Антитромботическая и антиаритмическая терапия при фибрилляции предсердий

1. ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России г. Москва Антитромботическая и антиаритмическая терапия при фибрилляции предсердий Тарасов Алексей Владимирович кардиолог-аритмолог к.м.н. Ст.н.сотрудник лаборатории рентгенохирургических методов лечения аритмий сердца Москва 2014

2. Фибрилляция предсердий - наиболее распространенное нарушение ритма сердца (70-80% от всех тахиаритмий) 1,5-2,5 % в общей популяции Распространенность увеличивается с возрастом от 0,5% в возрасте40-50 лет и до 5-15%в возрасте 80 лет Заболеваемость фибрилляции предсердий за последние 20 лет на 13 % Диагностика и лечение ФП, Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ, 2013

3. Естественное течение аритмии на примере фибрилляции предсердий Вне зависимости от того, какая стратегия лечения фибрилляции предсердий будет выбрана (контроль ритма или частоты), ключевой позицией остается профилактика тромбоэмболических событий1,5 Диагностика и лечение фибрилляции предсердий, Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ, 2012

4. 5 основных целей лечения больных с ФП: Профилактика тромбоэмболий Медикаментозная и\или электрическая кардиоверсия Оптимальное лечение сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний Противорецидивная терапия (медикаментозная и\или немедикаментозная - РЧА) Контроль частоты сердечных сокращений Эти цели не являются взаимоисключающими, поскольку начальная стратегия лечения может отличаться от отдаленной цели ведения пациента Диагностика и лечение фибрилляции предсердий, Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ, 2013

5. 1 см

6. Баллы по шкале CHADS2и риск инсульта у пациентов с ФП ESC Guidelines 2006 Сложите баллы *На 100 пациенто-лет без антитромботической терапии Gage BF et al, 2001.

7. Баллы по шкале CHA2DS2-VASc и риск инсульта у пациентов с ФПESC Guidelines 2010 Сложитебаллы *Или фракция выброса левого желудочка ≤40%) Olesen JB et al. BMJ 2011;342:d124; Camm AJ et al. Eur Heart J 2010;31:2369–2429

8. Индекс риска кровотечений HAS-BLED Если ≥ 3 баллов, то риск кровотечений высокий Первые буквы английских слов: * - Гипертония - систолическое АД >160 мм рт.ст., нарушение функции почек - диализ, трансплантация почки или уровень креатинина в сыворотке ≥200 ммоль/л, нарушение функции печени - хроническое заболевание печени (например, цирроз) или биохимические признаки серьезного поражения печени (например, уровень билирубина по меньшей мере в 2 раза выше верхней границы нормы в сочетании с повышением активности АСТ/АЛТ/щелочной фосфатазы более чем в 3 раза по сравнению с верхней границей нормы и т.д.), кровотечение - кровотечение в анамнезе и/или предрасположенность к кровотечению, например, геморрагический диатез, анемия и т.д., лабильное МНО – нестабильное/высокое МНО или недостаточный срок сохранения МНО в целевом диапазоне (например, <60% времени), лекарства/алкоголь — сопутствующий прием лекарств, таких как антитромбоцитарные препараты, нестероидные противовоспалительные препараты, или злоупотребление алкоголем.

9. Высокий риск инсульта= высокий риск кровотечения Взаимосвязь факторов риска инсульта и факторов риска кровотечения осложняет оценку соотношения риск-польза 1. Lip GY et al, 2010; 2. Hylek EM et al, 1994; 3. Hughes M et al, 2007; 4. Pisters R et al. 2010.

10. Оральные антикоагулянты зарегистрированные в России на сентябрь 2014 г. Антагонист витамина К – Варфарин. Новый ОАК ингибитор тромбина – Дабигатран. Новый ОАК ингибитор Xа фактора – Ривароксабан. Новый ОАК ингибитор Xа фактора – Апиксабан.

