1e épisode de dépression → 2e épisode: 2 ans plus tard
    • 60% → 2e épisode: 12 ans plus tard
  • Troubles bipolaires: en moyenne 10 épisodes de dépression et de manie dans leur vie
  • Suivi d’une cohorte avec TM – traitée en 1er ligne, après 11 ans (Lloyd et al, 1996):
    • 54% certains problèmes
    • 37% épisodes de maladies pouvant être associées à des troubles chroniques
  • Canada (Institut canadien d’information sur la santé, ICIS, 2006), 37% pers.TM ayant reçu en 2003-2004 un congé d’un hôpital étaient réadmises l’année suivante
    • Phénomène de la « porte tournante »
d terminants des tm
Déterminants des TM
  • Que veut dire le concept de déterminants de la santé ?
    • Faut-il investir toute notre richesse dans le système de santé ?
    • Quels sont les principaux facteurs de risque ?
    • Quels sont les principaux facteurs de protection ?
    • Y a-t-il des groupes plus à risque ? Lesquels ?
d terminants des tm1
Déterminants des TM
  • Causalité à la fois: biologique, comportementale et environnementale
    • Cumul des déterminants, exposition à âge précoce ou sur période intensive: ↑ risque
  • Facteurs de risque/ Facteurs de protection: ↑ TM:
    • Antécédents psychiatriques familiaux
    • Accès aux drogues / alcool, y compris le tabac
    • Déplacement des population ou crises sociétales
    • Isolement & manque de soutien social et communautaire
    • État inadéquat des quartier ou manque de cohésion sociale
    • Pauvreté; malnutrition & insuffisance d’exercice physique
    • Discriminations raciales et stigmatisation
    • Violence et la délinquance
    • Absence d’emploi ou mauvaise condition d’emploi
d terminants des tm2
Déterminants des TM
  • Facteurs de risque / Facteurs de protection: ↑ TM:
    • « Inexistence des facteurs de risque »
    • Accès & qualité des services publics, privés et communautaires
    • Participation & intégration sociale
    • Estime de soi & de la résilience
    • Habilitation ou pouvoir d’agir (« empowerment »)
    • Quantité et qualité des interactions interpersonnelles
    • Qualité de vie
d terminants des tm3
Déterminants des TM
  • Risque TM + grand chez certains groupes:
    • Personnes démunies
    • Sans-abris (ou itinérants)
    • Réfugiés ou immigrants
    • Populations indigènes
    • Enfants & adolescents
    • Femmes maltraitées
    • Personnes âgées délaissées
troubles mentaux sous utilisation inad quation des traitements
Troubles mentaux:Sous-utilisation & inadéquation des traitements
  • OMS: 44-70% personnes TM: pas traitées (schizophrénie, dépression majeure, toxicomanie et adolescents/enfants – 2004) – pays développés
    • Études internationales: moy.1/3 utilise services SM (40% C)
    • Pour les pays en voie de développement: 90% TM non traitées
  • Utilisateurs: 18-42% personnes TM recevraient un traitement minimal adéquat (10 pays industrialisés; OMS, 2007 – Tr. Anxieux, de l’humeur et abus de substance)
    • Guides de bonne pratique: Traitement dépression: médication 8 mois; MO: 10 visites (Conseil du médicaments, 2001)
sous utilisation inad quation des traitements
Sous-utilisation & inadéquation des traitements
  • Utilisation des services:
    • Plupart des pays: système hospitalo-centrique
      • Canada (ICIS, 2006): 30% des hospitalisations en 2003-2004 étaient associées à un diagnostic primaire ou secondaire de SM
    • Omni.: + consulté, + offre en solitaire (profil: ↑ ces dernières années)
      • Québec: 5-15% population consulte un omni. pour raison TM *
      • Pers. consultent avec TM chez omni. (diagno., actes) : 2x + que non TM
contexte d mergence des ris sous utilisation inad quation des traitements
Contexte d’émergence des RIS:Sous-utilisation & inadéquation des traitements
  • Utilisation des services/ professionnels de soins
    • Étude populationnelle Québec, 2002:
    • 5% population consulté omni.: raison de TM
    • 3,7% psychologue – 2x+ consultation que dans le reste du Canada
    • 1,8% travailleur social
    • 1,2% psychiatre
    • 1,1% groupes d’entraide
    • 50% pers. utilisent omni. utilisent aussi + autres prof. de soins
mod le behavioral andersen 1995 facteurs d terminant l utilisation des services de sm
Modèle behavioral (Andersen, 1995)Facteurs déterminant l’utilisation des services de SM

Besoins

Facteurs

prédisposants

Facteurs

facilitants

Utilisation

des services

mod le behavioral andersen 1995 facteurs d terminant l utilisation des services de sm1
Modèle behavioral (Andersen, 1995)Facteurs déterminant l’utilisation des services de SM

1-Facteurs prédisposants

  • Regroupent des caractéristiques individuelles qui existaient avant le déclenchement du trouble mental:
    • âge, sexe, éducation, état matrimonial
    • composition et taille du foyer
    • langue maternelle, pays d’origine (↓↑)
    • spiritualité (≈ / personnes + pauvres: ↑religieux)
    • perception de sa santé mentale ou physique
    • antécédents d’emprisonnement, etc.
mod le behavioral andersen 1995 facteurs d terminant l utilisation des services de sm2
Modèle behavioral (Andersen, 1995)Facteurs déterminant l’utilisation des services de SM

2-Facteurs facilitants

  • Comprennent des variables qui influencent la dispensation des soins ainsi que l’attitude envers les services:
    • soutien social
    • revenu
    • stigma social (↓)
    • caractéristique du voisinage
    • dimensions géo-spatiales, etc.
mod le behavioral andersen 1995 facteurs d terminant l utilisation des services de sm3
Modèle behavioral (Andersen, 1995)Facteurs déterminant l’utilisation des services de SM

3-Besoins

  • Regroupent des variables évaluant la santé physique et mentale, que celles-ci soient évaluées cliniquement par les professionnels ou par les usagers (besoins perçus, etc.):
    • nombre de TM
    • sévérité des TM ou symptômes
    • antécédents de violence (↑)
    • antécédents d’agressivité (↑)
    • détresse psychologique
    • problèmes émotionnels, etc.
principales variables associ es l utilisation des services de sant mentale litt rature
Principales variables associées à l’utilisation des services de santé mentale (littérature):

1- diagnostics:

  • ↑schizophrénie, troubles anxieux, dépression
  • ↑ troubles concomitants / +nbr de problèmes
  • ↓abus de substance seulement

2- perception de sa santé mentale: ↑ mauvaise

3- sexe: ↑ femme; ↓homme

      • Femme: utilise 2x plus de services que les hommes – général

4- âge: ↑moyen; ↓ jeunes et personnes âgées

5- statut marital: selon études; ↑mariés ou autrefois mariés

5- éducation: ↑plus instruits;↑psychologues et psychiatres

6- revenu – plus riches: ↑psychologues et psychiatres

7- support social: selon études ↑ou ↓

principales variables associ es l utilisation des services de sant mentale litt rature1
Principales variables associées à l’utilisation des services de santé mentale (littérature):

