biologick l ba
Download
Skip this Video
Download Presentation
Biologická léčba

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 101

Biologická léčba - PowerPoint PPT Presentation


  • 608 Views
  • Uploaded on

Biologická léčba. Libor Ustohal CEITEC MU Psychiatrická klinika LF MU a FN Brno. Biologická léčba v psychiatrii. K biologické léčbě řadíme: psychofarmakoterapii neurostimulační metody - elektrokonvulzivní terapii (ECT) - repetitivní transkraniální magnetickou stimulaci (rTMS)

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'Biologická léčba' - presta


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
biologick l ba

Biologická léčba

Libor Ustohal

CEITEC MU

Psychiatrická klinika LF MU a FN Brno

biologick l ba v psychiatrii
Biologická léčba v psychiatrii

K biologické léčbě řadíme:

  • psychofarmakoterapii
  • neurostimulační metody

- elektrokonvulzivní terapii (ECT)

- repetitivní transkraniální magnetickou stimulaci (rTMS)

- stimulaci nervu vagu (VNS)

- hlubokou mozkovou stimulaci (DBS)

- další metody (MST, tDCS)

  • léčbu světlem
  • spánkovou deprivaci

Je základem léčby řady duševních poruch, zejména těch nejzávažnějších (psychózy, afektivní poruchy, organické duševní poruchy)

psychofarmakoterapie historie
Psychofarmakoterapie – historie

Náhodný objev antipsychoticky (Deniker a Delay 1952 – chlorpromazin) a anti-depresivně (Kuhn 1958 – imipramin) působících látek hodnocen jako revoluce v psychiatrii:

  • změnil (a nadále mění) obraz psychiatrie a postoje k psychiatrii jako oboru
  • stimul pro výzkum duševních chorob
  • psychofarmakologická éra (počátek 60. let) nesmírný pokrok v léčbě psychických chorob
psychofarmaka
Psychofarmaka

Definice:

  • Psychofarmaka – léky ovlivňující psychické funkce

Dělení psychofarmak (dle řady aspektů):

  • dle chemické struktury
  • mechanismu působení
  • klinických charakteristik
  • ovlivnění jednotlivých psychických funkcí

Základní skupiny:

  • Antidepresiva
  • Antipsychotika
  • Thymoprofylaktika
  • Anxiolytika
  • Hypnotika
  • Psychostimulancia
  • Neuroprotektiva a kognitiva
  • Farmaka používaná v léčbě závislostí
antidepresiva

Antidepresiva

Upraveno dle Ustohala a Češkové

definice a historie
Definice a historie

Definice: antidepresiva (AD) -psychofarmaka

ovlivňující pozitivně afektivitu

Historie - AD byla objevena empiricky:

  • jako výsledek pozorování pacientů dostávajících léky z jiných důvodů: v případě inhibitorů monoaminooxidázy (IMAO) k léčbě TBC, v případě tricyklických AD (TCA) k léčbě schizofrenie
  • V současnosti dostupná AD náleží do jedné ze tří hlavních skupin: inhibitory enzymů (IMAO, RIMA), blokátory zpětného vychytávání neurotransmiterů a blokátory receptorů, výjimku tvoří agomelatin, který je agonistou MT1 a MT2 receptorů a antagonistou 5-HT2C receptorů
v voj antidepresiv
Vývoj antidepresiv

1950: IMAO

1960: TCA (I. generace)

1970: heterocyklika (II. generace) - maprotilin,

mianserin, trazodon, bupropion

1980: SSRI (III. generace)

1990: modulátory receptorů - nefazodon, mirtazapin

duální inhibitory zpětného vychytávání neurotransmiterů (IV. generace) -

venlafaxin, duloxetin, milnacipran

selektivní inhibitory zpětného vychytávání

neurotransmiterů

(NA- reboxetin)

selektivní stimulans zpět. vychytávání serotoninu

(tianeptin)

Novější AD jsou specifičtější, lépe tolerovaná, bezpečnější

d len antidepresiv i
Dělení antidepresiv I

1. Dle mechanismu účinku :

- I. - IV. (V.) generace

- dle účinku na zpětné vychytávání neurotransmiterů a jejich receptory (Švestka 1996, 2000)