11. Разрешенные НОАК для профилактике системных эмболий или инсульта у пациентов с неклапанной ФП * Пока не разрешен EMA к применению 1. Connolly et al, N Engl J Med 2009; 361:1139-51 4. Ruff et al, Am Heart J 2010; 160:635-41 2. Granger et al, N Engl J Med 2011; 365:981-92 5. Patel et al, N Engl J Med 2011;365:883-91 3. Connolly et al , N Engl J Med 2011; 364:806-17 www.escardio.org/EHRA

12. Основные точки воздействия ОАК

13. Абсорбция и метаболизм различных новых антикоагулянтов (рекомендации ESC 2013)

14. Рекомендации ESC, РКО и ВНОА 2013 по ФП: выбор ОАК для конкретного пациента Неклапанная ФП Клапанная ФП Yes < 65 лет и только ФП, включая женщин StОценка риска инсульта по CHA2DS2-VASc 0 1 ≥2 Оральные антикоагулянты (ОАК) Оценка риска кровотечения (шкала HAS-BLED); учет предпочтений пациента Антагонисты витамина К НЕТ антитромботической терапии Новые ОАК; ривароксабан, дабигатранапиксабан Диагностика и лечение ФП, Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ, 2013 Camm AJ et al. Eur Heart J 2012

15. Лечение пароксизмальной формы ФП • Нестабильная гемодинамика  электрическая кардиоверсия. • Стабильная гемодинамика ФП до 48 часов  медикаментозная кардиоверсия или плановая эл. кардиоверсия. • Если ФП более 48 ч. или неизвестной давности  медикаментозная кардиоверсия или плановая эл. кардиоверсия после антикоагулянтной подготовки Диагностика и лечение фибрилляции предсердий, Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ, 2012

16. Кардиоверсия у пациентов с ФП • Риск ТЭО после электрической кардиоверсии у пациентов с ТП – 2,2%, у больных с ФП – 5-7% при условии – более 48 часов [1] • Объединенные данные из 32-х исследований по кардиоверсии при ФП показали, что 98% клинических ТЭО происходят в первые 10 дней [2]. • При адекватной антикоагулянтной терапии до и после кардиоверсии, риск ТЭО снижается ˂ 1 % [3] 1.Arnold AZ, Mick MJ1992 Role of prophylactic anticoagulation for direct current cardioversion in patients with atrial fibrillation or atrial flutter. J Am Coll Cardiol 19(4):851–855 2. Berger M, Schweitzer P (1998) Timing of thromboembolicevents after electrical cardioversion of atrial fibrillation or fluttera retrospective analysis. Am J Cardiol 82(12):1545–1547 A1548 3. Gentile F, Elhendy A(2002) Safety of electrical cardioversion in patients with atrialfibrillation. Mayo Clin Proc 77(9):897–904.

17. Кардиоверсия у пациентов, получающих НОАК • У пациентов с ФП длительностью >48 часов, или неизвестной давностью, в течение по меньшей мере 3-х недель до кардиоверсии следует назначать оральные антикоагулянты. • В течение 4 недель после кардиоверсии необходим непрерывный приём пероральных антикоагулянтов. • Данные клинических исследований не говорят о существенном дополнительном риске для пациентов, получающих НОАК по сравнению с АВК. 1 • Если приверженность приему НОАК может быть надежно подтверждена, кардиоверсия должна быть безопасна. • При сомнениях в отношении приверженности, рассмотрите возможность предварительного проведения ЧПЭхо-КГ. 2 www.escardio.org/EHRA 1. Nagarakanti et al Circulation 2011;123:131-6; 2. Piccini et al Circulation 2012;126:A19281

18. Кардиоверсия у пациентов с ФП

19. Кардиоверсия у пациентов, получающих НОАК

20. X-VeRT: первичные конечные точки эффективности *Количество пациентов с событиями; у пациентов могло случиться более чем одно первичное событие мITT популяция Cappato R et al. Eur Heart J 2014: doi: 10.1093/eurheartj/ehu367

21. X-VeRT: первичные конечные точки безопасности *Количество пациентов с событиями; ; у пациентов могло случиться более чем одно первичное событие Популяция безопасности Cappato R et al. Eur Heart J 2014: doi: 10.1093/eurheartj/ehu367

