肝功能不全 Hepatic Insufficiency

1. 安徽省级精品课程-------汪思应主持 肝功能不全 Hepatic Insufficiency Siying Wang

2. 主要内容 1. 肝功能不全的概念; 2. 肝功能不全的发病机制; 3. 肝功能不全主要表现; 4. 肝性脑病的概念; 5. 肝性脑病的发病机制; 6. 肝性脑病的诱发因素 及防治的病理生理学基础。

3. 肝功能不全的概念 各种因素使肝细胞发生严重损伤、其 代谢、分泌、合成、解毒与免疫等功能发 生严重障碍，机体表现黄疸、出血、继发 感染、肾及神经系统功能紊乱等一系列临 床综合症，称为肝功能不全。严重者为肝 功能衰竭。 临床根据发病速度分急性和慢性。 急性肝功能不全者死亡率高。

4. 肝功能不全的发病机制 肝功能不全的发病机制目前仍然不太 清楚, 最新的观点认为与“肠源性内毒素血症”有关。

5. 肝功能不全主要表现 1. 物质与能量代谢障碍； 2. 胆汁代谢障碍； 3. 凝血系统功能障碍； 4. 免疫功能障碍； 5. 解毒功能障碍； 6. 水肿（肝性腹水）； 7. 肾等器官功能障碍； 8. 神经系统功能障碍（肝性脑病）；

6. 肝性脑病的概念 继发于严重肝脏疾病的精神神经综合症称肝性脑病（Hepatic encepalopathy)。早期表现为神经系统兴奋症状如：烦躁不安、尖叫、胡言乱语等，后期表现神智淡漠、少言寡语、嗜睡甚至昏迷，故又称肝昏迷（Hepatic coma)。临床分急性即内源性、慢性即外源性。

7. 急性/内源性 慢性/外源性 发病急 发病慢 继发于急性 继发于肝硬化、 肝细胞损伤 侧枝循环建立 无诱发因素 有诱发因素 毒性物质进入肝 毒性物质经侧枝 肝细胞不能解毒 循环进入体循环

8. 肝性脑病的发病机制 发病机制目前仍然未完全明了，多数认为是中枢神经系统机能代谢障碍所致：目前有以下学说解释： 1. 中毒学说； 2. 假神经递质学说； 3. 氨基酸失衡学说； 4. 其他机制。

9. 肝性脑病的中毒学说 主要认为由于肝细胞损伤或侧枝循环 的建立，体内毒性物质（氨、硫醇、酚、 小分子脂肪酸）进入体循环，对中枢神经 系统产生毒性影响，使其功能紊乱。 研究最多或最透彻的是氨中毒学说。 其他毒性物质作用无特异性或机制不清， 并未得到广泛的认可。

10. 氨中毒学说 1.氨中毒学说的建立； 2.血氨升高的原因； 3.氨的毒性作用机制。

11. 氨中毒学说的建立 1. 临床观察肝性脑病患者血氨升高且与 病情正相关； 2. 血氨升高的因素可诱发肝性脑病发作； 3. 降血氨治疗有效； 4. 在动物体内，肝损伤及血氨升高可复 制肝性脑病的模型。

12. 血氨升高的原因 1. 氨清除不足： 2. 氨生成过多：

13. 正常人和肝性脑病患者的 氨及胺类代谢示意图

14. 氨的毒性作用机制 1）干扰大脑能量代谢 NH3 NH3 Gln α-酮戊二酸 Glu ATP NADH NAD+

15. 氨干扰脑组织代谢的可能环节 ①α-酮戊二酸减少，影响三羧酸循环 ②NADH减少，使呼吸链生成ATP减少 ③谷氨酰胺合成时，消耗ATP ④丙酮酸和α-酮戊二酸脱氢酶系受抑制 ⑤γ-氨基丁酸含量改变 ⑥乙酰胆硷减少

16. 氨的毒性作用机制 2）干扰大脑正常神经递质 GABA，Glu/Gln，乙酰胆碱。 3）氨对神经细胞膜的直接抑制作用 Na+-K+-ATPase

17. 肝性脑病的假神经递质学说 该学说的中心思想为：在肝脏严重疾患时，部分氨基酸经非正常途径代谢，产生一些化合物，其在结构上与神经系统正常介质相似，可与正常神经递质受体结合产生非生理性效应，使神经功能紊乱。

18. 假性神经递质的形成

19. 假神经递质学说 苯丙氨酸、 酪氨酸 多巴胺 羟苯乙醇胺 苯乙醇胺 去甲肾上腺素 多巴胺受体被阻断可使共济运动失调， 去甲肾上腺受体被阻断导致昏迷

20. 氨基酸失衡学说 1.支链氨基酸/芳香族氨基酸失衡； 2. GABA失衡； 3. GLU/GLN失衡； 4.中枢神经系统抑制性介质的结合位点增多。

21. 其他机制 1. 低血糖； 2. 脑水肿；

22. 肝性脑病的诱发因素 1. 上消化道出血； 2. 感染； 3. 碱中毒； 4. 高蛋白饮食； 5. 便秘； 6. 镇静剂、外科手术等。

23. 肝性脑病防治的病理生理学基础 1. 降血氨治疗； 2. 左旋多巴； 3. 支链氨基酸的使用； 4. 人工肝（Artificial Liver)或肝移植

24. 安徽省级精品课程-------汪思应主持 本章重点内容 1. 肝功能不全的概念; 2. 肝性脑病的概念及发生机制; 3. 诱发因素导致肝性脑病发作的原理; 思考题: 肝性脑病防治的病理生理学基础是什么?