slide1 l.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
Cordula Wagner, Programmaleider Safety 4 Patients EMGO en NIVEL PowerPoint Presentation
Download Presentation
Cordula Wagner, Programmaleider Safety 4 Patients EMGO en NIVEL

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 29

Cordula Wagner, Programmaleider Safety 4 Patients EMGO en NIVEL - PowerPoint PPT Presentation


  • 315 Views
  • Uploaded on

Cordula Wagner, Programmaleider Safety 4 Patients EMGO en NIVEL. Onderzoeksprogramma. Patiëntveiligheid in NL. 2004 tot 2009. Omvang. Oorzaken. Verbeteracties. Dossieronderzoek. Praktijkonderzoek. 1. Rol patiënt. 2. Arts-assist. 3. Communicatie. Wie …?.

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'Cordula Wagner, Programmaleider Safety 4 Patients EMGO en NIVEL' - quinta


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
slide1

Cordula Wagner,

Programmaleider

Safety 4 Patients

EMGO en NIVEL

slide2

Onderzoeksprogramma

Patiëntveiligheid in NL

2004 tot 2009

Omvang

Oorzaken

Verbeteracties

Dossieronderzoek

Praktijkonderzoek

1. Rol patiënt

2. Arts-assist.

3. Communicatie

slide3
Wie …?
  • Een korte inventarisatie. Wie van u …..?
    • Is zorgverlener, verpleegkundige, arts?
    • Zit in meldcommissie?
    • Gebruikt PRISMA voor de analyse?
  • Onderzoek en praktijk
definities
Definities
  • Incident: een onbedoelde gebeurtenis tijdens het zorgproces die tot schade aan de patiënt heeft geleid, had kunnen leiden of nog zou kunnen leiden
  • Motto onderzoek: Meld alles wat niet de bedoeling is!
slide5

Inzicht in patiëntveiligheid

Landelijke

oorzakenstudie

Landelijke

dossierstudie

Onbedoelde

schade

Proces-

afwijkingen en

risico’s

Incidenten

zonder

schade

slide6

Welke wordt bij u gemeld?

De verkeerde patiënt wordt

naar de OK gebracht, de

vergissing wordt op tijd

opgemerkt

Mevrouw X is ivm een

gebroken heup geopereerd;

Er is een te lange pen

gebruikt;

Mw. X wordt een

stoel-bed patiënt

Je merkt bij aanvang van je dienst

dat de heparinepomp van de

heer B te hoog is ingesteld

  • Infectie en naadlekkage,
  • geen profylactische
  • antibiotica

Geen röntgenfoto bij

fractuursymptomen

Je hebt met spoed een labuitslag

aangevraagd, maar krijgt deze

veel te laat terug

slide8

Goede spreiding

100 ziekenhuizen

21 ziekenhuizen in onderzoek

30 afdelingen:

SEH

Chirurgie

Interne

slide10

Proces van melden

Incident

Informatie verzamelen

Melding

MIP

Oorzakenboom

Overleg

Database

slide11

Analyse met PRISMA?

  • Prevention and Recovery Information System for Monitoring and Analysis
  • Drie belangrijke componenten:

1) Incidentbeschrijving

2) Oorzakenclassificatie

3) Vertaalslag naar structurele maatregelen

    • Bron: Prof. dr. Tjerk van der Schaaf
slide12

OorzakenclassificatieBron: Eindhoven Classificatie Model

  • Technisch
    • Extern, constructie, ontwerp, materiaal
  • Organisatorisch
    • Extern, kennisoverdracht, protocollen, managementprioriteiten, cultuur
  • Menselijk
    • Extern, redeneren, kwalificaties, coördinatie, verificatie, interventie bewaken, motoriek
  • Patiënt gerelateerd en overig
slide13

Casus

Toediening medicatie niet juist verlopen

Voorschrift: 300 mg infliximab per pomp in 2 uur in laten lopen. Verpleegkundige 1 stelt het volume wel goed in, maar de rate niet. Hierdoor is de medicatie in 30 minuten ingelopen.

Normaal gesproken controleert de verpleegkundige de instellingen altijd hardop, maar had nu alleen de medicatie hardop genoemd. Het was druk op de afdeling.

