Cordula Wagner, Programmaleider Safety 4 Patients EMGO en NIVEL

1. Cordula Wagner, Programmaleider Safety 4 Patients EMGO en NIVEL

2. Onderzoeksprogramma Patiëntveiligheid in NL 2004 tot 2009 Omvang Oorzaken Verbeteracties Dossieronderzoek Praktijkonderzoek 1. Rol patiënt 2. Arts-assist. 3. Communicatie

3. Wie …? • Een korte inventarisatie. Wie van u …..? • Is zorgverlener, verpleegkundige, arts? • Zit in meldcommissie? • Gebruikt PRISMA voor de analyse? • Onderzoek en praktijk

4. Definities • Incident: een onbedoelde gebeurtenis tijdens het zorgproces die tot schade aan de patiënt heeft geleid, had kunnen leiden of nog zou kunnen leiden • Motto onderzoek: Meld alles wat niet de bedoeling is!

5. Inzicht in patiëntveiligheid Landelijke oorzakenstudie Landelijke dossierstudie Onbedoelde schade Proces- afwijkingen en risico’s Incidenten zonder schade

6. Welke wordt bij u gemeld? De verkeerde patiënt wordt naar de OK gebracht, de vergissing wordt op tijd opgemerkt Mevrouw X is ivm een gebroken heup geopereerd; Er is een te lange pen gebruikt; Mw. X wordt een stoel-bed patiënt Je merkt bij aanvang van je dienst dat de heparinepomp van de heer B te hoog is ingesteld • Infectie en naadlekkage, • geen profylactische • antibiotica Geen röntgenfoto bij fractuursymptomen Je hebt met spoed een labuitslag aangevraagd, maar krijgt deze veel te laat terug

7. Methoden

8. Goede spreiding 100 ziekenhuizen 21 ziekenhuizen in onderzoek 30 afdelingen: SEH Chirurgie Interne

10. Proces van melden Incident Informatie verzamelen Melding MIP Oorzakenboom Overleg Database

11. Analyse met PRISMA? • Prevention and Recovery Information System for Monitoring and Analysis • Drie belangrijke componenten: 1) Incidentbeschrijving 2) Oorzakenclassificatie 3) Vertaalslag naar structurele maatregelen • Bron: Prof. dr. Tjerk van der Schaaf

12. OorzakenclassificatieBron: Eindhoven Classificatie Model • Technisch • Extern, constructie, ontwerp, materiaal • Organisatorisch • Extern, kennisoverdracht, protocollen, managementprioriteiten, cultuur • Menselijk • Extern, redeneren, kwalificaties, coördinatie, verificatie, interventie bewaken, motoriek • Patiënt gerelateerd en overig

13. Casus Toediening medicatie niet juist verlopen Voorschrift: 300 mg infliximab per pomp in 2 uur in laten lopen. Verpleegkundige 1 stelt het volume wel goed in, maar de rate niet. Hierdoor is de medicatie in 30 minuten ingelopen. Normaal gesproken controleert de verpleegkundige de instellingen altijd hardop, maar had nu alleen de medicatie hardop genoemd. Het was druk op de afdeling. De pomp was nieuw en bleek anders te moeten worden ingesteld dan de andere pompen op de afdeling. Bovendien was er nog geen instructie geweest over het gebruik van de nieuwe pomp.

14. Voorbeeld oorzakenboom Patiënt kreeg medicatie met inlooptijd van 30 minuten ipv 2 uur. en De instellingen van de pomp zijn niet hardop gecheckt. De medicatiepomp was niet goed ingesteld. en H Afwijkend design van de pomp Er is nog geen instructie geweest over het gebruik van de nieuwe pomp T O

15. Theorie oorzaken incidenten Organisatie-factoren en veiligheidscultuur Het uitvoeren van taken Barrières: dubbelcheck, reminder Werk-omgeving Incident/ onbedoelde schade Management besluiten en zorgprocessen Fouten in uitvoering of planning Condities die fouten uitlokken Condities die protocol afwijkingen uitlokken Afwijken van protocollen Bron: Reason, 2001

16. Resultaten

17. Voorbeelden incidenten • Verkeerde dosering medicatie • Buisje bloed kwijt bij lab, uitslag te laat binnen • Infuus verkeerd aangesloten • Verkeerde patiënt naar de OK • Niet leesbare opdrachtbrief waardoor te laat actie • Gegevens in elektronisch dossier van andere patiënt ingevoerd • Inconsistentie in protocollen

18. Aantal onderzochte incidenten

19. Oorzaken van incidenten Meerdere oorzaken per incident mogelijk.

20. Voorbeelden oorzaken • Onvolledige overdracht • Stikker met labaanvraag niet gezien (was uit dossier gevallen) • Identificatie patiënt niet gecontroleerd • Onduidelijkheid over verantwoordelijkheid • Computer medicatiesysteem is in weekend niet in gebruik • Poolers zijn niet goed ingewerkt op afdeling

21. Gevolgen van incidenten Meerdere gevolgen per patiënt mogelijk.

22. Contextfactoren * Meerdere contextfactoren per incident mogelijk.

23. Aanvullend dossieronderzoek • SEH (N=351) en chirurgie (N=320) • Voorbeelden onbedoelde gebeurtenissen • Infectie en naadlekkage, geen profylactische antibiotica • Obstructie ileus door beklemming darmlis in littekenbreuk; is eerder niet gezien • Geen röntgenfoto bij fractuursymptomen • Gevonden gebeurtenissen weinig gemeld

24. Conclusies I • Type incident • Divers • Samenwerking tussen afdelingen • Medicatieverstrekking • Veel menselijke oorzaken, oplossingen in systeem denkbaar • Verschillen tussen afdelingen, maar ook veel overeenkomsten

25. Conclusies II • PRISMA methode is bruikbaar • Oefening en afstemming is nodig • Kost relatief weinig tijd • Incident melden geeft geen volledig beeld • Medisch inhoudelijke incidenten weinig gemeld (dossieronderzoek)

26. Inhoudelijke aanbevelingen • Procedures en afspraken beter opvolgen • Procedures up-to-date houden of afschaffen • Concentreren op grote risico’s • Beter uitvoeren van taken • Beter inwerken van nieuwe/inval medewerkers • Bijscholing en training in vaardigheden • Meer risicobewustzijn • Processen handiger inrichten • Zorgpaden, rekening houden met cognitief vermogen mens

27. Methodische aanbevelingen • Registreer en analyseer bewust • Periodiek een volledig beeld • Tussentijds thematisch of meldweken • Gebruik meldingen én dossieronderzoek • Sluit aan bij bestaande momenten van overleg (PA, necrologie, röntgen, overdracht)

28. Hoe kunnen wij het meeste uit het registreren en analyseren van incidenten halen?

29. De centrale paradox van de gezondheidszorg is dat deze goed functioneert, maar toch nooit goed genoeg. (Atul Gawande, 2007)