輔仁大學醫學系九十六學年 醫學倫理課

1. 輔仁大學醫學系九十六學年 醫學倫理課 鄒國英

2. morality and ethics，這兩者差別在哪裡？ • 道德是是非善惡好壞的判斷，是一種價值的判斷 • ethics是來自ethos，ethos是指風俗習慣，在某個環境下對行為的規範，受文化和社會的影響

3. 倫理 • 倫理是以學術的方法對道德的探討和分析，倫理學所研究的便是道德標準，其目的為發展合理的道德標準 • 是一種decision-making process 每天與人接觸時發生之關係的價值與道德判斷幫助一個人在每天無數的決定過程中，去做合乎人性的抉擇，來助益個人，並提昇人類社會的和諧 • 幫助人思考：無論遇到何種特殊狀況，最珍惜、最重視的事物是什麼

4. 生命倫理學的涵蓋 • 是探討與人類及動物生命、生活、生存攸關的道德抉擇問題、倫理反思與實踐 • 生命倫理包括了醫學，生命科學，心理學，生物科技，遺傳學，所以他也包括了醫學倫理和其他的，如人口問題，糧食問題，動物權利問題，醫學倫理問題

5. 醫學倫理 • 一個制約醫事行為的一系列道德原則，包括醫師與病人，與病人家屬，與醫師同仁以及整個社會的關係， • 生命倫理是比較廣泛的，大部分和生命的關係都是生命倫理，醫學倫理是一些醫事行為之間的制約

6. 醫學倫理教育 • 前台大醫學院院長 謝博生教授 「醫學倫理教育必須將科技與倫理結合起來，讓醫師能夠經由臨床醫學、社會科學、人文學來檢視科學、政策或社會的改變所帶來的道德兩難抉擇，並能將倫理思維內化為日常診療工作的一部份，為病人施予有效的人性化的醫療照護。」 摘自〝臨床生命倫理學〞2003

7. 臨床生命倫理學 • 病床邊的生命倫理學. • 涵蓋範圍 同意﹑資訊之公開﹑能力﹑自願﹑代理醫療 決定﹑告知病情﹑守密﹑兒童健康照護﹑母親與胎兒之兩難﹑遺傳學的倫理議題﹑研究倫理﹑安樂死與協助自殺﹑維生系統的適當使用,臨終生命品質照護﹑資源分配與利益衝突.

8. 黃昆巖教授九十四學年〝台大畢業生贈言〞(一)黃昆巖教授九十四學年〝台大畢業生贈言〞(一) • 知識之外,醫界有它自律的倫理. • 這些倫理要靠二十一世紀醫療舞台上面的你們來維護. • 倫理也是動態的,動態的生物科技會帶來新的社會倫理面相. • 醫師們要能時時用他的智慧與良心,配合時代的潮流﹑科技的進展來做判斷的行動.

9. 黃昆巖教授九十四學年〝台大畢業生贈言（二）黃昆巖教授九十四學年〝台大畢業生贈言（二） • 不管科技再發達,醫師要釐清做得到與做不到的範疇. • 一位良醫會為了該做的事全力以赴 • 一位良醫更應該知道做得到但不應該做的事的分界. • 以知識與操守使人折服,而贏得別人對你的尊敬與欽養.

10. 柯柏道德發展論(stages of moral development) • Stage 1—obey or pay 服從權威以免受罰 Authority –fear • Stage 2—self-satisfaction . what’s in it for me?以個人好惡來做判斷。 Conventional (會從自己熟悉群體、團體的 角度看事)，不足以處理不同團體之衝突。 • Stage 3--：approved –group norms 同儕、團體 Loyalty—belonging • Stage 4--：Law and order Duty to society • Stage 5--：standard of society –嘗試滿足大多數人之利益，以公平、正義、人權角度考量。 Society contract • Stage 6--：Decision of conscience當一個人達到較高的層面，較能處理較難之倫理問題。較具說服力，判斷角度較寬廣。 Logical moral principles

11. Interact with each other to discuss and resolve moral dilemmas. Understand each other’s viewpoints. Discuss, argue and defend their own views. Expand perspections and depend justifications for decisions. Interact with people who are at later stages. Think about ethics in principled ways. 如何提昇倫理層次

