МИШИЋНА И Н ЕУРОМИ Ш И Ћ НА ОБОЉЕЊА

1. МИШИЋНА И НЕУРОМИШИЋНА ОБОЉЕЊА 15.предавање

2. Мишићна обољења • Миопатије су болести попречнопругастих мишића код којих је примарно оштећено мишићно ткиво и мишићна функција • Главна подела миопатија је на наследне и стечене • Мишићне дистрофије су врста миопатија које су наследне и прогресивне • У диференцијалној дијагнози мишићних болести је значајно размотрити могућност постојања дистрофија и неке од стечених миопатија

3. Мишићна обољења - дистрофије • Дишенова дистрофија • Бекерова дистрофија • Фациоскапулохумерална дистрофија • Emery-Dreifuss-ов тип • Скапулоперонеална форма • Миотоничке дистрофије • Дисталне миопатије • Окулофарингеалне дистрофије • Дистрофије карличног и раменог појаса • За Х хромозом везана дилатативна кардиомиопатија • Конгениталне дистрофије

4. Стечене миопатије • Полимиозитис/дерматомиозитис • Кортикостероидна • Тиреотоксичка миопатија • Алкохолозам • Дејство неких лекова • Метаболичке миопатије (поремећаји метаболизма угљених хидрата, маси или пуринског нуклеотидног циклуса)

5. Стечене миопатије • Од ендокриних болести сем тиреотоксичке, постоје још и миопатије код • Хипотиреозе • Хипер- и хипопаратиреоидизма • Кушингове болести • Адисонове болести и • Акромегалије • Пролазне слабости се виђају код хипо- и хиперкалијемичких периодичних парализа

6. Наследне митохондријске миопатије • Прогресивна екстерна офталмоплегија • Kearns-Sayre синдром • MERFF синдром • MELAS синдром • NARP синдром и друге

8. Kearns-Sayre синдром

9. MELAS

10. Конгениталне миопатије • Центронуклеусна миопатија • Немалинска неуропатија • Центронуклеарна миопатија и друге

11. Инфламаторне миопатије • Полимиозитис • Дерматомиозитис • Јувенилни дерматомиозитис • Полимиозитис у колагеним болестима и саркоидози • Еозинофилија-мијалгија синдром • Инфективни миозитис

12. Токсичне миопатије • Најчешћа је алкохолна која може да доведе до акутне рабдомиолизе односно распадања мишића, субакутне и хроничне миопатије • Дејства колхицина, хлорокина, винкристина, претеране употребе лаксатива са губитком калијума, статина, пенициламина, циметидина и друго • Дејствабензинских пара, толуена • Недостатак витамина Д и витамина Е

15. Неуромишићна обољења • Мијастенија гравис • Конгенитална мијастенија гравис • Lambert-Eaton-ов мијастенички синдром • Тровање токсином ботулинуса • Бунгаротоксини • Фамилијарна инфантилна мијастенија и синдром спорог канала • Мишићи могу да буду захваћени туморима, исхемијом или да буду оштећени дејством механичке силе

16. Мишићне дистрофије • Мишићне дистрофије (примарне миопатије) су наследне мишићне болести у којима је оболео сам мишић услед поремећаја дистрофин-асоцираних мембранских комплекса (дистрофинопатије) • Типови наслеђивања се разликују у сваком типу • Генетски поремећај нарушава синтезу специфичних ензима за метаболизам масти или угљених хидрата, често са накупљањем неких сусптанци у мишићима • Промене могу да захвате цитоплазму мишића или митохондрије

18. Duchenne-ова мишићна дистрофија • Дишенова (Duchenne) мишићна дистрофија (псеудохипертрофични тип)је најтежа наследна болет из ове групе • Дишенова дистрофија почиње у прве три године живота и погађа само мушкарце • Ово је рецесивно наследно обољење везано за пол тј. X хромозом (обољевају мушка деца, а мајке су преносиоци) • Мутиран је ген за протеин dystrophin на полном хромозому (21 пар)

19. Duchenne-ова мишићна дистрофија • За испољавање код мушкараца је довољан један X хромозом јер Y хромозом нема адекватан ген • Код жена је присутан и други здрави ген на другом полном хромозому па су оне само носиоци • У ретким случајевима и жене са овим геном могу да имају благу дистрофију мишића • Дистрофин у ових болесника недостаје у потпуности

20. Дишенова дистрофија • Дистрофија захвата рамени и карлични појас али постоји и кардиомиопатија • Јавља се псеудохипертрофија мишића због накупљања масног и везивног ткива и најизраженија је у мишићима листа и подлактице • На почетику обољења болесник тешко устаје из лежећег положаја и „пење се уз самог себе” тј. рукама се ослања на сопствене ноге (Gowers-ов маневар)

24. Дишенова дистрофија • Са развојем болести настаје прогресивна, симетрична слабост мишића прво карличног, после и раменог појаса. У крви се налази повишен ниво ензима креатин киназе • Ход је гегав („паткаст“), отежано је пењање уз и силажење низ степенице • Унутрашње ивице скапула не належу уз грудни кош па личе на крила (криласте лопатице - scapulae allate)

26. Дишенова дистрофија • Прогресивне промене доводе до немогућности хода после 10 године, а јављају се и деформитети скелета са контрактурама и кардиомиопатија • Захваћеност мишића трупа нарушава дисање, а кардиомиопатија угрожава живот ових болесника • Већина оболелих умире до 20 године живота