2. Na monální či monistická (účinkující na jeden neurotransmiterový systém) a duální či dualistická (účinkující na dva tyto systémy)

d len antidepresiv ii
Dělení antidepresiv II
  • Tricyklická a tetracyklická antidepresiva (TCA, TeCA) (amitriptylin, dibenzepin, dosulepin, klomipramin, maprotilin) I. generace
  • Heterocyklická antidepresiva (viloxazin, maprotilin) II. generace
  • Inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) (citalopram, escitalopram, sertralin, paroxetin, fluoxetin, fluvoxamin) III. generace
  • Inhibitory zpětného vychytávání noradrenalinu (NARI) (reboxetin) III. generace
  • Blokátory 5HT2 a inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SARI) (trazodon) III. generace
d len antidepresiv iii
Dělení antidepresiv III
  • Inhibitory zpětného vychytávání noradrenalinu a dopaminu (NDRI) (bupropion) IV. generace
  • Inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SNRI) (venlafaxin, milnacipran) IV. generace
  • Noradrenergní a specifické serotonergní antidepresivum (NaSSA) (mirtazapin)
  • Inhibitory monoaminooxidázy (IMAO) (tranylcypromin) a reverzibilní inhibitory monoaminooxidázy (RIMA) (moklobemid)
  • Stimulans zpětného vychytávání serotoninu (SRE) (tianeptin)
d len antidepresiv iv
Dělení antidepresiv IV
  • Melatonin agonist and specific serotonin antagonist (MASSA) – nová skupina antidepresiv s jediným používaným zástupcem agomelatinem působí jako agonista na melatoninových MT1 a MT2 a antagonista na serotoninových 5-HT2C receptorech, nepůsobí vychytávání monoaminů a nemá afinitu vůči alfa a beta adrenergním, histaminergním, cholinergním, dopaminergním a benzodiazepinovým receptorům. Zvyšuje uvolňování adrenalinu a noradrenalinu specificky ve frontální kůře, předpokládáno rovněž jeho pozitivní ovlivnění narušených cirkadiánních rytmů
mechanismus p soben i
Mechanismus působení I
  • AD zvyšují dostupnost hlavních neurotransmiterů na synapsích
  • Na základě této znalosti první teorie etiologie deprese předpokládala, že toto onemocnění je způsobeno deficiencí neurotransmiterů konkrétně noradrenalinu (NA) a serotoninu (5-HT)
  • AD snižují zpětné vychytávání NA, 5-HT
  • Blokují takéněkteré receptory
  • Ovlivňují sekundární a terciární posly
  • Po dlouhodobém léčení je pozorována down-regulace receptorů
slide13
Teorie o etiopatogenezi deprese/ mechanismu působení AD

Monoaminergní hypotéza (1960-1970)

Monoaminergní receptorová hypotéza (1980)

Hypotéza o adaptaci přenosu signálu (1990)

Změny přenosu signálu za receptorem a v genové expresi

Hypotéza neuroplasticity (2000)

Změna neuroplasticity, buněčné reaktivity a synaptické plasticity

Racagni et Popoli, 2008

indikace ad
Indikace AD
  • depresivní poruchy (primární a sekundární)
  • úzkostné poruchy
  • OCD (SSRI, klomipramin)
  • PPP
  • psychosomaticképoruchy
  • bolestivé poruchy
  • symptomaticky u poruch osobnosti
etapy l by deprese a jejich c le
Etapy léčby deprese a jejich cíle
  • Léčbu můžeme dělit na akutní (6 až 12 týdnů), pokračovací (3 až 9 měsíců) a udržovací (profylaktickou) (> 9 měsíců)
  • Cílem akutní léčby je dosažení remise, cílem pokračovací je zabránění relapsu a cílem udržovací je prevence rekurence
pr b h deprese f ze l by a typy response
Průběh deprese, fáze léčby a typy response

Remise

Relaps

Rekurence

+

Euthymie

Relaps

Response

Příznaky

Závažnost

Progrese

do poruchy

+

Syndrom

Akutní

(6 až 12 týdnů)

Udržovací

(9 měsíců)

Pokračovací

(4 až 9 měsíců)

Fáze léčby

Čas

Kupfer DJ. J Clin Psychiatry 1991;52(suppl 5):28-34

v b r antidepresiva i
Výběr antidepresiva I
  • Všechna antidepresiva mají srovnatelnou účinnost (jisté rozdíly však existují, viz dále)
  • Historicky byl výběr antidepresiva založen hlavně na :

- předchozí reakci jedince na léčbu

- na vedlejší účincích

v b r antidepresiva ii
Výběr antidepresiva II
  • Vícedimenzionální model (Tollefson 2001)