Autres facteurs explicatifs non utilisation:

  • Le désir de régler par eux-mêmes leurs besoins
  • Les mauvaises expériences passées avec les services
  • Le fait que les professionnels ne tiennent pas suffisamment compte des besoins perçus de la clientèle
  • L’accessibilité aux services
  • La stigmatisation
slide33

Contexte des transformations en cours

Changement des contextes, de la démographie et des savoirs faire

Modes d’organisation et pratiques: données probantes et basées sur les résultats /  imputabilité (compétence)

Compression des dépenses publiques

Croissance de la demande de soins

Technologies (système d’information)

Vieillissement de la population /

hausse problèmes chroniques

Approche biopsychosociale*↑

Désinstitutionnalisation & intégration dans la communauté

Multiples acteurs & organisations

 Fragmentation

Renverser la pyramide de dispensation de services

*Urgence: Selon une enquête récente, près du tiers des adultes dans les environs de MTL auraient consulté à l’urgence au moins une fois au cours des 2 dernières années; 2% utilisent 14% des services (moyenne: 7 visites/an)./ Maladie chronique: 30% population 12 ans+ déclarent avoir une maladie chronique et 14% au moins deux.

slide34

Contexte des transformations en cours

  • Approche bio/ psycho/ sociale
    • Une telle approche oblige sur le plan clinique à examiner toutes les composantes de la vie d’une personne afin de fournir un diagnostic, puis le traitement adéquat qui s’ensuit.
    • De plus, le traitement n’a pas pour but uniquement de réduire les symptômes, mais doit aussi être adapté aux besoins biologiques, psychologiques et sociaux de la personne afin de favoriser le rétablissement de cette dernière.
slide35

Contexte des transformations en cours

  • Mieux répondre besoins: diversifiés & continus des usagers
    • Approche biopsychosociale
    • Approche populationnelle*
    • Hiérarchisation des services: 1e-2e-3e*
    • ↑ prévention/promotion (campagne: déstigmatisation)
    • ↑ détection précoce
        • 70-80% TM adultes: se seraient présentés avant 25 ans
commissions d enqu te et r formes
Commissions d’enquête et réformes

Réforme en cours (Projet de loi 83)

2 principes: responsabilité populationnelle et hiérarchisation des services

Responsabilité populationnelle*: responsabilité collective des dispensateurs de soins envers les besoins d’une population locale, assurant la convergence des efforts et les références…

Hiérarchisation des services: implique d’améliorer la complémentarité et l’intégration des services entre les lignes de services et les services médicaux et psychosociaux

36

notions de r seaux int gr s de services
Notions de réseaux intégrés de services

Exemple d’un RIS en santé mentale

Continuum de soins

CHPSY

Territoire: réseau local de services

Etc.

CSSS

Organisme

communautaire

CHSLD

CLSC

Médecins

de famille

Département

de psychiatrie (CHSGS)

Intersectoriel

Modification des comportements de la population

Pratiques privés: psychologues, etc., ougan, ONG…

lignes de services sant services sociaux
Lignes de services – Santé & Services Sociaux

Lignes de services *

3e lignes de services

Prévention & promotion

+

Intensité &

complexité

2e ligne de services

Important plateau technique

-

+

Volume

1e ligne de services

lignes de services d finition
Lignes de services – Définition

Quelques définitions…

  • 1ère ligne ou soins primaires: destinés à l’ensemble de la population et à des clientèles ayant des besoins particuliers. Accès généralement direct. Local
  • 2e ligne ou services spécialisés: qui requièrent une référence. Problèmes de santé et des problématiques sociales complexes, mais répandus. Régional
  • 3e ligne ou services surspécialisés: offerts sur une base nationale, concentrés en nombre limité d’endroits et accessibles sur référence (consolidation de l’expertise/volume suffisant de cas). Problèmes de santé et problématiques sociales plus complexes et rares, exigeant expertises et technologies surspécialisées. Supra-régional
tendances des transformations en cours
Tendances des transformations en cours
  •  services dans communauté(désinstitutionalisation & non institutionnalisation des usagers)
    • ↑ Alternative à l’hospitalisation – & hospitalisation brève:
      • ↑ SI; SIV* (équipes mobiles/ambulatoires); cliniques externe; hôpitaux de jour*
      • Continuum d’hébergements (ressources intermédiaires, familles d’accueil, appartement supervisé – continuum d’hébergement)
      • Programmes de réadaptation*: soutien à l’emploi, activités de jour…
slide41

Contexte des transformations en cours

  • Développer des continuums de soins*: TM chroniques & TMG
    • récurrence des TM
  • Mieux coordonner les services entre les professionnels
    • Accroître le travail interdisciplinaire – approche biopsychosociale
contexte des transformations en cours
Renverser la pyramide de soins / consolider les soins primaires

Emphase sur les soins primaires de santé mentale – surtout depuis 2000

Déclaration d’Alma-Ata sur les soins primaires (OMS, 1978)

Rapport sur les soins primaires de santé mentale(OMS – MTL, 2010)

Pays↑ soins primaires = population en meilleure santé

Contexte des transformations en cours
contexte qu est ce que les soins primaires de sm
Les soins primaires sont définis:

Services de premiers contacts; personnalisés; continus dans le temps

90% des cas TSM peuvent être traités en 1er ligne

Rôle clé MO: dépistage, coordination & suivi des soins

75-80% population consulte MO/année – pays indust.

20-25% consultations MO pour raison de SM (acte, diagnostic)

MO: physique & SM / ↓ stigmatisant / ↑ accessibilité accrue aux services

Préférences:  usagers

Contexte – Qu’est-ce que les soins primaires de SM ?
inad quation traitements en 1 er ligne soins primaires
Sous utilisation et inadéquation des services

Délais importants obtention soins / *importance d’un traitement précoce

Troubles de l’humeur – moyenne des délais de traitement: 6 à 8 ans

Troubles anxieux – moyenne des délais de 20 à 23 ans

Détection: 30 à 70% des troubles SM seraient non détectés par les MO

études longitudinales: après 3 ans, seulement 14% des cas de dépression ou troubles anxieux seraient non diagnostiqués *

Inadéquation traitements en 1er ligne (soins primaires)
inad quation traitements en 1 er ligne soins primaires1
Sous-détection en 1er ligne s’explique:

Troubles moins aigues qu’en services spécialisés

Rapidité des rencontres

Non reconnaissance du TM par le patient lui-même

Certains TM sont mineurs et se règleront d’eux-mêmes

Manque de formation des omnipraticiens

Manque de temps ou d’intérêts

Non utilisation d’outils de dépistage et d’évaluation diagnostique…

Inadéquation traitements en 1er ligne (soins primaires)
i nad quation traitements en 1 er ligne soins primaires
Inadéquation traitements en 1er ligne (soins primaires)
  • Pratique en silo
    • Peu de complémentarité des services avec autres intervenants
      • Suivi de la médication et thérapie de soutien
      • Rencontre: brève
      • Québec: 25% de la population – sans médecin de famille
  • Prise en charge: minorité TG (1/3 personnes: Québec)
    • MO moins à l’aise: troubles bipolaires; schizophrénie (phase aiguë); troubles de la personnalité; toxicomanie; TM jeunes
contexte des transformations en cours1
Depuis 1990, mais surtout années 2000: le déploiement de « bonnes pratiques* » d’intervention (objet de données probantes)