28. Дишенова дистрофија • Етиолошка терапија не постоји • Могућа је пренатална дијагноза већ у првом триместру трудноће као и откривање женских носилаца гена • Постоје студије које показују да прологнирано давање кортикостероида продужава период покретљивости за 2-5 година • Разматра се генска терапија која је усмерена на генске продукте, а не саме гене (за сада)

30. Бекерова мишићна дистрофија • Бекерова (Becker) мишићна дистрофија настаје касније од Дишенове, блажа је јер има ипак смањене количине дистрофина и преноси се рецесивно преко X хромозома • Болест напредује спорије од Дишенове дистрофије, а клиничка испољавања су слична што се тиче мишићане јављају се контрактуре и захваћеност срца • Болесници и са 40 година још увек могу да ходају • Главна опасност по живот ових болесника леже, као и у Дишеновој дистрофији у кардиомиопатији те су неопходне редовнне контроле и рана примена фармакотерапије

32. Фациоскапулохумерална дистрофија • Фациоскапулохумерална дистрофија се наслеђује аутозомно доминантно (хромозом 4), а клиничка испољавања су варијабилна и многи болесници доживљавају нормалан људски век • Некад је болест и асимптоматска • Ово је трећа по учесталости мишићна дистрофија

33. Фациоскапулохумерална дистрофија • Болест обично почиње на мишићима лица и раменог појаса • Касније се промене преносе и на мишиће ногу • Постоји слабост мишића лица, флексора врата, сератуса, пекторалиса, бицепса, трицепса и екстензора шаке • Као и код свих проксималних слабости отежано је одизање руку преко хоризонтале

35. Фациоскапулохумерална дистрофија • Евидентне су атрофије бицепса и трицепса, док су скапуле одигнуте од грудног коша • На ногама је захваћен предњи тибијални мишић • Мишићним променама је придружена обострана сензоринеурална глувоћа и васкулни поремећаји на мрежњачи

36. Миотонична дистрофија (Steinert) • Dystrophia myotonica sec. Steinert - ретка, мултитисистемска хередодегенеративна болест одраслих • Промене у виду отежане деконтракције мишића – миотонија и дистрофијом мишића и других органа • Хромозом 19 по аутозомно доминантном типу • Болест повећаног броја тринуклеотидних поновака који се из генерације у генерацију умножавају, нарочито код женских преносилаца - све тежи фенотип

41. Миотонична дистрофија (Steinert) • Захваћена су оба пола, а почетак болести је у раном одраслом добу • Најчешћа мишићна дистрофија одраслих и друга по апсолутној учесталости

42. Миотонична дистрофија (Steinert) • Ако особа стегне песницу мора да уложи знатан напор пре него што успе да је отвори • Атрофија мишића лица (нарочито слепоочница), врата („лабудов врат“) и перонеалне мускулатуре • Флексија главе је отежана због слабости стерноклеидомастоидног мишића, док је екстензија галве релативно очувана због очуваности екстензора врата

43. Миотонична дистрофија (Steinert) • Постоји обострана птоза • Због слабости масетеричне мускулатуре отежано је жвакање • На екстремитетима су слабости претежно дисталне и захватају више екстензоре него флексоре • Промене почињу дистално и шире се пут проксимално • Ход остаје очуван

44. Миотонична дистрофија (Steinert) • Придружене карактеристике су ћелавост, појаве катаракте, дисфункција гонада, шећерна болест, интелектуални пад и апатија, некад чак и деменција, кардиомиопатија и срчане аритмије и други поремећаји • Успорени су покрети очију • Захваћеност глатких мишића може да доведе до дисфагије и опстипације • Постоје сметње срчаног ритма и кардиомиопатија • Некад постоји хронична хиповентилација са абнормалним замором и дневном поспаношћу

45. Миотонична дистрофија (Steinert) • У неким случајевима деце оболелих мајки - болест се клинички испољава већ од рођења те су ова деца хипотонична, имајусметње дисања и храњења, а касније је евидентна олигофренија • Код адултног почетка је ток варијаблан, неки умиру крајем четрдесетих година, а неки доживе уобичајену старост • Постоје благе форме код којих болесници имају само катаракте • У сваком случају појаве дистрофичне миотоније неопходно је и испитивање других чланова породице ради генетског саветовања

46. Миотонична дистрофија (Steinert) • Клинички тест се састоји од перкусије неуролошким чекићем по тенару што изазива продужену абдукцију и опозицију палца • Генетска дијагноза може да се постави већ интраутерино, у пресимптоматској и симптоматској фази

49. Миотонична дистрофија (Steinert) • У лечењу миотонија се примењују лекови који смањују мембранску ексцитабилност као што су антиаритмици, и неки антиконвулзиви • Најефикаснији је мексилетин • У експерименталној фази је терапија заснована на рибонуклеинској киселини и малим молекулима • Етиолошка терапија још не постоји

50. Конгенитална миотонија (Thomsen) • Томсенова миотонија је урођена, ретка, хередофамилијарна болест код које постоје ригидност и тешкоће опуштања вољне мускулатуре • Болест почиње у детињство, некад већ у доби одојчета • Атрофија није део клиничке слике • Миотонија захвате све попречно-пругасте мишиће, како дисталне тако и проксималне