De pomp was nieuw en bleek anders te moeten worden ingesteld dan de andere pompen op de afdeling. Bovendien was er nog geen instructie geweest over het gebruik van de nieuwe pomp.

slide14

Voorbeeld oorzakenboom

Patiënt kreeg medicatie met inlooptijd van 30 minuten ipv 2 uur.

en

De instellingen van de pomp zijn niet hardop gecheckt.

De medicatiepomp was niet goed ingesteld.

en

H

Afwijkend design van de pomp

Er is nog geen instructie geweest over het gebruik van de nieuwe pomp

T

O

slide15

Theorie oorzaken incidenten

Organisatie-factoren en veiligheidscultuur

Het uitvoeren van taken

Barrières: dubbelcheck, reminder

Werk-omgeving

Incident/ onbedoelde schade

Management

besluiten en

zorgprocessen

Fouten in

uitvoering

of planning

Condities

die fouten

uitlokken

Condities

die protocol

afwijkingen

uitlokken

Afwijken

van

protocollen

Bron: Reason, 2001

slide17

Voorbeelden incidenten

  • Verkeerde dosering medicatie
  • Buisje bloed kwijt bij lab, uitslag te laat binnen
  • Infuus verkeerd aangesloten
  • Verkeerde patiënt naar de OK
  • Niet leesbare opdrachtbrief waardoor te laat actie
  • Gegevens in elektronisch dossier van andere patiënt ingevoerd
  • Inconsistentie in protocollen
oorzaken van incidenten
Oorzaken van incidenten

Meerdere oorzaken per incident mogelijk.

voorbeelden oorzaken
Voorbeelden oorzaken
  • Onvolledige overdracht
  • Stikker met labaanvraag niet gezien (was uit dossier gevallen)
  • Identificatie patiënt niet gecontroleerd
  • Onduidelijkheid over verantwoordelijkheid
  • Computer medicatiesysteem is in weekend niet in gebruik
  • Poolers zijn niet goed ingewerkt op afdeling
slide21

Gevolgen van incidenten

Meerdere gevolgen per patiënt mogelijk.

slide22

Contextfactoren

* Meerdere contextfactoren per incident mogelijk.

slide23

Aanvullend dossieronderzoek

  • SEH (N=351) en chirurgie (N=320)
  • Voorbeelden onbedoelde gebeurtenissen
    • Infectie en naadlekkage, geen profylactische antibiotica
    • Obstructie ileus door beklemming darmlis in littekenbreuk; is eerder niet gezien
    • Geen röntgenfoto bij fractuursymptomen
  • Gevonden gebeurtenissen weinig gemeld
conclusies i
Conclusies I
  • Type incident
    • Divers
    • Samenwerking tussen afdelingen
    • Medicatieverstrekking
  • Veel menselijke oorzaken, oplossingen in systeem denkbaar
  • Verschillen tussen afdelingen, maar ook veel overeenkomsten
conclusies ii
Conclusies II
  • PRISMA methode is bruikbaar
    • Oefening en afstemming is nodig
    • Kost relatief weinig tijd
  • Incident melden geeft geen volledig beeld
    • Medisch inhoudelijke incidenten weinig gemeld (dossieronderzoek)
inhoudelijke aanbevelingen
Inhoudelijke aanbevelingen
  • Procedures en afspraken beter opvolgen
    • Procedures up-to-date houden of afschaffen
    • Concentreren op grote risico’s
  • Beter uitvoeren van taken
    • Beter inwerken van nieuwe/inval medewerkers
    • Bijscholing en training in vaardigheden
    • Meer risicobewustzijn
  • Processen handiger inrichten
    • Zorgpaden, rekening houden met cognitief vermogen mens
methodische aanbevelingen
Methodische aanbevelingen
  • Registreer en analyseer bewust
    • Periodiek een volledig beeld
    • Tussentijds thematisch of meldweken
  • Gebruik meldingen én dossieronderzoek
    • Sluit aan bij bestaande momenten van overleg (PA, necrologie, röntgen, overdracht)
slide29

De centrale paradox van de gezondheidszorg is dat deze goed functioneert, maar toch nooit goed genoeg. (Atul Gawande, 2007)