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Thrombopénies en réanimation

Thrombopénies en réanimation. Bertrand SOUWEINE, CHU Clermont-Ferrand. Définition. Numération < 150 G/l. Eliminer une fausse thrombopénie (liée à l’EDTA) Par agglutination des plaquettes sur le tube de prélèvement. Thrombopénie e n réanimation, Définition.

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Thrombopénies en réanimation

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Presentation Transcript

  1. Thrombopénies en réanimation Bertrand SOUWEINE, CHU Clermont-Ferrand

  2. Définition Numération < 150 G/l Eliminer une fausse thrombopénie (liée à l’EDTA) Par agglutination des plaquettes sur le tube de prélèvement

  3. Thrombopénie en réanimation, Définition

  4. Thrombopénie acquise en réanimation Réanimation médicale 12 lits sur 13 mois, 243 patients >48h Thrombopénie <150000/mm3 Thrombopénie à l’admission : 98/243 (40%) Thrombopénie acquise en réanimation : 64/145 (44%) >90% des thrombopénies surviennent avant J5 Strauss Crit Care Med 2002

  5. Thrombopénie acquise en réanimation • Strauss CCM 2002 • MICU, 13 mois, 63/145 • CIVD • SOFA élevé • ACC à l’admission • Tx de Plts à l’admission • Hanes Ann Pharmacother 1997 • SICU, 5 mois, 2663 • Age élevé • Trauma non crânien • Trauma score élevé

  6. Thrombopénie acquise en réanimation • Réanimation médicalede 9 lits en 2002, 315 patients >24h • Thrombopénie deux prélèvements successifs <150000/mm3 • Thrombopénie, N=121/315 (38%) • Thrombopénie dès l’admission : 84/315 (27%) • Thrombopénie acquise ( >48h) : 37/231 (16%) • Médiane de survenue=J3

  7. Thrombopénie acquise en réanimation

  8. Cinétique de la numération Plaquettaire en réanimation AKCA S, Crit Care Med 2002

  9. Thrombopénie en réanimation, Pronostic • Thrombopénie et score génériques Item souvent absent • Thrombopénie et scores de défaillances viscérales Adulte • SOFA • MODS • ODIN • LODS Pédiatrie • PELOD

  10. Thrombopénie en réanimation, Mortalité

  11. Histogram of platelet distribution at admission 40 ICUs, 1449 patients >48h, Overall ICU mortality 313/1449 (21,6%) AKCA S, Crit Care Med 2002

  12. Thrombopénie en réanimation, Mortalité Etude cas-témoin Stéphan F Crit Care 1999

  13. Thrombopénie en réanimation, Mortalité SAPS II, OR=1.03 RRT, OR=2.26 MV, OR=4.88 TP, OR=2.76 Analyse multivariée

  14. Thrombopénie acquise en réanimation, Mortalité A 30% drop in Platelet count Strauss Crit Care Med 2002

  15. Time course of PCs in the 88 intensive patients who stayed in ICU > 8 days In survivors, PC returned to admission value after day 6 and become higher than at admission by day 7 (p=0.0147) and then continue to rise Of the 88 patients who stayed in ICU for at least 8 days, the PC returned to the admission value at day 8 in 50/69 (72%) survivors and in 8/19 (42%) non survivors, p=0.0134.

  16. trauma* vascular surgery* Survivors Non survivors abdominal surgery* liver transplantation Higher rise in platelet count in survivors *, p < .001 Nijsten Crit Care Med 2000

  17. Thrombopénie en réanimation, Morbidité

  18. Thrombopénie en réanimation, Signification clinique 1) Les Hémorragies • Thrombopénie souvent bien tolérée • Syndrome hémorragique, • Surtout si TP< 50 G.L-1 • Thrombopathie • Coagulopathie • Purpura cutanéo-muqueux, ecchymoses spontanées ou provoquées • Saignements aux points de ponction • Hémorragies viscérales