Objectifs: ↑ Améliorer l’efficience

& Imputabilité des organisations et professionnels de soins

Contexte des transformations en cours

Que veut-on dire par « bonnes pratiques » ?

contexte bonnes pratiques r formes
Définition des « bonnes pratiques »

Approches, pratiques ou modèles qui font l’objet:

Données probantes – minimum d’efficacité démontrée

Résultent de recherches – toutes bonnes recherches (non exclusivement: études randomisées)

Résultent: consensus entre pairs

Vise aussi à rapprocher: recherche/clinique/prise de décision

Contexte – Bonnes pratiques & Réformes
tendances des transformations en cours1
Tendances des transformations en cours
  • Déploiement de bonnes pratiques(objet de données probantes)*

*35 bonnes pratiques - Rapport CSBE, 2012 (Fleury & Grenier)

      • Approches cliniques: biopsychosociale; rétablissement; axée forces; réduction méfaits*; par étape *…
      • Thérapies: T. cognitive-comportementale; entretien motivationnel; autogestion des soins; psychoéducation des familles…
        • Accès à la psychothérapie – globalement*
      • Stratégies cliniques & organisationnelles: PSI*, formation croisée; gestion de cas (SIV)*; SI*; soutien à l’emploi (IPS – Individual placement and support)… / Protocole clinique de prise en charge - Haïti
      • Programmes ou modèles d’intervention: programme de premiers épisodes psychotiques*; Chez Soi (Housing First)*; traitement intégré TM & toxico. *; soins partagés*; M. soins chroniques*; RIS…
contexte bonnes pratiques r formes1
Approche de réduction des méfaits - toxicomanie:

Vu le jour dans les années 1980:

Au lieu de chercher à éliminer les comportements à risque ou addictifs (ex.: consommation d’alcool ou de drogues), cette approche vise plutôt à développer des moyens de réduire les conséquences négatives reliées à ces comportements

Distribution de seringues ou de condoms, accessibilité à un traitement à la méthadone pour les personnes héroïnomanes, etc.

Efficace: particulièrement, personnes peu motivées

Contexte – Bonnes pratiques & Réformes
bonnes pratiques
Soins par étape: du moins intensif au plus intensif (coût/bénéfice – niveau populationnel)

autogestion des soins (documentation et web: information sur la maladie, psychoéducation, changement: habitude de vie, approche motivationnelle)

soutien téléphonique bref (adhésion à la médication; psychoéducation)

Psychothérapie

services psychiatriques

Moinsintensif

Plus intensif

Bonnes pratiques

Profil clinique

du patient

Évaluation

Traitement

bonnes pratiques1
 meilleur accès à la psychothérapie – années 2000

 G.-B

 Australie

Québec: ↑ consolidation depuis le PASM (2005-10)

Approche cognitive-comportementale

Substitut à la médication ou complément → efficacité moindre à court terme que la médication / mais + à long terme

Préférence de certains patients

Bonnes pratiques
continuum de soins circuit trajectoire client le tg sm
Continuum de soins(circuit/trajectoire)Clientèle TG.SM

Agents de liaison

Gestionnaire de cas (CSSS)

Troubles mentaux graves

Table: PSI

Modèles: SI ou SIV / équipe mobile/ambulatoire

bonnes pratiques2
 Suivi intensif (SI)& soutien d’intensité variable (SIV)

Modèles: personnes TG.SM; développés à la fin des années 70; E.U.

SI: clientèle « porte tournante »: schizophrénie, itinérance et polytoxicomanie – alternative à l’hospitalisation

Suivi d’équipe interdisciplinaire (avec psychiatre) ;

Ratio: 10 usagers / 1 intervenant

Traitement, réadaptation, suivi dans le milieu & à long terme (durée indéfinie)

Beaucoup d’études: efficacité de cette intervention

↓ hospitalisation; ↓symptômes; ↑stabilité résidentielle; ↑retour sur le marché du travail; ↓risques d’itinérance, de judiciarisation et d’abus de substance; ↑ qualité de vie

Éléments critiques…: trop contrôlant; paternaliste; dispendieux, etc.

Bonnes pratiques
bonnes pratiques3
 Suivi intensif (SI) & soutien d’intensité variable (SIV)

Modèle: personnes TG.SM; mais dont l’intégration dans la communauté est moins entravée par la maladie que dans le cas du SI

Intervention individualisée – moins intensive

1 visite par semaine ou moins de 2 visites par mois environ

Vise: ↑maintien dans la communauté & ↑qualité de vie

Plusieurs approches: ↑ autonomie de la personne

Durée limitée ; - dispendieux que le SI

25 usagers / par intervenant: recommandé

Organismes publics et communautaires (SI: organismes publics)

Bonnes pratiques
bonnes pratiques4
Programmes pour 1er épisodes psychotiques:

Développés dans les années 80; ↑ 1990 pays développés

Jeunes TM. graves – 1er épisode

Prévenir la détérioration psychosociale observée lors de la 1er année du déclenchement de la maladie ou avant le 1er épisode

Traitement intensif; thérapie individuelle et familiale; médication; approche motivationnelle; soutien dans la communauté; traitement intégré des comorbidités

Effets +: ↓rechutes, ↑niveau de fonctionnement, ↑contrôle des symptômes; ↑qualité de vie; etc.

Bonnes pratiques
bonnes pratiques5
Chez Soi: «  Housing First » (↓ « traitement first »)

2 paradigmes

Continuum de types d’hébergement en fonction de l’intensité d’encadrement des personnes

+ Promu: hébergement autonome avec soutien

Placement immédiat: peu importe la condition de la personne – appartement autonome; suivi régulier

New-York dans les années 1990; Canada (MTL) : projet de démonstration

Préférence des usagers: + d’autonomie

Bonnes pratiques

Intégration

2

1

Préparation

bonnes pratiques6
Traitement intégré des TM et de la toxicomanie

Comorbidité élevée TG & toxicomanie

Québec: 2 programmes services distincts: SM & dépendance *

Clientèle « tombe entre deux chaises »

Pas traitée dans un système tant que l’autre problème n’est pas réglé

SM: toxicomanie négligée; traitement moins efficace…

Équipe intégrée TM et toxicomanie

Québec: Clinique Cormier- Lafontaine du CDC

Bonnes pratiques
programmes services client les n 9
Programmes-services (clientèles) n= 9

Ensemble de la population d’un territoire

Perte d’autonomie

Santé

Physique

Dépendances

Services généraux

Jeunes en difficulté

Santé mentale

Santé publique

Déficience physique

Déficience intellectuelle

et TED

*Programmes de soutien : Administration et soutien aux services; Gestion des bâtiments et des équipements

bonnes pratiques7
Meilleures pratiques – basées sur les données probantes

Soins partagés ou soins de collaboration:

Dispositif de coordination entre les: MO/Psychiatres/intervenants psychosociaux de 1e ligne/OC

Plusieurs modèles:

