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Est-il important de traiter les dyslipidémies en 2014?

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Est-il important de traiter les dyslipidémies en 2014?

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  1. AMCAR 29 Mai 2014 Casablanca Est-il important de traiter les dyslipidémies en 2014? Chérif Abdelkhirane, MD, PhD Casablanca

  2. Declaration of Interest No Conflict of Interest I have the following things to declare: Stockholder of a Healthcare Company Consulting & Speaking : Alvimedica, Astra-Zeneca Biotronik Boston Sc Medrad-Possis, Merck Sereno Novartis Pfizer Radi-SJM Sanofi-Aventis Servier Sorin Group Tabuk Pharmaceutical MC (MENA) V Research contracts: AbioMed (USA) Employment in industry Owner of a Healthcare Company V

  3. Les chercheurs ont-ils tous menti, ou sont-ils tous des imcompétents voire corrompus ou mieux encore, sommes nous, les médecins, tous nuls à ce point? • C’est quoi la cohorte de Framingham, un rêve, un cauchemar ou une supercherie?

  4. Alors…..faut-il traiter par statines tous les patients à risque vasculaire ? Afin de démentir Mr P. Evin et pas uniquement : OUI!

  5. Merci… Conclusion

  6. Où en est-on…? Au fait..

  7. Les acquis…

  8. 25 20 Post-CABG-M 4S-C 5-yr CVevents (%) 4S-T 15 Post-CABG-A CARE-T 10 CARE-C 5 155 174 193 212 232 251 271 Post-treatment TC (mg/dL) Risk of CHD Events and Level of Cholesterol C=control; T=treatment; A=aggressive; M=moderate. Yusuf S, Anand S. Circulation. 1996;93:1774-1776.

  9. Relation Between CHD Events and LDL-C in Recent Statin Trials 4S-PI 30 2° Prevention 25 4S-Rx 20 % with LIPID-Rx 15 LIPID-PI 1° Prevention CHD event CARE-Rx CARE-PI WOSCOPS-PI 10 AFCAPS/TexCAPS-PI 5 WOSCOPS-Rx AFCAPS/TexCAPS-Rx 0 90 110 130 150 170 190 210 Mean LDL-C level at follow-up (mg/dL) PI=placebo; Rx=treatment Shepherd J et al. N Engl J Med. 1995;333:1301-1307. 4S Study Group. Lancet. 1995;345:1274-1275. Sacks FM et al. N Engl J Med. 1996;335:1001-1009. Downs JR et al. JAMA. 1998;279:1615-1622. Tonkin A. Presented at AHA Scientific Sessions, 1997.

  10. A2Z 20 A2Z 80 TNT 10 IDEAL S20/40 TNT 80 IDEAL A80 CHD Event Rates in Secondary Prevention and ACS Trials 30 y = 0.1629x · 4.6776R² = 0.9029p < 0.0001 4S-P 25 20 HPS-P LIPID-P 4S-S CHD Events (%) 15 HPS-S CARE-P LIPID-S 10 PROVE-IT-AT CARE-S PROVE-IT-PR 5 0 30 50 70 90 110 130 150 170 190 210 LDL Cholesterol (mg/dl) Updated from - O’Keefe, J. et al., J Am CollCardiol2004;43:2142-6.

  11. Cholesterol Trialist CollaborationMeta-Analysis of Dyslipidemia Trials 50% 40% 30% 20% 10% 0% -10% Major Vascular Events TNT Proportional Reduction in Event Rate (SE) IDEAL 0.5 1.0 1.5 2.0 Reduction in LDL Cholesterol (mmol/L) Adapted from CTT Collaborators. Lancet. 2005; 366:1267-78

  12. The Statin Decade For LDL: “Lower is Better” R² = 0.9029p < 0.0001 4S LIPID CHD Events (%) CARE HPS TNT PROVE IT –TIMI 22 IMPROVE IT 66 52 30 50 70 90 110 130 150 170 190 210 LDL Cholesterol (mg/dl) Adapted and Updated from O’Keefe, J. et al., J Am CollCardiol2004;43:2142-6.

  13. Meta-Analysis of Intensive Statin Therapy CHF Study (n) Odds ratio (95% CI) Treatment Achieved LDL (mg/dl) Moderate Intensive TNT (10,001) 0.74 (0.58,0.94) Atorvastatin 80 77 Atorvastatin 10 101 A to Z (4497) 0.72 (0.52,0.98) Simvastatin 80 63 Simvastatin 20 77 PROVE-IT (4162) 0.54 (0.34,0.85) Atorvastatin 80 62 Pravastatin 40 95 IDEAL (8888) 0.80 (0.61,1.05) Atorvastatin 80 81 Simvastatin 20 104 Overall (95% CI) 0.73 (0.63,0.84), p<0.001 0.5 3.0 1 Moderate statin therapy better Intensive statin therapy better Odds ratio Scirica BM, et al. AHA 2005