1. rozměr: symptomy a subtypy deprese

2. rozměr: komorbidita psychických a somatických onemocnění

3. rozměr: subpopulace nemocných

4. rozměr: molekulární

v b r antidepresiva iii
Výběr antidepresiva III
  • Vyšší účinnost duálních AD (SNRI, NaSSA) oproti SSRI, TCA účinnější u hospitaliz. pacientů, IMAO vhodné pro atypické depresivní poruchy (Raboch, Anders, Kryl, 2006; Anders, 2010)
  • Publikované randomizované, kontrolované studie a meta-analýzy srovnávající 2 AD: Výsledky
  • jasná superiorita: klomipramin, venlafaxin, escitalopram
  • pravděpodobná: milnacipran, duloxetin, mirtazapin (Montgomery, 2007)
v b r antidepresiva iv
Výběr antidepresiva IV

Systematický přehled a meta-analýza 117 randomizovaných, kontrolovaných studií (25 928 pac., 1991-2007) srovnávajících následující AD v akutní léčbě deprese: bupropion, citalopram, duloxetin, escitalopram, fluoxetin, fluvoxamin, milnacipran, mirtazapin, paroxetin, reboxetin, sertralin, venlafaxin

Výsledky

  • léková odpověď: mirtazapin, escitalopram, venlafaxin a sertralin> duloxetin, fluoxetin, fluvoxamin, paroxetin a reboxetin
  • vysazení: escitalopram a sertralin< duloxetin, fluvoxamin, paroxetin, reboxetin a venlafaxin

optimální volba sertralin a escitalopram

Cipriani et al., 2009

innost
Účinnost

Účinnost akutní léčby:

circa 65% responderů

  • průměrný rozdíl AD vs placeba je asi 30%

Udržovací léčba:

  • relapsy s AD 20%,
  • relapsy s placebem 50%
ne douc inky i
Nežádoucí účinky I

TCA (I.generace) :

  • sedace, nežádoucí úč. na autonomní nervový systém díky blokádě alfa adrenergních receptorů, např. ortostatická hypotenze
  • kardiální účinky:tachykardie, prolongace QT intervalu, deprese ST úseku
  • periferní anticholinergníúčinky: sucho v ústech, nose, rozmazané vidění, zácpa, retence moči
  • centrální anticholinergníúčinky:narušení paměti

II. generace

  • žádné anticholinergní účinky

SSRI (III. generace) :

  • GIT obtíže (nausea, průjem, nechutenství, dyspepsie), CNS obtíže(bolest hlavy, insomnie, nervozita), sexuální dysfunkce
ne douc inky ii
Nežádoucí účinky II

Venlafaxin Milnacipran Mirtazapin

Anticholinergní NÚ - - -

Nausea/GIT ++ ++ -

Sedace - - ++

Insomnie/agitovanost ++ ++ -

Sexuální dysfunkce ++ ++ -

Ortostatická hypotenze - - +

Nárůst hmotnosti - - ++

- žádné/velmi nízké, + nízké/střední, ++ střední/vysoké

Chybění afinity pro muskarinové, histaminové aalpha 1-adrenergní receptorysnižuje počet NÚ a umožňuje jim být lépe tolerována než TCA a podobně jako SSRI

antipsychotika

Antipsychotika

Upraveno dle Češková a Přikryla

definice a historie1
Definice a historie

Antipsychotika(AP) jsou psychofarmaka s příznivým účinkem na psychické integrace (myšlení)

Antipsychotika jsou základem léčby schizofrenie a jiných psychotických poruch

První antipsychotikum bylo objeveno náhodně v 50. letech, když se zjistilo, že lék s předpokládaným antihistaminovým působením působí antipsychoticky. Jednalo se o chlorpromazin.

klasifikace dle klinick efektivity
Klasifikace dle klinické efektivity

Antipsychotika I. generace (typická, konvenční):

  • incizivní (vysokopotenční): haloperidol, flufenazin, perfenazin, trifluoperazin
  • bazální (nízkopotenční): chlorpromazin, levomepromazin,flupenthixol, thioridazin

Antipsychotika II. generace (atypická):

amisulprid, aripiprazol, klozapin, olanzapin, quetiapin, paliperidon, risperidon, sertindol, sulpirid, ziprasidon, zotepin

antipsychotika i generace
Antipsychotika I. generace

Omezení antipsychotik I. generace:

  • horší omezení některých symptomů (negativních symptomů, kognitivní dysfunkce)
  • pozitivní symptomatika rezistentník terapii u 15–48% pacientů
  • motorickéNÚ (irreversibilní tardivní dyskinéziu 5–10% pacientůdlouhodobě léčených)
  • afektivníNÚ (dysforie, anhedonie)
  • špatná adherence (jen 30% pacientůužívá pravidelně v průběhu dlouhodobé léčby)
klasifikace antipsychotik ii generace
Klasifikace antipsychotik II. generace
  • specifičtíantagonisté D2 a D3 receptorů -sulpirid, amisulprid, (tiaprid)
  • antagonisté serotoninových a dopaminovýchreceptorů(SDA) - risperidon, ziprasidon, sertindol, paliperidon
  • multireceptoroví antagonisté (MARTA) klozapin, olanzapin, quetiapin, zotepin
  • parciální agonisté D2/D3 receptorů a antagonisté serotoninových receptorů - aripiprazol
antipsychotika ii generace v hody
Antipsychotika II. generace - výhody

Výhody antipsychotik II. generace

Lepší účinnost:

u na léčbu rezistentních pacientů +(+)

negativníchpříznaků +(+)

kognitivní dysfunkce +(+)

Méně klinicky relevantních motorických NÚ (EPS) +++

Méně nežádoucích afektivních účinků +(+)

Lepší adherence ++

Větší subjektivní spokojenost a kvalita života++

mechanismus p soben i1
Mechanismus působení I
  • Všechna AP blokují dopaminové receptory, antipsychotický potenciál je nejvíce spjat s afinitou k D2 receptoru
  • Roli mohou hrát i ostatní neurotransmiterové systémy (glutamát, GABA, noradrenalin, serotonin, neuropeptidy)
  • APII. generacerůzně ovlivňujídalší systémy (serotonin) – toto specifičtější působení je obecně bezpečnější a lépe tolerované
  • AP se liší ve schopnosti blokovat různé receptory, což je spjato především s jejich nežádoucími účinky
mechanismus p soben ii
Mechanismus působení II

Všechna známá AP blokují DA receptory:

  • blokáda DA receptorův nigrostriatálních DA draháchvyvolávásekundární parkinsonismus
  • blokáda DA receptorův mesolimbických DA draháchzpůsobuje antipsychotickéúčinky (zvláště na positivní symptomy)
  • blokáda DA receptorův mesokortikálních DA draháchvyvoláváoploštění emocí a kognitivní NÚ
  • blokáda DA receptorův tuberoinfundibulárníoblastivyvolává hyperprolaktinemii
indikace ap
Indikace AP
  • Schizofrenie
  • Poruchy s bludy
  • Afektivní poruchy s psychotickými symptomy
  • Organické a toxické psychotické poruchy
  • Některá AP se používají i jako thymoprofylaktika v léčbě BAP
  • Poruchy chování u mentální retardace, autismu, demencí, poruch osobnosti apod.
  • Vzácnější indikace: jako hypnotika, antiemetika
ne douc inky i1
Nežádoucí účinky I

Akutní extrapyramidovéNÚ (extrapyramidový syndrom):

  • parkinsonský syndrom
  • akutní dystonie
  • akatizie

Tardivní dyskinéze (u AP II. generace v 0.6% vs u haloperidolu 5.3%)

Neuroleptický maligní syndrom (NMS)

ne douc inky ii1
Nežádoucí účinky II

AutonomníNÚ:

  • anticholinergní (rozmazané vidění, sucho v ústech, zácpa, retence moče)
  • hypersalivace

KardiovaskulárníNÚ:

  • ortostatická hypotenze
  • arytmie

Dermatologické a očníNÚ

EndokrinníNÚ

HepatálníNÚ

HematologickéNÚ

ne douc inky iii
Nežádoucí účinky III

Metabolické NÚ:

  • hyperprolaktinemie
  • zvýšení hmotnosti
  • narušení glukózového metabolismu, diabetes
  • dyslipidemie

Prodloužení QTc intervalu

slide37
Cíle léčby schizofrenie

úzdrava

symptomatická

remise

funkční

zlepšení

stabilizace

redukce psychotických příznaků

Leucht et Lasser, 2006

volba antipsychotika mus b t individualizovan
dle dominujících příznaků

dle dynamiky onemocnění a zkušenosti s předchozí léčbou

dle názoru nemocného na léčbu, její nezbytnosti a

užitečnosti

dle zkušenosti (předchozí nonadherence),

preferencí a očekávání nemocného a jeho blízkých

dle individuální náchylnosti k vedlejším účinkům

Volba antipsychotika musí být individualizovaná

Birchwood et al. 1998; McGorry et al. 1999

doba pod v n antipsychotik
Obecně se doporučuje podávat antipsychotika po FES dva roky, minimálně však jeden rok