Désignation psychiatres répondants → groupes MO & équipes de 1er ligne

Psychiatres: intervention clinique (conjointe ou pas: MO & équipes) : meilleure soutien au diagnostic et au traitement des patients

Références + efficaces; Soutien téléphonique & Formation

Minorité des cas: troubles courants / Majorité: TG.SM

Bonnes pratiques
slide61

Autres:

-Gestionnaire de cas: patients complexes

-Participation patients: groupes communautaires

-Collaboration: dispensateurs & communauté

-Encourager le changement: système - ↑qualité

-Sensible à la culture du patient

  • Protocoles cliniques
  • Implication du patient
  • Formation omniprat.,etc.
  • «Soins de collaboration»

-Rôle central du patient: gestion santé

-Outils: auto-évaluation, atteinte des buts, résolutions de problèmes

-rappel de suivi (régulier)

-Prévention: groupes vulnérables

-monitoring des pratiques

contexte international
Meilleures pratiques – basées sur les données probantes

Soins primaires: Modèle de Wagner (2001)

MO: travail de groupe & équipe interdisciplinaire

Aide à la décision clinique (protocoles cliniques; grilles de dépistage et de diagnostic, etc.)

Dépression majeure: médication (8 mois) + 10 visites MO (CM, 2011)

Autogestion des soins

Systèmes d’information clinique

Optimisation des ressources dans la communauté

Meilleure organisation d’ensemble et intégration du système de soins

Contexte – International
carte canada qu bec
Carte: Canada & Québec

Canada: 10 provinces & 3 territoires / 35 millions d’habitants; Québec: 7.5 millions

les 18 r gions sociosanitaires du qu bec
Les 18 régions sociosanitaires du Québec

Haïti: 10 départements – recommandations, OMS, 2011

programmes services client les n 91
Programmes-services (clientèles) n= 9

Ensemble de la population d’un territoire

Perte d’autonomie

Santé

Physique

Dépendances

Services généraux

Jeunes en difficulté

Santé mentale

Santé publique

Déficience physique

Déficience intellectuelle

et TED

*Programmes de soutien : Administration et soutien aux services; Gestion des bâtiments et des équipements

95 rls r seaux locaux de services r forme 2004 05 organisations de soins
95 RLS – réseaux locaux de servicesRéforme 2004-05 / Organisations de soins

Supranationaux

Centre hospitaliers généraux et spécialisés

Centres hospitaliers universitaires

Partenaires de l’éducation et du milieumunicipal

Locaux

  • Répondre aux besoins locaux
  • Intégration des services
  • Imputabilité envers les services
  • Hiérarchisation des services

- Soins par étapes

  • Bonnes pratiques

Pharmacies communautaires

Entreprises d’économie sociale

Organismes communautaires

Centre de santéet de services sociaux(CSSS)

Fusion de CLSC*, CHSLD et CHSGS

Groupes de médecine de famille (GMF) et cliniques médicales

Ressources non institutionnelles

Ressources privées

Centres de réadaptation

Centres Jeunesse

Régionaux

67

r seau de la sant et des services sociaux organisations
Réseau de la santé et des services sociaux Organisations

Palier local:

Centres d’hébergement et de soins de longue durée (CHSLD)

  • Services d’hébergement, d’assistance, de soutien et de surveillance, de réadaptation psychosociale, infirmiers, pharmaceutiques et médicaux aux adultes. Peut comprendre un centre de jour ou un hôpital de jour
  • Milieu de vie substitut à des adultes en perte d’autonomie fonctionnelle ou psychosociale qui ne peuvent demeurer dans leur milieu de vie naturel

Centres locaux de services communautaires (CLSC)

  • Services courants de nature préventive ou curative
  • Services à domicile
  • Enfance, famille jeunesse et Info-santé (Info-social)
  • Certains services spécialisés (équipe de santé mentale *, itinérance) selon les CLSC
  • Services en lien avec les ressources du milieu (organisateur communautaire)
syst me de sant et des services sociaux
Système de santé et des services sociaux

Source: MSSS (2008) Le système de santé et de services sociaux au Québec en bref http://publications.msss.gouv.qc.ca/acrobat/f/documentation/2007/07-731-01F.pdf

r seau de la sant et des services sociaux missions nationales r gionales et locales
Réseau de la santé et des services sociaux Missions nationales, régionales et locales

Palier régional:

Régies régionales de la santé et des services sociaux – voir rôle évolutif: Projet de loi 83

    • « Agences de développement de réseaux locaux de services de santé et de services sociaux » (Agences de la santé et des services sociaux n = 15)
  • Responsable de la planification, de l’organisation, de la coordination, de la budgétisation et de l’évaluation des services de santé et des services sociaux (À partir de la réforme de 1991…)
    • Établissent des planifications stratégiques (Plans régionaux d’organisation de services – PROS; plan de transformation, plan de consolidation…)
    • Établissent les priorités de santé et de bien-être (adaptation en fonction des besoins des populations locales)
    • Allouent les budgets aux établissements et organismes communautaires
    • Assurent une gestion efficiente des ressources humaines, matérielles et financières
    • Coordonnent les services de santé et les services sociaux
    • Assurent la participation de la population à l’administration du réseau
    • Gèrent le programme de santé publique
    • Avec le Projet de loi 25 (projet de loi 83): fonction davantage de coordination: financement, allocation des ressources humaines et de services spécialisés
la r gulation des professionnels nombre par capita
La régulation des Professionnels : Nombre/par capita

Infirmières: 1 / 180 personnes (ou 8,3 infirmières par 1 000 habitants / n= 43 700 ETP

6% des infirmières travaillent en SM = 7 283 / Haïti: 36

Psychologues: 1 / 962 personnes (n= 8 013)*

4 799 dans le réseau public en 2009-10 (+1/2)

52% réseau de la santé; 2 500 / Haïti: 194

Travailleurs sociaux: 1 / 2 200 personnes (n=3 400) / Haïti: 82 SM

Ergothérapeutes: 1 / 3 400 personnes (n=2 300) / Haïti: 1 SM

Physiothérapeutes: 1 / 4 600 personnes (n=1 700)

Diététistes & nutritionnistes: 1 / 7 700 personnes (n= 1000)

slide72

Effectifs, par catégorie, des professionnels rémunérés par la RAMQ. Services de santé et services sociaux, province de Québec, 1991, 1995, 1999, 2006

Haïti: omnipraticien: 14 SM / Psychiatres: 27

Source: St-Pierre, 2001

*-Une centaine de médecins sont « désengagés » du système de santé publique.