  14. Recent Coronary IVUS Progression Trials Relationship between LDL-C and Progression Rate 1.8 CAMELOT placebo REVERSAL pravastatin 1.2 Median Change In Percent AtheromaVolume (%) ACTIVATE placebo 0.6 REVERSAL atorvastatin A-Plus placebo 0 r2= 0.95 p<0.001 -0.6 ASTEROID rosuvastatin -1.2 50 60 70 80 90 100 110 120 Mean Low-Density Lipoprotein Cholesterol (mg/dL) Nissen S. JAMA 2006

  15. LDL-lowering lowers the risk ofMAJOR CARDIOVASCULAR EVENTSand more lowering provides more benefit 20 Control 21% relative risk reduction in CVD per mmol/L Statin 15 More statin 16% relative risk reduction in CVD per 0.5 mmol/L Five year risk of a major vascular event, % 10 Combined evidence: 33% relative risk reduction per 1.5 mmol/L (since 0.79 x 0.84 = 0.67) 5 0 0 1 2 3 4 5 LDL cholesterol, mmol/L Lancet 2010

  16. Conflits d’avis • Recommandations ESC : 2011 (traiter pour une cible LDL ) • Avis de Philippe Evin en France en 2013 (dénigrement des statines) • Recommandations ACC/AHA : fin 2013 (abandon de la notion cible du LDL)

  17. SCORE Scale • A particular problem relates to young people with high levels of risk factors. • Although the absolute SCORE risk can be low in young patients, if several risk factors are present, the relative risk will be high. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J. 2011 Jul;32(14):1769-818.

  18. SCORE Scale • The preference for the SCORE system over other risk scales is based on the fact that it was designed and evaluated using representative European cohorts. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J. 2011 Jul;32(14):1769-818.

  19. SCORE Scale • The SCORE scale allows for estimating the 10-year risk of the first fatal atherosclerotic complication based on the following risk factors: • Age • Gender • Smoking • Systolic blood pressure • Total cholesterol ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J. 2011 Jul;32(14):1769-818.

  20. Score Européen selon régions Région risque bas :Belgium, Germany, Finland, France, Greece, Italy, Spain, Denmark, TheNetherlands, United Kingdom, Sweden, Norway, Iceland, Ireland, Austria, Malta, Portugal, Slovenia, Monaco, San Marino. Région risque haut:Bulgaria, Macedonia, Russia, Moldova, Ukraine, Belarus, Latvia.

  21. SCORE Scale • SCORE database has shown that HDL-C modifies risk at all levels of risk as estimated from the SCORE cholesterol charts. • Risk will be higher than indicated in the charts in individuals with low HDL-C. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J. 2011 Jul;32(14):1769-818.

  22. Stratégiesd’intervention ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J. 2011 Jul;32(14):1769-818.

  23. Risk Category CHD and CHD riskequivalents Multiple (2+) risk factors Zero to one risk factor LDL Goal (mg/dL) <100 <130 <160 Three Categories of Risk that Modify LDL-C GOALS ATP-3 update, Circulation, 2004

  24. New 2013 ACC/AHA guidelines on treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in Adults • 1-Le traitement doit être considéré dans un contexte de prévention vasculaire intégrée : usage d’un Score du risque CV Absolu • 2-Le niveau d’action est déclenché par le taux de LDL-C: des patients à très haut, à haut et à risque intermédiaire • 3-Les statines sont LE choix dans le traitement, mais avec une nouvelle façon : intensité du traitement • 4-Les objectifs du traitement doivent être détaillés pour chaque situation clinique • 5-Modifications du style de vie Stone Nj, Robinson J, Lichtenstein Ah, BaireyMerzCn, Lioyd-jones Dm, Blum Cb, Mcbride P, eckel Rh, Schwartz Js, Goldberg Ac, Shero St, Gordon D, Smith ScJr, Levy D, Watson K, Wilson Pw. 2013 ACC/AHA Guideline On The Treatment Of Blood Cholesterol To Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk In Adults: A Report Of The American College Of Cardiology/American Heart Association Task Force On Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2013 Nov 7. Pii: S0735-1097

  25. 4 catégories de profils* (1) • Premièrement, les sujets de plus de 21 ans, porteur d'une maladie athéroscléreuse diagnostiquée. Jusqu'à 75 ans, ces sujets doivent recevoir un traitement intensif par statine, à une dose quotidienne permettant de réduire le LDL de 50%. Au-delà de 75 ans, ces sujets doivent recevoir un traitement d'intensité modéré par statine, faisant baisser le cholestérol de 30 à 50% *: catégories de patients qui doivent bénéficier de statines

  26. 4 catégories de profils (2) • Deuxièmement, les sujets présentant un LDL cholestérol supérieur à 190 mg/dL- c'est-à-dire notamment les cas d'hypercholestérolémie familiale. Le traitement intensif par statine est recommandé.

  27. 4 catégories de profils (3) • Troisièmement, les diabétiquesde type 1 ou 2, de 40 à 75 ans. Ces sujets devraient recevoir une statine à dose modérée (réduction du LDL comprise entre 30 et 50%), estiment les recommandations. En cas de risque d'évènement CV dépassant 7,5% à 10 ans, le traitement par statine devra même être intensif (baisse d'au moins 50%).