12. 如何教導倫理 • 二年級—生命倫理學 • 六年級—醫學倫理學 • 畢業後—一般醫學訓練計畫 • 身教、言教 • 臨床生命倫理學

13. 倫理教育的目的 • 激發學生的倫理覺醒 (Raise awareness of ethics issues) • 發展學生的倫理推論技巧 ( Develop reasoning skills） • 是使學生有能力適切的處理道德難題，而且對象越來越廣，使學生能以正當的道德原則來說明決定的理由。

14. 臨床醫學倫理教育之目的 提高對臨床倫理問題之道德意識 提供臨床倫理決策所需具備之基本知識 增進臨床倫理決策之思考技巧 增進臨床醫師在診間和其他臨床處境對病人及其家人的照顧能力、促進病患照護的品質

15. 開設倫理學課程的最大目地 • 刺激學生去思考與發掘問題 • 能思考才能有效地處理與管理不同的危機 • 藉由確認、分析與嘗試解決臨床醫學執業中發生的倫理問題，來促進病患照護的品質

16. 有效處理倫理難題的過程 • 具敏感性 • 了解倫理議題之所在 • 運用相關知識 • 分析問題 • 決定該做的行為 • 採取必要的步驟以改善情況

17. Care Concern Compassion

18. 同理心 (Empathy) • 同理心源自於對對方立場的認知與感受的領悟. • 為建立更好的醫病關係(doctor-patient relationship)的基礎 • Cognitive empathy: a capacity or tendency to be aware of or appreciate the viewpoints of others (such as motives, feelings and need for help). • Affective empathy: a tendency to react emotionally to the emotions of others.

19. 同理心，如何養成? • “把閱讀的範疇擴展到包括非醫師作者寫的書籍,以便徹底地了解病人患病時的感受與情緒.”

20. 輔醫九十六學年醫學倫理學 • 開課教師：鄒國英教授、邱浩彰教授、 王志嘉醫師 • 開課年級：六年級上學期，二學分 • 上課時間：星期四 2：00～5：00pm • 課程目標： 輔大醫學系六年級學生於課程節結束後— 1.能列出基本的倫理議題並舉例說明 2.能運用倫理原則分析基本倫理議題案例 3.能在臨床情境辨認並探討基本倫理議題的情境 4.能深認倫理問題的敏感度及反思能力的重要性 5.能熟悉與基本倫理議題相關的法律規範

21. When do we learn most? Average Retention Rate1 Teach others 80% 75% Practicebydoing Discussiongroup 50% Demonstration 30% Audiovisual 20% Reading 10% Lecture 5% 1 National Training Laboratories, Bethel, Maine, USA

22. Behaviour Professional authenticity Cognition Validity: A simple model of competence Does Shows how Knows how Knows Miller GE. The assessment of clinical skills/competence/performance. Academic Medicine (Supplement) 1990; 65: S63-S7.

23. 課程規劃 • 以專題演講及小組討論、辯論方式進行 • 專題演講 9/13哲學系潘小慧主任 基本倫理及專業倫理--解決醫學倫理困境 的哲學思考 11/29前衛生署副署長黃富源教授 1.良醫的典範 2.如何與病人談話

24. 已討論過的主題 • 二年級生命倫理學 SARS 醫院醫護人員 病人及社會大眾 救或不救 器官移植 代理孕母 愛茲病人的對待 人體試驗 • 四年級生死學 墮胎 自殺

25. 小組個案口頭報告及討論

26. Philosphy is nothing but argument.

27. 個案教學法的意涵 • 藉著一事實情境，導引受教者，藉著既有的知識背景及生活經驗為基礎，積極參與討論，針對問題需要，提出自己的看法，並接受其他受教者不同的觀點與意見，同時讓受教者藉著集思廣益的共同思考，歸結出問題之解答。 • 在討論的過程中，一方面，讓受教者在不知不覺中訓練自己獨立思考與價值判斷的能力；另一方面，讓受教者在不知不覺中培養傾聽、溝通、尊重與接納不同意見的能力。

28. 論辯法 • 個案推理(case-based reasoning) Arras(1994)提出五項建議： 1.盡量使用真實例證，而非假設案例。 2.盡量使個案如實呈現，勿忽略細節部分，並讓 一些看似不甚相關的人物如護士、社工人員等 出現其中。 3.盡量提出個案各種可能的複雜結果，以訓練參 與者的類比推理技術。 4.讓參與者投入「道德診斷」過程中。 5.注意論辯分析的限制，並輔之以其他批判性的 社會分析。