- 10% + que la plupart autres provinces canadienne; 30% de moins que autres pays OCDE

72

*OCDE: Organisation de coopération et de développement économiques

statistiques comparatives belgique canada qu bec sm
Statistiques comparativesBelgique, Canada, Québec – SM

Haïti: nbr lits 180 / 1.9 lits pour 100 000 habitants

*pas de consensus sur le nbr optimal de lits

objective b 6 overview of the quebec mental health system

2 slides

Objective – b.6Overview of the Quebec Mental Health System

Psychiatric beds in Quebec

,

,

CHPSY

,

,

,

CHSGS

2004: about 2,000 beds

syst me de sant mentale au qu bec
Système de santé mentale au Québec

Répartition du budget de santé mentale (MSSS, 2003-04):

1.5 milliard$ environ

  • 55% programme de SM
  • 6% omnipraticiens
  • 13% psychiatres
  • 23% médicaments
  • 76% hôpitaux
    • 35% CHPSY
    • 41% CSSS-CHSGS
  • 15% CLSC
  • 6% OC*
  • 3% divers
lignes de services en sm organisations services par ligne de services
Lignes de services en SM Organisations/services par ligne de services

Lignes de services

3e & 4e lignes de services

Prévention & promotion

+

Intensité &

complexité

2e ligne de services

Important plateau technique

-

+

Volume

1e ligne de services

tendances des transformations en cours2
Tendances des transformations en cours
  • 1e ligne:
    • Majorité de la clientèle: 90%
      • Majorité: TC/TM & de plus en plus: TG. stabilisés
      • MO (cabinets privés; nouveaux modèles: GMF-intégrés, CR & CLSC)
      • Psychologues en CLSC ou cabinets privés (majorité)
        • 80% consultations chez les psychologues – reliées à la pratique privé (étude de 2001)
      • CSSS: services psychosociaux courants & équipes de SM *
      • Organismes communautaires (OSBL)*
      • Ressources résidentielles
      • Pharmacies communautaires
      • Intersectoriel – autres secteurs: municipalité, éducation, justice, police, toxicomanie, secteur jeunesse, etc.
contexte organisation sm qu bec
Organismes communautaires – OSBL (ONG):

Environ 400 en SM – 7% du budget SM (varie de 6-15% selon les régions)

9 types d’organismes

Milieu de vie (87)

Hébergement: services 24/7 (61)

Crise*, suicide et écoute (57)

Soutien aux familles et proches (56)

Groupes d’entraide (40)

Intégration au travail (22)

Suivi dans la communauté (22)

Groupes de défense des droits (14)

Promotion de la santé mentale (10)

Contexte – Organisation SM Québec

Budget annuel moyen: ± 300 000$

-19% moins de 100 000$

-14% plus de 500 000$

Clientèle desservie:

-TG: 47%

-TC/TM: 27%

-Toxico.: 15%

Philosophie:

-Proche des usagers (CA)

-Pratiques innovantes

-Approches biopsychosociales

Crise: 1) intervention téléphonique (24/7); 2) services mobile d’intervention en face à face; 3) places d’hébergement de crise; 4) suivi de crise à court terme; 5) service hospitalier d’urgence

tendances des transformations en cours3
Tendances des transformations en cours
  • 2e ligne:
    • Traitement et réadaptation de longue durée
    • Individus résistant aux traitements habituels, mais potentiel de réadaptation
    • Personnes pouvant être transférées en 1er ligne lorsque stabilisées
    • Personnel devrait offrir leur soutien à la 1er ligne:
      • Évaluations diagnostiques
      • Suggestions de traitements
      • Ex.: services: CHSGS – évaluation, diagnostic, services d’urgence, hospitalisation, traitement médical spécialisé
      • Hôpitaux de jour*, services de réadaptation*, SI, SIV, cliniques externes, etc.
tendances des transformations en cours4
Tendances des transformations en cours
  • Hôpitaux de jour:
    • Vise à réduire les coûts d’hospitalisation / alternative à l’hospitalisation
    • Services intensifs plus près du milieu de vie des personnes (externes) – TG+
    • Favorise l’intégration dans la communauté; incluent:
      • Pharmacothérapie
      • Thérapies individuelles, de groupe, familiales ou conjugales
      • Développement habiletés nécessaires aux activités de vie quotidienne et domestique
      • Environ 8 semaines
      • Une 30e au Québec
tendances des transformations en cours5
Tendances des transformations en cours
  • Services de réadaptation:
    • Incluent les centres de jour; ont pour mandat:
      • Augmentation des capacités fonctionnelles des personnes
      • Activités sociales, culturelles, sportives, éducatives ou d’apprentissage (ex.: budget, cuisine)
      • But: intégration satisfaisante de la personnes dans la communauté
      • Augmentation de l’autonomie des personnes & leurs capacités
      • Dispensateurs: organismes publics & communautaires
tendances des transformations en cours6
Tendances des transformations en cours
  • 3e ligne:
    • Concernent le traitement des personnes ayant les symptômes les plus graves
    • & les plus à risques de rupture avec la société (violence, criminalité)
    • S’adressent aux problèmes très complexes
    • Haut niveau d’expertise / Prévalence faible
      • Hôpitaux psychiatriques (Instituts et CHU)
      • 3 Instituts mandat suprarégional; 1 national (Pinel); 1 pédo. CHPY (n=5)
      • Ex.: services: troubles alimentaires; cliniques 1er épisode; cliniques troubles psychotiques réfractaires; cliniques troubles de la personnalité; psychiatrie légale…
contexte organisation sm qu bec1
Politiques ou orientations SM - International

Dans le monde, + de 40% des pays n’ont pas de politique de SM

Plus de 30% n’ont aucun programme de santé mentale

Plus de 90% des pays n’ont pas de politique de SM englobant les enfants et les adolescents

Haîti: pas de politique ni stratégie nationale de SM;

mais en cours: groupe de travail

Contexte – Organisation SM Québec
contexte organisation sm qu bec2
Politiques ou orientations SM - Canada

Commission de la santé mentale du Canada (CSMC – 2007-2017)

Encourager la déstigmatisation des TM & le rétablissement des personnes

Promouvoir l’amélioration des services et le soutien aux personnes

Orientation pour un système de SM « fort » (indicateurs de performance…)

Contexte – Organisation SM Québec
contexte organisation sm qu bec3
Moments- clé du développement des services au Québec

Politique de santé mentale (1989)

Plan d’action en SM (1998-2002)

Plan d’action en SM (2005-2010)

Plan d’action en SM – 2012 ou 2013 ?: en élaboration…

Focus sur les jeunes

Consolider l’implantation du Plan d’action 2005-10

Contexte – Organisation SM Québec
contexte organisation sm qu bec4
Plan d’action en SM (PASM, 2005-10) – Grandes orientations

Vise à améliorer accès et continuité des services

Principalement, offre des services de 1er ligne & services dans la communauté

Focus – nouveau: TC ou TM (aussi: TG)

Lutte contre la stigmatisation des personnes

Rétablissement: au cœur des orientations; principe directeur du PASM

Emphase mise: sur l’amélioration des pratique (nouveau – non seulement: services)

Contexte – Organisation SM Québec
contexte organisation sm qu bec5
PASM (2005-10) – ↑ de l’offre des services:

Reconnaissance du rôle des MO en santé mentale – partenaires clés

Néanmoins peu d’actions concrètes pour l’adhésion des MO

Soins partagés ou de collaboration

Déploiement d’équipes de SM en CSSS (50% déployées)

Adultes: 20 intervenants + 2 MO: pour 100 000 habitants – Adultes (↑ 50% déployées)

Enfance-jeunesses: 6 intervenants +0.5 MO (↑ 60% déployées)

Contexte – Organisation SM Québec
contexte organisation sm qu bec6
PASM (2005-10) – ↑ de l’offre des services:

SI: 70 places par 100 000 habitants

Implantation: 25% de la cible

SIV: 250 places par 100 000 habitants

Implantation: ≈30%

Contexte – Organisation SM Québec
contexte organisation sm qu bec7
PASM (2005-10) – Orientations plus spécifiques:

Hébergement diversifié - ↑ autonome; pour 100 000 habitants:

50 places logements avec soutien continu et appartements supervisés

40 places en hébergement avec soutien léger ou modéré

20 à 30 places en hébergement de transition à durée limité avec encadrement intensif

Soutien au travail & aux études:

58 places

Consolidation des organismes communautaires: au moins 10% budget

Contexte – Organisation SM Québec
contexte organisation sm qu bec8
PASM (2005-10) – Orientations plus spécifiques:

Hébergement diversifié - ↑ autonome; pour 100 000 habitants:

50 places logements avec soutien continu et appartements supervisés

40 places en hébergement avec soutien léger ou modéré

20 à 30 places en hébergement de transition à durée limité avec encadrement intensif

Soutien au travail & aux études:

58 places

Consolidation des organismes communautaires: au moins 10% budget

Contexte – Organisation SM Québec
contexte organisation sm qu bec9
PASM (2005-10) – ↑ Mécanisme de coordination:

Guichets d’accès aux services * – dans les CSSS:

Évaluation des demandes et références aux ressources adéquates

Références: MO, OC, autres services CSSS, services spécialisés, partenaires autres secteurs

Peuvent amorcer protocoles de soins et autogestion des soins – pas de suivi

Repérer les comorbidités et référer aux bonnes ressources

Opérer par plusieurs intervenants, implication du médecin

Équipe de santé mentale: majeur

Adulte: 9 régions déployées (3 en implantation; 3 parachèvement)

Enfance-jeunesse: 13 régions déployées

Modules d’évaluation liaison (MEL): hôpitaux psychiatriques / universitaires

Contexte – Organisation SM Québec
notions de ris exemple non ris programme personnes g es
Notions de RISExemple – « non RIS » - programme personnes âgées

Cliniques

médicales

privées

Organismes

communautaires

et bénévoles

Pharmacies

CH

Urgence

Cliniques

externes

UCDG

Entreprises

d’économie

sociale

Hébergement

temporaire

RI

Résidences

privées

CHSLD

Centre

de jour

CLSC

RTF

92

Source: Présentation du RIS-PAPA dans la région de Châteauguay

UCDG: unité de courte durée gériatrique

notions de r seaux int gr s de services1
Notions de réseaux intégrés de services

Exemple d’un RIS en santé mentale

Continuum de soins

CHPSY

Territoire: réseau local de services

Etc.

CSSS

Organisme

communautaire

CHSLD

CLSC

Médecins

de famille

Département

de psychiatrie (CHSGS)

Intersectoriel

Modification des comportements de la population

contexte organisation sm qu bec10
PASM (2005-10) – ↑ Mécanisme de coordination:

Soins partagés * – Psychiatres répondant

Disponibilité: psychiatre ½ journée semaine par 50 000 habitants (ou ibid, nbr jeunes)

Dans clinique médicale, équipe de SM ou Centres jeunesses

Autres: disponibilité téléphonique

Finalisation des négociations avec AMPQ: automne 2009

Adultes (n=270 postes – mais non personnes): toutes les régions en sont pourvues d’au moins 1, sauf 2: aucun / mais dans 8 régions très lacunaires

Pédopsychiatrie (n=107 postes): aucun poste dans 6 régions

Autres cliniciens répondant

Contexte – Organisation SM Québec
slide95

3

Psychiatre (MEL)

2

1

RIS – Trajectoire fluide de services ex.: santé mentale

Continuum de services

Patients

Médecin

de famille

Guichet d’accès - CSSS

Besoins du patient

1er ligne

2e ligne

contexte organisation sm qu bec11
PASM (2005-10) – ↑ Mécanisme de coordination:

Agents de liaison *

Assister et référer les personnes aux bonnes ressources

Procède au cheminement des demandes en conformité avec les mécanismes établis

Personnes ressources et liens entre les partenaires

Ententes de services

Intervenants pivots

Contexte – Organisation SM Québec
continuum de soins circuit trajectoire client le tg sm1
Continuum de soins(circuit/trajectoire)Clientèle TG.SM

Agents de liaison

Gestionnaire de cas (CSSS)

Troubles mentaux graves

Table: PSI

Modèles: SI ou SIV / équipe mobile/ambulatoire

contexte organisation sm qu bec12
PASM (2005-10) – Enjeux:

Orientation – pour la plupart: encore en implantation

Très peu de nouveaux fonds / un peu réorganisation

↓ services TC

↓ soutien dans la communauté: TG (SI, SIV, soutien: logement, travail, étude…)

Difficulté importante: accès aux services – temps d’attente important

Délai moyen d’attente par usager accès au traitement en CSSS ≈ 40 jours

Psychiatres – urgence: 2 semaines; cas électifs: 8 semaines

Contexte – Organisation SM Québec
contexte organisation sm qu bec13
PASM (2005-10) – Enjeux:

Approche + bio que psychosociale

TC: + médication que psychothérapie

Importance de la non adéquation des services

Antidépresseurs – nouveaux utilisateurs: 15.5% des personnes de 18-65 ans: 8 visites médicales ou plus dans les 12 mois (Conseil du médicament, 2011)

Ibid: moins de 40%: encore sous traitement (médicaments) après 6 mois

Contexte – Organisation SM Québec
contexte organisation sm qu bec14
PASM (2005-10) – Enjeux:

Arrimage avec les partenaires

Santé mentale → entre organisations & intervenants

Autres secteurs dont dépendance (toxicomanie)

Familles et usagers

Pas de véritable réseaux de services de SM* – objectif ultime de la réforme sociosanitaire

Contexte – Organisation SM Québec
notions de ris exemple non ris programme personnes g es1
Notions de RISExemple – « non RIS » - programme personnes âgées

Cliniques

médicales

privées

Organismes

communautaires

et bénévoles

Pharmacies

CH

Urgence

Cliniques

externes

UCDG

Entreprises

d’économie

sociale

Hébergement

temporaire

RI

Résidences

privées

CHSLD

Centre

de jour

CLSC

RTF

101

Source: Présentation du RIS-PAPA dans la région de Châteauguay

UCDG: unité de courte durée gériatrique

notions de r seaux int gr s de services2
Notions de réseaux intégrés de services

Exemple d’un RIS en santé mentale

Continuum de soins

CHPSY

Territoire: réseau local de services

Etc.

CSSS

Organisme

communautaire

CHSLD

CLSC

Médecins

de famille

Département

de psychiatrie (CHSGS)

Intersectoriel

Modification des comportements de la population

notions de r seaux int gr s de services3
Notions de réseaux intégrés de services

Définition

La mise en réseau intégré de services est un processus qui consiste à créer et à maintenir une gouverne commune et coordonnée aux niveaux administratif (ou fonctionnel) et clinique entre des acteurs organisationnels autonomes d’un territoire, lesquels sont tenus imputables de l’efficience et de la qualité d’un système et des résultats relatifs à la santé et au bien-être d’une clientèle.