Po druhé epizodě pět let nebo i déle

Při opakovaných epizodách nebo hrozí-li během relapsu velké nebezpečí pro pacienta nebo jeho okolí, pak i celoživotně

Před případným vysazením antipsychotik je vždy třeba zvážit a s pacientem probrat všechna rizika

Doba podávání antipsychotik

Češková 2007, Seifertová et al. 2008, Češková et al. 2010

u pacient s prvn epizodou schizofrenie je vysok riziko relapsu
U pacientů s první epizodou schizofrenie je vysoké riziko relapsu

Počet relapsů

N=104

N=104

N=63

Prvních pět let trvání schizofrenie je charakterizováno vysokou pravděpodobností relapsu.

Robinson et al. 1999

thymoprofylaktika

Thymoprofylaktika

Upraveno dle Češková

thymoprofylaktika stabiliz tory n lady i
Thymoprofylaktika (stabilizátory nálady) I

Thymoprofylaktika (stabilizátory nálady) -

látky, snižující frekvenci a intenzitu

manických, depresivních, smíšených epizod

afektivních epizod:

  • lithium
  • antiepileptika (valproát, karbamazepin, lamotrigin)
  • některá atypická antipsychotika (quetiapin, olanzapin, aripiprazol, risperidon), ale i typická (haloperidol)

Lithium (Li):

  • kromě thymoprofylaxe účinné antimanikum
  • má antisuicidální efekt a patrně i antidepresivní účinek
thymoprofylaktika stabiliz tory n lady ii
Thymoprofylaktika (stabilizátory nálady) II

Antiepileptika

  • převzata od neurologů na základě pozorování (pozitivní vliv na výkyvy nálady u epileptiků)
  • jak u Li, tak i u nich známy terapeuticky účinné hladiny v krvi, možné (a žádoucí) je pravidelně měřit

Indikace: jsou základem léčby bipolární afektivní poruchy, spolu s AP se užívají v léčbě schizoafektivní poruchy, mohou být symptomaticky užita i u některých poruc osobnosti

Nažádoucí účinky:

  • Li - nejčastěji žízeň, časté močení, přírůstek na váze, struma, třes, gastrointestinální potíže, nebezpečí předávkování
  • antiepileptika - ovlivnění jaterních funkcí, kožní komplikace
  • teratogenita (kongenitální malformace u dětí matek, které tyto látky v graviditě užívaly)
anxiolytika

Anxiolytika

Upraveno dle Češková

anxiolytika i
Anxiolytika I

Anxiolytika - látky, které potlačují

úzkost:

  • hlavními zástupci jsou benzodiazepinová anxiolytika (benzodiazepiny, BZD)
  • posilují inhibiční účinek kyseliny gama aminomáselné (GABA), což je hlavní inhibiční neurotransmiter v mozku
  • působí rychle, vysoce účinná anxiolytika, sedativa, mají vyjádřený myorelaxační a antikonvulzivní účinek.
anxiolytika ii
Anxiolytika II

Dělení dle délky vylučovacího poločasu

dlouhý (>18 hod):

  • možná kumulace, méně často závislost, abstinenční syndrom mírný
  • diazepam (f.o. Diazepam), klonazepam (f.o.Rivotril)

středni (12-18 hod):

  • oxazepam (f.o. Oxazepam), bromazepam (f.o. Lexaurin), alprazolam (f.o. Neurol)

krátký (<12 hod.):

  • triazolam (f.o. Halcion), midazolam (f.o. Dormicum)

Dělení dle intenzity hypnosedativního působení:

  • nejnižší u oxazepamu
  • nejvyšší u BZD hypnotik, např. nitrazepamu (f.o. Nitrazepam), diazepamu a bromazepamu
anxiolytika iii
Anxiolytika III

Nežádoucí účinky BZD anxiolytik

  • sedace a ospalost v průběhu dne (postupně se snižuje)
  • únava, ataxie, závratě, hypotenze, pády
  • kongenitální malformace rtů a patra plodu (?)
  • abstinenční syndrom