29. 倫理問題的討論 • 實例之敘述 • 客觀資訊以澄清相關事實 • 提供給別組同學先看的資料 • 分析進行討論之倫理問題(相衝突的倫理價值)— 依倫理原則歸類，構想出幾個合理可行的方案，並說明背後的倫理判斷，道德思惟

30. 小組個案口頭報告及討論說明（一） • 說明： 每次上課由1個小組進行個案相關背景資料準備及報告、擔任小組討論的time watcher及推派一人與課程負責老師共同主持全班的討論，並做案例總結報告。 • 方式： 可因主題的不同，於獲得小組專題報告指導老師同意及知會課程主持老師後，將時間分配做彈性調整， 1.個案情節呈現(5-10分鐘)及背景資料陳述(20-25分鐘) 2.小組討論（PBL tutorial process）：每組推選主席及記錄各一人，老師一人為tutor，報告組一人為time watcher。進行與個案相關倫理議題之討論(40分鐘) 3.課間休息，10分鐘 4.對個案倫理議題進行全班之討論(以辯論方式進行，50分鐘) 5.報告組結論10分鐘 6.醫療專業老師經驗分享及指導老師講評與補述，15分鐘

31. 九十六學年上學期醫學倫理學小組個案口頭報告及討論說明（二）九十六學年上學期醫學倫理學小組個案口頭報告及討論說明（二） 分組，以組為單位打分。於規定日進行口頭報告。 • 每個小組需在授課時段外為所選定的專題報告進行小組討論（蒐集與倫理個案相關的資料、討論倫理議題、討論蒐集之資料），並製作會議紀錄 • 每組於報告日前(至少三週前)與老師(教案作者)約時間討論蒐集之資料、與個案相關之倫理議題及當日課程進行的方式。 • 報告組需於課前二星期將分組討論與個案相關倫理議題之資料交給(e-mail)課程行政助理。

32. 口頭報告之評量 • 非報告組：指導老師就每位學生在分組討論及全班討論時之倫理議題相關知識、分組討論之參與、及倫理問題之探討深度等評分。 • 報告組：指導老師及非報告組就該組資料蒐集之恰當性、完整性、全班討論之主持、倫理問題之探討深度、總結報告之方式及內容等評分。此外，專題報告指導老師也依報告組學生準備期間之表現打分。

33. 老師的職責 • 課程主持老師的職責： 與報告組共同主持全班討論 或參與一組學生之分組討論，打該組每位學生之平時成績（分組討論及全班討論） 打報告組之成績(以組為單位打分)。 • 專題報告指導老師的職責： 1.指導學生的資料準備(每組於報告日前(至少三週前)與老師(教案 作者)約時間討論報告綱要)、倫理議題探討之深度及廣度、總結報告內容、報告方式 2. 參與該次上課，擔任一小組之Tutor，打該組每位學生之平時成績（分組討論及全班討論），並打報告組之成績(以組為單位打分)。 • 其他課程參與老師職責： 參與一組學生之分組討論，打該組每位學生之平時成績（分組討論及全班討論）。 參與全班討論，打報告組之成績(以組為單位打分)。

34. 行為道德判斷的原則 • 四初確原則(prima facie principles) • 尊重自主原則(respect for autonomy) • 不傷害原則(nonmalelicence) • 行善原則(Beneficence) • 正義原則(Justice) • 由合理可預見結果來定斷優先次序

35. 個案分析法 • 七步法 • 四主題法

36. 四主題法（一） 醫療適應症： 行善原則和不傷害原則 • 病患的醫療問題是什麼？病史、診斷和預後如何？ • 問題是否為急性？慢性？危急(critical)？緊急(emergent)？或可逆？ • 治療的目標是什麼？ • 成功治癒的機率共有多少？ • 如果治療失敗，將會有什麼計畫？ • 簡言之，如何使病患受益於醫療及護理的照顧？又如何避免傷害？

