医保审核中发现的一些问题

1. 医保审核中发现的一些问题 临安市劳动和社会保障局 尹信

2. 管理的依据 • 1.《中华人民共和国社会保险法》； • 2.浙江省人力资源和社会保障厅的三个目录； • 3.《杭州市医疗违规管理办法》； • 4.《临安市医疗保障办法》及其《实施细则》； • 5.《临安市定点医疗机构管理办法》； • 6.《医疗管理服务协议》。

3. 主要发生的问题 • 一、违法违规的问题； • 二、不合理的问题。 • 违法违规：主要指违反法律法规的一些医疗行为； • 不合理：主要指不合理用药、不合理检查等医疗行为。

4. 违法违规的主要表现 • 1.伪造医疗文书，套取医疗基金。 • 吴能余案； • 2.违法谋取医疗待遇，串换医疗药品。 • 于潜人民医院分院、大峡谷龙井桥卫生院。 • 3.提供滋补品、保健品等目录外项目。 • 定点药店的串换药品。

5. 不合理医疗行为 • 一、不合理用药。 • 1.不合理使用抗生素。 • （1）没有序贯用药； • （2）多联使用； • （3）掌握限制条件不严格；三线、职称、病种。 • （4）同类分类或拮抗药的联用。

6. 不合理用药 • 2.不合理使用营养类药物。 • （1）适应症不够条件:有疾病的条件，还有营养风险的评估。 • 例子：疾病种类指复方氨基酸18AA（胃肠道梗阻；短肠综合征；大面积烧伤；恶性肿瘤伴严重感染；脏气功能衰竭；各种大手术后禁食；肝硬化合并低蛋白血症。 • 还有营养风险评估。

7. 不合理使用营养类药物 • 2.伤害程度的条件：限重度创伤患者； • 3.限险种：限工伤患者。 • 4.限时间：限重症抢救。 • 5.合并联用维生素：限配合肠外营养用。

8. 不合理用药 • 3.不合理使用降糖药 • （1）限医生：限内分泌科或内分泌专科医生，还有全科医生。 • （2）限条件：重要脏器病变：眼、脑、神经的病变。 • （3）限糖尿病的发作情况：限反复发作低血糖、或有重度合并症的老年糖尿病患者。

9. 不合理用药 • 4.不合理使用钙代谢类药物 • （1）限疾病种类：限骨恶性肿瘤、严重骨质疏松伴剧烈疼痛、高钙血症、变性性骨炎。 • （2）限险种：限工伤。

10. 不合理用药 • 5.调节免疫功能药物的不合理使用 • (1)用法不明：环孢素、吗替麦考酚酯、他克莫司等怎么样用，不清楚。 • （2）用量不明：患者用多少无法说清楚。临安人民医院和临安市中医院。 • （3）疾病不匹配：主要用于器官移植后抗排异治疗、严重自身免疫性疾病、工伤保险。 • （4）疗程：干扰素、胸腺肽都有疗程和剂量的限制。 • （5）其他条件：血小板减少、三级医疗机构。

11. 不合理用药 • 6.肿瘤类药物 • （1）序贯疗法：没有按药品目录要求序贯治疗，直接使用二线抗肿瘤药物。 • （2）医疗等级：限三级综合或统筹地区最高医疗机构。

12. 不合理用药 • 7.降压、降脂类药物 • （1）没有序贯治疗：限非限定支付的抗 高血压药无效或不能耐受的病人。坎地沙坦 • （2）限疾病：心力衰竭、急性心肌梗死、急性脑梗死、慢性肾病伴高血压。 • （3）限定条件：限二线药物。 • （4）限医疗机构等级：三级医疗机构。 • （5）限定使用条件：他丁类限饮食控制和非限定支付的降脂药品治疗后，血脂达到以下标准之一的，可以开始使用：

13. 使用条件 • 1.血清胆固醇大于4.14mmol/l,或血低密度脂蛋白胆固醇大于2.59mmol/l的冠心病及其等危症； • 2.血清胆固醇大于6.22mmol/l,或血低密度脂蛋白胆固醇大于4.14mmol/l的有冠心病危险因素者； • 3.血清胆固醇大于6.99mmol/l,或血低密度脂蛋白胆固醇大于4.92mmol/l的高脂血症者；

14. 不合理用药 • 8.中成药的不合理使用 • （1）时间过长：几种中药使用时间长达半年以上，且没有病程记录； • （2）联用随意：同一分类下不能同时使用。益气活血类中的养心氏片和脑络通同时使用。 • （3）没有辨证施治：处方和简单，没有按中医的理法方药给予辨证施治。 • (4)限定医生和使用条件的：限定中医师、限定癌症患者或者伴严重疼痛。

15. 不合理用药 • 9.中草药部分： • （1）价格昂贵； • （2）种类味数太多； • （3）使用不规范；甲片、铁皮石斛。龟板和鳖甲的效应类似 都是滋阴潜阳 的药物 鳖甲取的是背甲 清虚热更好 龟板取得是腹甲 壮骨最好 一般阴虚的人常用 • 龟甲主要功效是：滋阴潜阳，益肾强骨，养血补心。用于肾阴不足，腰膝酸软，阴虚潮热，骨蒸盗汗，头晕目眩，虚风内动，筋骨痿软，心虚健忘。 另外要注意，因为其性微寒，如果有脾胃虚寒、内有寒湿症状的应该禁服。

16. 不合理用药 • 石斛：益胃生津，滋阴清热。胃生津，滋阴清热。用于阴伤津亏，口干烦渴，食少干呕，病后虚热，目暗不明。 • （4 ）用量和剂量：龟甲、鳖甲每帖不超过24克，每张处方不超过7贴，恶性肿瘤病人不超过14贴。

17. 医疗服务类 • 一般医疗服务 • 1.门诊诊查费：换药、针灸、理疗、推拿、气功、血透、放射治疗按疗程收取一次诊查费； • 2.中心监护病房治疗：含各类监测（护）、“一般检查治疗”及材料。收取注射、输液及其材料。 • 3.高频吸氧：指呼吸机给氧。 • 4.清创（缝合）：指外伤病人，含材料。

18. 医技诊疗类 • 1.磁共振扫描： • 有明确的计价部位：颅脑、颈部、胸部、心脏、上腹部、颈椎、腰椎、双髋关节、双膝关节、颞颌关节、其他。 • 每增加一个部位加收50元，最多加收2个部位。 • 2.CT、B超。道理一样。

19. 检验 • 1.先定性后定量； • 2.要有检验的目的，对同一目的不做多个检验。 • 3.有套餐按套餐项目检验。 • 4.普通检查不能按急诊收费。 • 5.限定条件的必须按出现的条件才能检验。艾滋病病毒检查指手术或临床受血者。

20. 临床诊疗类 • 1.低耗值材料不能收费； • 2.内镜治疗的都含内镜检查； • 3.自费材料应向患者说明，并取得同意，材料的条形码应该附后。 • 4.材料应当和手术项目匹配； • 5手术不得分解收费；断肢再植含神经、血管、肌腱的吻合。肛周常见疾病原则上收取个疾病。

21. 临床诊疗类 • 6.精神科量表应规范。 • 7.按部位、人、次收费的手术项目应安要求执行。 • 同一切口不同疾病的手术，其中另一手术按70%计费； • 双侧器官不包括肢体同时实行的手术，另一侧器官手术按50%计费； • 8.中医手术原则上不能和西医手术同时收费；

22. 临床诊疗类 • 推拿治疗：限定疾病和疗程； • 口腔手术：一次性材料不能收取的；