  19. Thrombopénie en réanimation, Signification clinique • 2) Syndrome thrombotique • CIVD, Lupus anticoagulant, TIH

  20. Factors significantly associated with bleeding Univariate analysis Strauss Crit Care Med 2002

  21. Bleeding incidence according to nadir platelet count Vanderschueren S, Crit Care Med 2000

  22. Bleeding prevalence and percentage of patients transfused in relation to nadir platelet count Strauss CCM 2002

  23. Thrombopénie en réanimation, morbidité • Réanimation médicale, 243 patients >48h, 68 Thrombopénies acquises • Hémorragie : • RR > 3 au seuil 150 000 /µL • RR > 6 au seuil 50 000 /µL • Facteurs de risque d’hémorragie sévère (multivariée) • Nadir plaquettaire • OR = 4 / par seuil de -100 000 /µL • Coût transfusionnel • 8% des patients (Plts <50000) : 36% PFC, 97% CUP et 35% CG Strauss Crit Care Med 2002

  24. Direct cost of ICU stay The direct cost was estimated in euros based on the Omega score calculated by the following equation*: Direct cost = (211.68 total Omega + 1191.5) / 6.55957 *, Sznadier Intensive Care Med 1998

  25. Thrombopénies Centrales Insuffisance de production Mégacaryocyte Moelle hémato-poïétique maturation • Rares en réanimation • Souvent associées à une atteinte des autres lignées Plt Thrombopénies Périphériques Destruction Consommation séquestration 9 jours Plt Courant sanguin • les plus fréquentes en réanimation Phagocytose Rate Pl Thrombopénie, mécanisme

  26. Thrombopénie, étiologie Vincent, Crit care Med 2002

  27. CIVD XXIIème conférence de consensus en réanimation et médecine d’urgence  CIVD en réanimation, ww.srlf.org • Syndrome acquis secondaire à une activation systémique et excessive de la coagulation (SASC), nombreuses situations cliniques • Association d’anomalies biologiques • Thrombino- et de fibrino- formation exagérées • Consommation excessive plaquettes et facteurs de la coagulation • Avec ou sans signes cliniques

  28. Voieintrinsèque Voie extrinsèque Thromboplastine tissulaire (facteur tissulaire) XII XIIa XIa XI IXa IX VIIa VII VIIIa VIII Xa X Va V Voie commune IIa = thrombine II Fibrine soluble Fibrinogène XIII XIIIa Vit K dépendant Fibrine insoluble Coagulation : rappel Surface endothéliale

  29. CIVD • CIVD biologique • Pas de manifestations cliniques • CIVD clinique • Présence de manifestations hémorragiques ou ischémiques • CIVD compliquée • Association à une ou plusieurs défaillances d’organe • Symptomatologie engageant le pronostic fonctionnel ou vital

  30. Situations à risque de CIVD < contact FT – FVIIa • Expression FT par cellules en réponses à l’inflammation • Sepsis, hypothermie, hyperthermie • Contact FT constitutif extravasculaire et FVIIa • Trauma crânien, obstétrique, brûlures, pancréatite, hémolyse • Expression FT par cellules anormales • Tumeurs • Libération de substances « thrombine-like » • Envenimation

  31. Thrombopénie et Sepsis • Thrombopénie = signe précoce d’infection • Plusieurs mécanismes : • CIVD : endotoxine bactérienne  libération de facteur tissulaire  activation de la coagulation • Destruction immunologique : anticorps fixés sur les plaquettes  agrégation (autoAc? Complexes Ac/Ag bactérien?) • Action directe des bactéries ou des toxines sur les plaquettes  agrégation • Syndrome d’activation macrophagique (SAM) : fréquent si sepsis associé à défaillance multiviscérale. • Traitement : étiologique (prise en charge du sepsis) Périphérique Central

  32. MAT Anémie microangiopathique Hémolyse intravasculaire mécanique

  33. MAT http://www.cdc.gov/ncidod/eid/vol6no6/fismanG1.htm

  34. Thrombopénies liées aux techniques de réanimation • Par contact du sang avec des surfaces étrangères (circuits, membranes) • Hémodilution : • 1ère cause de thrombopénie post-opératoire • Transfusion massive : (>1,5 masse sanguine)

  35. Thrombopénie centrale Mécanisme toxique Peut toucher tous les sujets exposés Dépend de la dose administrée et des modalités d’administration Apparaît le plus souvent de façon progressive et récupère lentement Thrombopénie périphérique Mécanisme immuno-allergique Touche des sujets préalablement sensibilisés Indépendante de la dose administrée Apparaît de façon brutale (délai moyen = 10 jours) Récupère dans des délais variables (5 à 10 jours après suppression de la molécule) Thrombopénies médicamenteuses Antimitotiques, antiviraux, thiazidiques …. Les plus fréquentes en réanimation