37. 四主題法（二） 病患之喜好： 尊重自主原則 • 病患在心智上是否具有決定能力？在法律上是否具有行為能力？是否存在無決定能力的證據？ • 如果病患具有行為能力(competent)，其所陳述的治療喜好是什麼？ • 病患是否被告知相關的利益與風險？ • 如果病患不具有決定能力，誰是適當的代理人？代理人是否使用適當的決策標準？ • 病患之前是否表達過任何的喜好，例如預立醫囑？ • 病患是否不願意或無法配合治療？如果是，原因到底是什麼？ • 簡言之，病患的選擇權是否在合乎倫理與法律的範圍內受到尊重？

38. 四主題法（三） 生活品質： 行善、不傷害和尊重自主原則 • 不論有否接受治療，病患回復到正常生活的可能性如何？ • 如果治療成功，病患可能經驗到的身、心和社會方面的缺憾是什麼？ • 健康照顧者是否有偏見，因此影響到他對病患生活品質的評估？ • 病患現在或將來的身體狀況是否使他/她往後的生命變的難以忍受(undesirable)？ • 是否有任何放棄治療的計畫和理由？ • 有無讓病患感到舒適的照顧計畫？或緩和醫療計畫？

39. 四主題法（四） 脈络特徵: 忠誠和公正原則 • 是否有家庭議題可能會影響治療決策？ • 是否有健康照顧者(包括醫師和護士)之議題可能影響治療決策？ • 是否有財務或經濟因素存在？ • 是否有宗教或文化因素存在？ • 守密原則是否有其限制？ • 有沒有資源分配問題？ • 法律如何影響治療決策？ • 是否牽涉臨床研究或教學？ • 在健康照顧者或醫療機構方面，是否存在利益衝突的問題？ (當代醫學 第三十二卷 第五期 第71頁 中華民國九十四年五月)

40. Bio-psycho-social表格各欄位定義

41. 課程評量 • 課前作業（10％） • 小組專題口頭報告及討論（30％） • 小組專題書面報告（20％） • 平時成績：（40％），小組專題報告之非報告組成績(個別打分)佔50％，出席成績佔40％，小組專題口頭報告及書面報告之參與度佔10％。 • 上課缺席一次扣總分5分。生病及公假者需課前請假(分機2087)，不接受課後請假。

42. 九十三學年下學期生命倫理學 指定教科書 Richard M. Zanner著，蔡錚雲、龔卓軍譯。醫院裡的哲學家。心靈工坊文化, 2001。 Richard M. Zanner著，蔡錚雲、龔卓軍譯。醫院裡的危機時刻-醫療與倫理的對話。心靈工坊文化, 2004。 Peter A. Singer編著，蔡甫昌編譯。臨床生命倫理學。財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會出版，2003。 蔡甫昌著。醫學倫理小班教學-案例與討論題綱。財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會出版，2006。

43. 分組 第A組 第B組 491940114 新光 陳鍾沛 490940260 新光 謝天仁 491940322 新光 柯博伸 491940451 新光 李宜軒 491940047 新光 陳彥仰 491940126 新光 林立晴 491940437 新光 李維 491940140 新光 林宜潔 491940152 新光 黃愉真 491940449 新光 劉晏孜 491940413 新光 許瑛倢 491940255 新光 王安怡 491940384 新光 范綱志 第D組 第E組 491940061 國泰 黃君睿 491940011 國泰 張家宸 491940073 國泰 陳儒廷 491940023 國泰 莊國璨 491940293 國泰 張簡佾寬 491940176 國泰 葉天忻 491940334 國泰 曾宇婷 491940190 國泰 王凱筠 491940243 國泰 蔡炘儒 491940217 國泰 吳映萱 491940372 國泰 倪旻白 491940205 國泰 劉宣志 491940401 國泰 陳佩岑 491940425 國泰 簡乃宣 第F組 第C組 491940138 國泰 楊少槐 489940497 新光 林曉慧 491940358 國泰 周芝安 491940059 新光 王玨 491940164 國泰 高瑜蔓 491940035 新光 陳文瑩 491940281 國泰 黃仕儒 491940188 新光 林念穎 491940396 國泰 嚴宏文 491940102 新光 吳子翔 491940346 國泰 陳君琳 491940279 新光 王威傑 491940310 國泰 吳秉修 491940267 新光 廖仁傑

44. Thank you！！