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Population. 1167 patients consécutifs ambulatoires et hospitalisés Critères d’inclusion : Suspicion d’EP sans critère de gravité Evolution < 72 H Gestion non conforme Période d’ inclusion : Fev à Nov 1999 Suivi à 3 mois (97 \%). Arbre Décisionnel. Nég. D-dimères. EP éliminée. Pos.

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population
Population
  • 1167 patients consécutifs
    • ambulatoires et hospitalisés
  • Critères d’inclusion :
    • Suspicion d’EP sans critère de gravité
    • Evolution < 72 H
  • Gestion non conforme
  • Période d’ inclusion : Fev à Nov 1999
  • Suivi à 3 mois (97 %)
slide2
Arbre Décisionnel

Nég.

D-dimères

EP éliminée

Pos.

Proximale

ED des MI

EP retenue

Nég. ou distale

Oui

Non

ATCD cardio respiratoire

TDM

PC

Scintigraphie

Angiographie

Suivi à 3 mois

caract res d mographiques
Caractères Démographiques
  • 1167 sujets, Femme / Homme = 55 / 45 %
  • Age : 63 ans[13 - 96], médiane = 68 ans
facteurs de risque
Facteurs de Risque
  • Age
  • Cancer
  • Stase veineuse
  • Chirurgie
  • MTE
  • Augmentation d’EP et des récidives (p<0.01)
d dim res
D-dimères
  • DD réalisés : 658
    • Normaux = 27 % (47 % des DD)
  • Ambulatoires :
    • n = 363 (55.2 %)
    • Norm. = 53 %
  • Hospitalisés :
    • n = 295 (44.8 %)
    • Norm. = 38 %
  • Faux négatifs : 1.2 %
echographie doppler
Echographie Doppler
  • n = 862 ( 76 %)
  • Proximales : 12 %
  • Distales : 8 %
  • 62 % des EP s’accompagnent d’une TVP
pr valence d ep
Prévalence d’EP
  • EP : 20.4 %
  • Diagnostic différentiel : 18.2 %
  • Récidive à 3 mois : 1.17 %[0.27 à 2.07 %]

Diagnostic : 39 %

r cidive 3 mois
Récidive à 3 mois
  • Taux de récidive :
    • 1.17 % (IC à 95 %, 0.27 à 2.07 %)
  • Récidive après EP : 2.2 %
    • EP + TVP > EP isolée > TVP isolée
  • Récidive mortelle :
    • 3 décès = 0.4 % = 2.4 % des décès = 23 % des récidives
gestion non conforme
Gestion non conforme
  • n = 207 (18 %)
  • Diagnostic par défaut
  • Taux de récidive : 4.1 % (IC à 95 %, 0.9 à 7.3)
  • Amélioration :
    • 1995 38 %
slide13
Probabilité clinique de TVP
  • Orthopédie (PTH, PTG, Bassin), neurochirurgie, polytraumatisme, carcinologique
  • FDR
  • Chirurgie < 30 j Cancer évolutif Age + de 75 ans
  • Décubitus > 48 h Plâtre Voyage air / route > 6 h
  • Antécédent de MTE Anomalies de l’hémostase connue (Ex V Leiden).
slide14
Evolution de la probabilité de MTE en fonction des résultats d'examen

L’existence d’un possible diagnostic différentiel diminue la probabilité d’un niveau sur les 5 proposés

Un taux de D-Dimères supérieur à 2 mg/l augmente de deux niveaux la probabilité de MTE.

Une TVP surale ou de crosse saphène avec suspicion clinique d’EP classe le patient en très forte probabilité d’EP (≥40 %), mais n'affirme pas le diagnostic.

.

etude tvp amiens grenoble
ETUDE TVP AMIENS/ GRENOBLE
  • n= 80 64 ans 61% femmes
  • Suspicions de TVP
  • TVP proximales 9 11.2%

surales 10 12.5%

superficielle 4 5%

pas de TVP 57 71%

3 Décès à 3 mois soit 6.7%

45 patients sans AC ni MTEV

1 MTEV dans les suites soit 2% récidive

strategie pratique
STRATEGIE PRATIQUE
  • Multidisciplinaire
  • Retour d’information
  • Probabilité clinique, bon commun
  • Cellule qualité , CME
  • Adaptée aux solutions locales
disponibilit du plateau technique
Disponibilité du plateau technique
  • D- dimères
  • Echo-Doppler
  • Scanner
  • Disponibilité 24h/24
slide19
TVP
  • D dimères
  • Echo doppler
  • Probabilité clinique
  • Urgence thérapeutique
  • Echographie simplifiée quand forte proba

Clinique et/ou CI aux anticoagulants

  • Rôle du contrôle à 48h et/ou scanner
  • Le moins d’hospitalisation possible
slide20
EP
  • Stratégie intégrée
  • Echographie de compression suffisante
  • Scanner multi-barettes
  • D dimères inutiles quand forte probabilité
  • Dosage pondéral intéressant
slide21
CONCLUSION

SCORES , BONS, AIDES A LA DECISION MEDICALE

MULTIDISCIPLINARITE DE LA MTEV

MEDECIN VASCULAIRE AU CENTRE DE LA PRISE EN CHARGE

DEMARCHE QUALITE

ad