22. Рекомендации по медикаментозному восстановлению синусового ритма при ФП ESC guidelines for the management of patients with atrial fibrillation, 2012, ВНОА, 2013

23. Купирование пароксизма ФПСтратегия «Таблетка в кармане» «Пероральное применение пропафенона в амбулаторных условиях в дозе 450-600 мг было безопасным (ТП отмечено в 1 из 569 случаев) и эффективным - восстановление синусового ритма составило 84% (477 из 569 эпизодов) Рекомендации Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению ФП 2011 Alboni P, Botto GL et al. N Engl J Med 2004; 351:2384-2391

24. Классификация ААП Vaughan-Williams (с изменениями)

25. Противорецедивная терапия • Пропафенон 300-600 мг\сут • Этацизин 100-150 мг\сут?! • Аллапинин 50-100 мг\сут?! • Соталол 80-160 мг\сут • Амиодарон 200-600 мг\сут Сочетание ААП + • Β- адреноблокатор 50-100 мг\сут • Верапамил 80-240 мг\сут Диагностика и лечение фибрилляции предсердий, Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ, 2012 c изменениями

26. Рекомендации по выбору антиаритмического препарата для сохранения синусового ритма Амиодарон более эффективен в поддержании синусового ритма чем соталол, пропафенон, флекаинид или дронедарон, однако из-за токсичности амиодарона его следует применять, только если другие указанные средства оказались неэффективными или противопоказаны ESC guidelines for the management of patients with atrial fibrillation,2012

27. Выбор ААТ или другой стратегии лечения должен быть основан на эффективности и безопасности данного метода Побочные действия Эффективность HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation, 2012

28. Побочные эффекты антиаритмических препаратов • Экстракардиальные побочные эффекты • Проаритмические эффекты • Взаимодействия между препаратами Hein J.J. Wellens 2009

29. Экстракардиальные побочные эффекты аллапинина и пропафенона Аллапинин Пропафенон

30. Экстракардиальные побочные эффекты ААП III кл. амиодарона амиодарон Ричард Н. Фогорос 2009

31. Побочные эффекты антиаритмических препаратов Проаритмические осложнения – появление новых и\или усугубление существующих нарушений ритма и проводимости сердца, вызванные антиаритмической терапией. Douglas P. Zipes 2008

32. Проаритмические эффекты ААП Механизмы проаритмических осложнений • Нарушение автоматизма (брадиаритмии) • Усугубление реципрокных аритмий. • Сдвиг постдеполяризации (замедление реполяризации миокарда): - поздняя постдеполяризация (дигиталисная интоксикация) - ранняя постдеполяризация (удлинение интервала Q-T) Douglas P. Zipes 2008

33. Проаритмические эффекты ААП (1) Нарушение СА проведения на фоне приема Аллапинин 75 мг\сут.+ Соталол 80 мг\сут.

34. Проаритмические эффекты ААП (2) Усугубление реципрокных аритмий • ААП способны изменять рефрактерные пути предсердий, АВ соединения или желудочков, тем самым придавая петле риентри характеристики для индукции реципрокных тахиаритмий. Douglas P. Zipes 2008

35. Проаритмические эффекты ААП (2) ААП способные индуцировать re entry тахикардии • ААП IA кл. хинидин, новокаинамид • ААП IC кл. аллапинин, этацизин, пропафенон • Реже ААП III кл. амиодарон и соталол Ричард Н. Фогорос 2009

36. Проаритмические эффекты ААП (3) Замедление реполяризации миокарда (механизм ранней постдеполяризации) Патологическое удлинение интервала Q-T Hein J.J. Welens 2009

37. Проаритмические эффекты ААП (3) Антиаритмические препараты удлиняющие Q-T • IA класс : хинидин, новокаинамид. • III класс : амиодарон, соталол, нибентан (частота 7-12%) Hein J.J. Welens 2009 Руководство по нарушениям ритма сердца Е.И. Чазов, С.П. Голицин 2010

38. Проаритмические эффекты ААП (3) Блокада калиевого канала служит основным механизмом удлинения интервала Q-T и как следствие развитие тахиаритмии «torsades de pointes». Руководство по нарушениям ритма сердца Е.И. Чазов, С.П. Голицин 2010