Ce qui implique:

Une importante interdépendanceentre les organisations et intervenants (reconnaissance de l’incapacité de répondre seul aux besoins d’une clientèle)

Une action commune des organisations d’un même domaine d’intervention et d’un territoire

Une responsabilisation collectivedes dispensateurs de services par rapport à la santé et au bien-être de la clientèle

103

contexte d mergence la recherche de nouvelles solutions
Contexte d’émergence « À la recherche de nouvelles solutions »

Réseaux intégrés de services: Objectifs poursuivis

Ce qu’on recherche:

Établissement d’une vision commune & de pratiques + homogènes: ↑ continuum de soins

↓ duplications de services

Éviter: que usagers répètent leur histoire, refassent les mêmes examens…, se présentent plusieurs fois à différents services avant de recevoir les bons services

↓ temps d’attente entre services ou arrêt services…

Améliorer qualité services – efficience système

Surtout: clientèles vulnérables→ « magasinage » de services est difficile

104

slide105

Contexte d’émergence des RIS

Tendances des transformationsen cours

  • Effets positifs associés RIS: système & clientèle
    • efficience
    • qualité des services
    • réduction des hospitalisations
    • maintien des personnes dans les communauté
    • satisfaction de la clientèle…
notion de ris aspects importants consid rer pour l implantation de ris
Notion de RISAspects importants à considérer pour l’implantation de RIS
  • Gouverne* du réseau (ou organisation de la cohérence d’ensemble): table de concertation, organisation, coordonnateur de services…
  • Programme clientèle ou secteur d’activité: ex.: PAPA, diabète …
    • Identifier le continuum de soins (gamme de services: profils de besoins & intensité de soins)
  • Territoire
    • Ensemble des partenaires pertinents
    • Concepts: volume de clientèle et étendue du territoire
  • Cibles d’intégration
  • Stratégies d’intégration:
    • Cliniques (et médicales)
    • Fonctionnelles ou administratives

CHPSY

CSSS

CHSLD

Intersectoriel

Organismes (OSBL)

communautaires

CLSC

Pharmacies

Cabinets

privés de médecins

Etc.

Département

de psychiatrie (CHSGS)

Psychologues en privé

slide107

Services

Clientèles

Organisations

Système

Intervenants/médecins

Gestionnaires

Lignes de services

Cibles d’intégration

Les stratégies d’intégration peuvent être déployées autour des composantes (cibles) suivantes

Exemple de stratégies d’intégration

déployées par cible:

  • Clientèles: gestionnaire de cas…
  • Gestionnaires: table de concertation
  • Intervenants: formation…
  • Services: agent de liaison
  • Lignes de services: soins partagés
  • Médecins: financement par capitation
  • Organisations: fusion (≈ 1000= -200)
  • Système: planification stratégique, monitorage des interventions

107

Référence: Fleury, M.-J. and C. Mercier (2002), “Integrated Local Networks as a Model for Organizing Mental Health Services.” Administration and Policy in Mental Health, 30(1): 55-73.

aspects importants consid rer pour la mise en uvre d un ris ex sant mentale
Aspects importants à considérer pour la mise en œuvre d’un RIS – ex.: santé mentale
  • Programme clientèle ou secteur d’activité: ex.: santé mentale…
    • Identifier le continuum de soins (gamme de services: profils de besoins & intensité de soins)
  • Territoire
    • ensemble des partenaires pertinents
    • Concepts: volume de clientèle et étendue du territoire
  • Cibles d’intégration
  • Stratégies d’intégration:
    • Cliniques (et médicales)
    • Fonctionnelles ou administratives
  • Gouverne* du réseau (ou organisation de la cohérence d’ensemble): table de concertation, organisation, coordonnateur de services…

CHPSY

CSSS

CHSLD

Intersectoriel

Organismes (OSBL)

communautaires

CLSC

Pharmacies

Cabinets

privés de médecins

Etc.

Département

de psychiatrie (CHSGS)

Psychologues en privé

strat gies d int gration des services en r seaux
Stratégies d’intégration des services en réseaux
  • Système de gouverne
    • Table de concertation / groupe de pilotage (niveaux stratégique, tactique et opérationnel)
    • Entité désignée ou coordonnateur…
  • Système de gestion
    • planifications stratégiques
    • ententes ou contrats de services (ex.: contrats de performance et ententes de gestion; prêts d’équipement ou de locaux)
    • systèmes d’information (gestion et clinique)
    • guichet d’accès
    • normes et relations de travail
  • Système d’évaluation (monitoring)
  • Système d’allocation de ressources (et incitatifs financiers)
    • système de capitation, paiement mixte (salaire et honoraire)…

Intégration

fonctionnelle

ou administrative

  • Intégration structurelle
  • Fusions / regroupements
  • Occupations partagées de locaux

109

Fleury et Ouadahi, (2002)

strat gies d int gration des services en r seaux1
Stratégies d’intégration des services en réseaux

Intégration

clinique

  • Formation et coaching clinique
  • (approche multidisciplinaire et inter-organisationnelle) /stage inter-organisationnel
  • Télémédecine ←
  • Consultation – liaison (entre les lignes de services)
    • Centres ou groupes d’expertise
    • Corridors de services
    • Soins partagés
  • Mécanismes de références standardisés ←
  • Bottin de ressources ←
  • Autres outils cliniques (formulaire de consentement, grille standardisée ←
  • d’évaluation des besoins…)
  • Plans ou contrats de services:
    • plans de services individualisés
    • plans d’intervention (PTI, PSTI)*
    • protocoles de traitement, de suivi, relatif à la médication (guides de bonnes pratiques)
  • Gestion de cas:
    • gestionnaires de cas (intervenants pivots)
    • suivi intensif ou d’intensité variable dans le milieu
    • équipes territoriales (multi organisationnelles)
    • agents de liaison (ou identification de personnes contact)
    • suivi systématique
  • Programmes ou intervenants conjoints

110

Fleury et Ouadahi, (2002) / PTI: plan thérapeutique d’intervention & PSTI…: en soins infirmiers

aspects importants consid rer pour la mise en uvre d un ris ex sant mentale1
Aspects importants à considérer pour la mise en œuvre d’un RIS – ex.: santé mentale
  • Gouverne* du réseau (ou organisation de la cohérence d’ensemble): table de concertation, organisation, coordonnateur de services…
  • Programme clientèle ou secteur d’activité: ex.: PAPA, diabète …
    • Identifier le continuum de soins (gamme de services: profils de besoins & intensité de soins)
  • Territoire
    • ensemble des partenaires pertinents
    • Concepts: volume de clientèle et étendue du territoire
  • Cibles d’intégration
  • Stratégies d’intégration:
    • Cliniques (et médicales)
    • Fonctionnelles ou administratives

CHPSY

CSSS

CHSLD

Intersectoriel

Organismes (OSBL)

communautaires

CLSC

Pharmacies

Cabinets

privés de médecins

Etc.