  36. AntiGPIIbIIa et thrombopénie • Thrombopénie • Le plus souvent précoce : nadir entre 2 et 31h (mais parfois beaucoup plus tardive) • Sévère : <100 G/l (<50 dans 25 % des cas), plus sévères si réadministration (<20 dans 9 % cas). • Touche 3 à 4 % des patients sous Réopro® (abciximab), plus rare sous Agrastat® (tirofiban) et Intégrilin® (eptifibatide) • Mécanisme immunologique (Ac IgG) • Complications hémorragiques inconstantes • Prise en charge : transfusion de plaquettes si thrombopénie sévère

  37. Purpura post-transfusionnel • Complication rare des transfusions sanguines • Mécanisme immunologique (action des Ac non élucidée) • Manifestations : • Purpura de survenue brutale 5 à 10 jours après transfusion • Notion d’immunisation ancienne par grossesse ou transfusion • Thrombopénie sévère : < 20 G/l. Risque hémorragique ++ • Traitement : • Transfusion de plaquettes inconstamment efficace • Immunoglobulines ± corticoïdes

  38. Carence en folates et thrombopénie • Mécanisme : Déficit aigü en vitamine B9 (folates) • Défaut d’utilisation des folates  défaut de maturation • Etiologies : • carence latente soudainement décompensée par des besoins accrus : Sepsis, chirurgie lourde, nutrition parentérale exclusive • Manifestations biologiques : • Hémogramme : Thrombopénie • Survenue brutale souvent sévère (< 50 G:l) • ± leucopénie mais sans anémie • Myélogramme : présence de mégaloblastes • Traitement : • Administration de folates  guérison en 5 jours Central

  39. Principales étiologies Thrombopénies « attendues » Thrombopénies inattendues ou préoccupantes  • Techniques de réanimation +++ • Médicaments • Situations cliniques à risque • Sepsis • Défaillance d’organes • Traumatismes, brûlures • Hémorragies importantes • Instabilité hémodynamique • Accès pernicieux • CIVD • TIH • Syndrome d’activation macrophagique (SAM) • Carence en folates • Post-transfusionnelles • Autres (microangiopathies thrombotiques)

  40. Thrombopénie, étiologie Myélogramme réalisé chez 12/52 patients Recherche Ac anti-Plts chez 36/52 patients Chez ¼ des 52 patients au moins 2 étiologies Stéphan F Chest 1999

  41. Thrombopénie, étiologie • 121/315 patients admis > 24h avec Plts <150x109/L • Etiologies systématiquement recherchées : • Sepsis, CIVD, transfusion (3CG ou 3 Plasma <48h) • Myélogramme, 32/121 • 76/121 patients au moins une étiologie, 28 fois multiples causes • Sepsis, N=56 • CIVD, N=27 (14 avec sepsis) • TP centrale, N=11, dont HHH=4 • Hémodilution post-transfusionnelle, N=5 (RBCs, N=3, Plasma, N=2) • TIH certaine, N=1 (24 expositions préalables à l’héparine)

  42. Thrombopénie en réanimationQuelques aspects pratiques

  43. Thrombopénie en réanimation Syndrome Hémorragique Numération – Formule - Plaquettes

  44. Hémorragie sans thrombopénie

  45. Thrombopénie en réanimation Syndrome Hémorragique Numération - Formule - Plaquettes Confirmer la thrombopénie Traitement symptomatique du syndrome hémorragique Démarche diagnostique et traitement étiologique

  46. Thrombopénie en réanimation Découverte systématique de la thrombopénie Numération - Formule - Plaquettes Confirmer la thrombopénie Examen clinique Syndrome hémorragique thromboses

  47. Démarche étiologique Coagulopathie associée D-Dimères >500 µg/L et 1 critère majeur ou 2 mineurs Thrombopénies « attendues » Sepsis, Affection aiguë Médicament hors héparines Thrombopénies «  inattendues » • Pas d’investigation étiologique •  contrôler ou supprimer la cause • Investigations « hématologiques » • +/- traitement spécifique Clinique Terrain & comorbidités Affection aiguë Traitements médicamenteux Suppléances & équipements invasifs Apprécier le risque hémorragique

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