  28. 4 catégories de profils (4) • Quatrièmement, tous les patients âgés de 40 à 75 ans présentant un risque d'évènement d'au moins 7,5% à 10 ans. Le choix d'un traitement intensif ou modéré est alors laissé au prescripteur.

  29. Donc notion d’estimateur de risque d’événement CV à 10 ans!* • Age • Race • HDL • CT • PAS • Diabète • Tabagisme * Estimateur de P. Ridker et M Cook, 2013: http://www.cardiosource.org/science-and-quality/practice-guidelines-and-quality-standards/2013-prevention-guideline-tools.aspx

  30. 2013 Prevention Guidelines ASCVD Risk Estimator

  31. Problème du calculateur spécifique… • Néglige l'histoire familiale de maladie CV prématurée, TG, l'IMC, Tour abdo, les habitudes de vie, l'histoire du tabagisme, même s’il a été élaboré dans quelques-unes des plus grandes cohortes américaines; • Performances pas correctes dans: • la cohorte MESA(MultiethnicStudy of Atherosclerosis) • ou REGARDS(Reasons for Geographic and Racial Differences in Stroke) Probablement non applicable en dehors des USA

  32. Que choisir? • La voie européenne: • Se base sur une cible LDL-C selon le profil • Ignore les divers intensités de traitement • Finalement ciblage populationnel étroit • La voie nord américaine: • Ignore les cibles du LDL-C selon le profil • Se base sur un score à seuil (7.5%) et semble spécifique aux cohortes nord-américaines • Finalement, la population à traiter sera énorme (33 millions aux USA) • D’où possible problème de santé publique

  33. Classement des statines selon l’intensité voulue

  34. NO RECOMMENDATIONS ON STATIN THERAPY FOR PTS WITH NYHA CLASS II-IV OR ESRD ON DIALYSIS (GRADE III RECONMENDATIONS)

  35. Conclusion Stone Nj, Robinson J, Lichtenstein Ah, BaireyMerzCn, Lioyd-jones Dm, Blum Cb, Mcbride P, eckel Rh, Schwartz Js, Goldberg Ac, Shero St, Gordon D, Smith ScJr, Levy D, Watson K, Wilson Pw. 2013 ACC/AHA Guideline On The Treatment Of Blood Cholesterol To Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk In Adults: A Report Of The American College Of Cardiology/American Heart Association Task Force On Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2013 Nov 7. Pii: S0735-1097 John F. Keaney, Jr., M.D., Gregory D. Curfman, M.D., And John A. Jarcho, M.D. A Pragmatic View Of The New Cholesterol Treatment Guidelines. N Engl J Med 2014; 370:275-278

  36. 4 groupesdevantbénéficier des statines • CI ou AOMI • LDL >190 mg/dl • Diabétiquesâgés40-75 ans avec LDL 70-189 mg/dl • Patients âgés de 40-75 ans sans autrecritère, maisà score de risquecalculé > 7.5% pour développer un accident CV à 10 ans

  37. Oubliez les stratégies: • Traiter pour unecible LDL • ‘Lower is better’ • Traiter pour un risqueà vie

  38. AUCUNErecommandation pour: • Pas d’indication pour débuterouarrêter les statinesdans les cassuivants: • NYHA II-IV • Patients sous dialyse • Patients HIV • Patientstransplantésd’organesolide • Donnéesinsuffisantesdepuis les RCT disponibles

  39. Résumé • Fini avec les valeurscible du LDL • Identifier les patients àrisque • Connaître les 4 groupesàrisque • User des traitementsvalidés pour réduire le risque : statines • Encourager un mode de vie sain • Comprendreque des questions et des préoccupationsdemeurent

  40. Questions en sus • Adjoindredans les données pour les groupesoù les RCT sontdevenusdisponibles? • Traiterl’hypertriglycéridémie? • Utiliser le non-HDL dans la prise de décision? • Si sous traitement, des marqueurstelsque Apo B, Lp(a), ouparticulesLDL peuvent-ilsêtreutiles pour guider le traitement? • Usage de meilleursévaluateurs non invasifs pour affinerl’estimation du risque?

  41. Réferences 1-Stone Nj, Robinson J, Lichtenstein Ah, BaireyMerzCn, Lioyd-jones Dm, Blum Cb, Mcbride P, eckel Rh, Schwartz Js, Goldberg Ac, Shero St, Gordon D, Smith ScJr, Levy D, Watson K, Wilson Pw. 2013 ACC/AHA Guideline On The Treatment Of Blood Cholesterol To Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk In Adults: A Report Of The American College Of Cardiology/American Heart Association Task Force On Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2013 Nov 7. Pii: S0735-1097 2-John F. Keaney, Jr., M.D., Gregory D. Curfman, M.D., And John A. Jarcho, M.D. A Pragmatic View Of The New Cholesterol Treatment Guidelines. N Engl J Med 2014; 370:275-278