Département

de psychiatrie (CHSGS)

Psychologues en privé

slide112

Gamme de services:

Exemple en santé mentale

  • services de crise (liaison ou dispensation);
  • mesures de soutien communautaire (personne pivot, gestionnaires de cas, suivi dans le milieu, etc.);
  • services médicaux (omnipraticiens en cabinets privés, cliniques externes, GMF, etc.);
  • services d’entraide;
  • services de soutien pour les parents et les proches;
  • services de réadaptation (centres de jour, ateliers, etc.);
  • services professionnels, (psychologues, etc.);
  • services courants de santé

Services de proximité:

(1er ligne / soins primaires)

  • hébergement (ressources de type familial, ressources intermédiaires, appartements supervisés, etc.);
  • logement social (offices municipaux d'habitation, coopératives, organismes sans but lucratif, etc.);
  • travail (centres locaux d’emploi, services d’Emploi Québec, services externes de main-d'œuvre,
  • l’Office des personnes handicapées du Québec, etc.);
  • formation (éducation aux adultes, CÉGEPS, etc.)
  • transport (municipal, scolaire et adapté);
  • loisirs (municipaux, communautaires, etc.)
  • besoins de subsistance (banques alimentaires, comptoirs vestimentaires, etc.)
  • aide domestique (coopératives de service, etc.):
  • réadaptation en collaboration avec les services correctionnels (justice et sécurité publique)

Niveau local

Intersectoriel:

  • urgence hospitalière;
  • services médicaux en milieu hospitalier;
  • hospitalisation;
  • hébergement spécialisé et / ou de longue durée;
  • services médico-légaux;
  • services offerts dans les hôpitaux de jour;
  • traitements psychiatriques spécialisés;

Niveau sous-régional

ou régional

Services spécialisés:

112

Adapté, MSSS, 2002

slide113

2a

2c

CSSS Équipe psychosociale

Psychiatre (MEL)

2

3

4

2

1

RIS – Trajectoire fluide de services ex.: santé mentale

Troubles modérés/communs (TM) & TG stabilisés

Troubles graves de SM ou TM complexes

Psychologue

Continuum de services

Services spécialisés

Médecin

de famille

CSSS Équipe de SM

Guichet d’accès - CSSS

Cliniques externes

Groupes communautaires

Besoins du patient

1er ligne

2e ligne

3e ligne

mod lisation syst me de sant mentale

Besoins

Bonnes pratiques

Organisation optimale

des services

Modélisation: système de santé mentale

Rétroaction

Amélioration continue

Système idéal/optimal: parfaite adéquation entre ces axes

Orientations politiques

Dispositif

de soins

Réseaux intégrés

de services

(RIS) - modèles

Évaluation/reddition de compte

Individuel (clinique; ex.: dépression = médicament & TCC)

Populationnel (planification des services)

enjeux d implantation des r seaux int gr s de services facteurs facilitants
Enjeux d’implantation des réseaux intégrés de services : facteurs facilitants
  • Structure de gouvernance forte
    • Comités de concertation
    • Leadership collectif (représentation: organisations & professionnels)
    • Champions
    • Mobilisation & information sur le changement (changement bottom up)
  • Planification & monitorage du changement
    • Objectifs circonscrits et réalistes, échelonnés dans le temps
    • Rétroaction sur l’implantation – indicateurs de suivi
  • Connaissance du réseau
  • Formalisation des stratégies d’intégration
    • Circonscrire des continuums optimaux de soins
enjeux d implantation des r seaux int gr s de services facteurs entravant
Enjeux d’implantation des réseaux intégrés de services : facteurs entravant
  • Résistance au changement (principe d’inertie)
    • Autonomie & volonté : croissance organisations
    • Intérêts ou gains à tirer de la collaboration (intérêts: patients/↓ organ.& prof.)
  • Pénurie des services dans la communauté
    • Confinement des spécialistes dans les CH
    • Faible mobilisation des omnipraticiens
  • Divergence sur les modes d’intervention / cultures organisationnelles
  • ↓ Système d’information (dossier électronique partageable)
enjeux d implantation des r formes
Enjeux d’implantation des réformes

Certaines recommandations:

  • Viser des cibles réalistes et utiles pour soutenir l’engagement et la coopération, & miser sur ces succès pour accroître l’implantation du changement
  • Miser sur l’alternance entre des phases d’importants changements et de maintien des acquis (stabilisation)
  • Soutenir une flexibilité des modèles en fonction des réalités locales, tout en pouvant inclure une standardisation de certains processus ou composantes du modèle (bonnes pratiques: pour soutenir l’innovation)
  • Accroître le rôle de la recherche et de la formation pour soutenir les transformations – Transfert/échange des connaissances
notion de qualit des services
Notion de « Qualité des services »
  • Globalité (panier ou gammes de services / analyse d’évaluation des besoins de la clientèle – grille d’évaluation des besoins…)
  • Accessibilité (absence de barrières dans l’obtention des services):
    • géographique (distance, étendue du territoire – pour les ressources et la gamme de services…)
    • temporelle (heures d’ouverture / couverture: soir, nuit et fin de semaine; 24/7)
    • financière
    • culturelle
    • dans le choix des intervenants et des interventions
  • Continuité: relationnelle ( « longitudinalité »: contacts répétés entre un usager et un professionnel donné à travers le temps, informationnelle et organisationnelle (incluant les approches d’intervention…)
  • Humanisation (adaptation de la réponse aux besoins de l’usager et de sa famille / empowerment, habilitation ou appropriation du pouvoir / témoigne d’un lien chaleureux et personnalisé, prenant appui sur l’acceptation de l’autre et rendant possible l’établissement d’une confiance mutuelle en vue d’un rétablissement)
  • Efficacité (ou efficience: rapport efficacité/coût): interventions, pratiques, services ou outils… ayant démontré des effets probants (bonnes pratiques d’intervention – protocoles cliniques de traitement et de suivi…)
  • Flexibilité: permet d’ajuster l’offre des services (gamme et intensité) en fonction de l’évolution du contexte…
slide120

Merci !Site web – recherche et publications (M.-J. Fleury): http://www.douglasrecherche.qc.ca/pages/view?section_id=225

contexte organisation sm ha ti
Réseau de services

Identifier les partenaires potentiels d’un système de soins de santé mentale ?

Niveau d’un territoire: 1) capital; 2) rural ?

Identifier les stratégies de soins ou de soutiens possibles ?

Identifier les stratégies visant à réseauter les partenaires possibles ?

Identifier les étapes de votre stratégie de système de soutiens et soins ?

Identifier les facteurs favorisant ou entravant votre projet de système de soins?

Contexte – Organisation SM Haïti
contexte organisation sm ha ti1
Rapport OMS (2011) – Haïti

50% population n’a pas accès aux services de santé formels

Seuls 30% des établissements de santé sont publics (plupart: zone urbaine)

70% des psychiatres (n=27) exercent: privée ou pour une ONG

70% des services de santé sont dispensés par des ONG, et essentiellement comprennent des soins de santé primaire

67 structures dispensant des soins ambulatoires

14 équipes mobiles

Guérisseurs traditionnels:

Herboristes

Oungan (prêtre vodou)

Ramancheurs

Poseurs d’injections

Sages femmes

Contexte – Organisation SM Haïti