39. ЭФФЕКТИВНОСТЬ СТОИМОСТЬ ВОЗМОЖНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЯ ОТ ПРЕДШЕСТВУЮЩЕГО МЕТОДА ВОЗМОЖНЫЕ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ Выбор метода лечения ФП Стратегия АНТИАРИТМИКИ ? ЭКС АБЛАЦИЯ БЕЗОПАСНОСТЬ

40. Лечение пароксизмальной формы фибрилляции предсердий- стратегия «ритм контроль» Антиаритмическая терапия Катетерная аблация устья легочных вен Основное показание к РЧА устья легочных вен – симптоматическая пароксизмальная форма фибрилляции предсердий резистентная как минимум к 1-му антиаритмическому препарату (1С или 3 класс) у больных без органической патологии сердца Класс рекомендаций I, уровень доказанности А Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ 2012 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation2012

41. Показания к РЧА при «эктопических» формах ФП • Частая предсердная экстрасистолия Р на Т • Не расширенное ЛП • Непрерывно – рецидивирующие эпизоды ФП/ТП/ПТ • Резистентность к одному АА препарату • Отсутствие сопутствующей кардиальной патологии HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation, 2012

42. Частая (ранняя) левопредсердная экстрасистолия

43. «Запуск» фибрилляции предсердий на фоне ЭС

44. Частые залпы ФП на суточном мониторе ЭКГ

45. Проблема тромбоэмболических осложнений в пери- и послеоперационном периоде РЧА устья ЛВ • Отмечается увеличение риска тромбоэмболических осложнений в ходе РЧА и в течение первого месяца после процедуры, их частота варьирует от 0% до 7% (HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation, 2012). • Частота инсультов 0,6%(EUROоbservational Research Programme, 2011). • ТИА 0,93%(Worldwide AF Survey, 2011). • Частота «немых» ишемических инсультов по данным ряда исследований варьирует от 4% до 35 % (Herrera Siklody C., Deneke T., 2011).

46. Условия для тромбоэмболических осложнений в пери- и послеоперационном периоде РЧА устья ЛВ • Большая зона повреждения эндотелия предсердий; • Установка транссептального интродьюсера и катетеров-электродов; • Оглушение предсердий, сопровождающееся нарушением их сократимости. Риск ТЭО напрямую зависит от количества баллов по шкале CHA2DS2VASc !!! HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation, 2012

47. Причина тромбоэмболических осложнений в пери- и послеоперационном периоде РЧА устья ЛВ А. Образование мягкого тромба в месте транссептальной пункции В. Обугленные элементы на конце электрода M.Kowalsky, V.Parikh USA 2013

48. Стратегия антикоагулянтной терапии до РЧА устья ЛВ • Для пациентов с ФП, применимы рекомендации по АКТ при кардиоверсии. • Для пациентов с ФП ≥48 часов или неизвестной давности без АКТ обязательно – ЧП ЭХО. • Для пациентов на синусовом ритме и/или с ФП ˂ 48 часов ЧП ЭХО не обязательно. • РЧА противопоказана при тромбозе ушка ЛП. HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation, 2012

49. Стратегия антикоагулянтной терапии после РЧА устья ЛВ • Прием варфарина рекомендуется начинать через 4-6 часов после РЧА и продолжать как минимум 2-3 месяца после процедуры. • В качестве альтернативы варфарину после аблации допустим прием прямых ингибиторов тромбина или ингибитора Xaфактора свертывания. • Отмена антикоагулянтной терапии не рекомендована у пациентов с высоким риском инсульта, верифицированным в соответствии со шкалами CHADS2 или CHA2DS2VASc. • При наличие симптомных и/или асимптомных предсердных тахикардий рекомендовано продолжение антикоагулянтной терапии после 2-3 мес. после РЧА. HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation, 2012 Диагностика и лечение фибрилляции предсердий, Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ, 2012

50. Что делать, если пациенту с высоким риском ТЭО нельзя назначить ОАК ?