Psychické účinky anxiolytik

  • závislost
  • anterográdní amnézie a narušení kognice (časté lehké postižení soustředění a výpadky paměti)
  • paradoxní odtlumení agresivity
  • rozvoj úzkosti a nespavosti po vysazení, často ve vyšší intenzitě než bazálně (rebound fenomén)
anxiolytika iv
Anxiolytika IV

Příznaky z odnětí BZD:

  • příznaky běžné u úzkostných stavů
  • příznaky relativně specifické

- narušení percepce

- depersonalizace, derealizace, halucinace

- změna citlivosti (brnění, trnutí, pocit že něco

leze po kůži, sensorická hypersenzitivita na

zvuk, světlo, pachy a chutě, tinnitus)

  • psychotické symptomy - zmatenost, delirium
  • konvulze
anxiolytika v
Anxiolytika V

Indikace

  • anxiolýza – úzkostné stavy, agitované psychózy
  • hypnotický efekt – insomnie
  • myorelaxační efekt – spastické poruchy
  • antikonvulzivní – epilepsie, odvykací stavy
  • amnézie - premedikace a sedace u malých chirurgických zákroků

Tolerance:

  • na hypnotický efekt rychle
  • na anxiolytický efekt pomaleji
anxiolytika vi
Anxiolytika VI
  • BZD jsou účinné v léčbě akutní i chronické úzkosti a panických stavů
  • BZD účinkují rychle, účinek patrný již po jedné dávce, proto jsou vhodné zejména u pacientů s akutní úzkostí
  • BZD účinné hlavně na tělesné příznaky, méně na psychické příznaky (obavy, úzkosti), kde účinnější AD
  • krátkodobá léčba nevede k plné remisi
  • pro dlouhodobou léčbu nejsou BZD ideální - prosazována antidepresiva
hypnotika

Hypnotika

Upraveno dle Češková

hypnotika1
Hypnotika

Hypnotika - psychotropní látky navozující spánek,

v nižších dávkách sedaci, případně anxiolýzu

  • prodlužují spánek
  • urychlují usnutí
  • snižují počet nočních probouzení

Dělení - analogicky jako antidepresiva dle generací

vyšší generace specifičtější, lépe snášena, bezpečnější

  • I. generace - barbituráty a nebarbiturátová hypnotika (dnes obsolentní)
  • II. generace - benzodiazepinová hypnotika
  • III. generace - tzv. Z hypnotika - zopiklon (f.o.Imovane), zolpidem (f.o. Hypnogen, Stilnox) a zaleplon (f.o.Sonata)
psychostimulancia

Psychostimulancia

Upraveno dle Češková

psychostimulancia i
Psychostimulancia I

Psychostimulancia - psychotropní látky, zvyšují či

upravují vigilitu vědomí

  • mechanismus působení - zvýšení koncentrace katecholaminů v CNS
  • amfetaminy (f.o. Psychoton), efedrin, metylfenidát (f.o. Ritalin), modafinil (f.o. Vigil) - jiný mechanismus účinku

Indikace:

  • narkolepsie
  • porucha pozornosti s hyperaktivitou (ADHD)

Při preskribci zvláštní opatření (předpis na zvláštní

recept, preskribce evidována, zvýšeně kontrolována)

psychostimulancia ii
Psychostimulancia II

Nežádoucí účinky

  • insomnie, nechutenství , tachykardie, hypertenze, sucho v ústech, mydriáza

Psychické účinky stimulancií:

  • zvýšená iritabilita
  • úzkost
  • možnost provokace psychózy
neuroprotektiva a kognitiva

Neuroprotektiva a kognitiva

Upraveno dle Češková

neuroprotektiva a kognitiva i
Neuroprotektiva a kognitiva I

Neuroprotektiva – látky chránící neurony před

poškozením, zvyšují metabolismus a krevní průtok,

pozitivně ovlivňují kognitivní funkce

Dělení:

  • nootropika - zvyšují aktivitu neuronů, prokrvení, upravují kvantitativní a kvalitativní poruchy vědomí, zlepšují poruchy paměti a učení: piracetam (f.o. Piracetam, Geratam, Nootropil), pyritinol (f.o. Encephabol, Enerbol), Gingko biloba
  • vazodilatancia - zlepšují prokrvení, snižují srážlivost: pentoxifylin (f.o. Agapurin), naftidrofuryl (f.o.Enelbin)
  • antioxidancia - vychytávači volných radikálů (E, C vitamin, melatonin)
  • antiglutamátergní látky - memantin (f.o. Ebixa), indikován pro středně těžkou až těžkou demenci
neuroprotektiva a kognitiva ii
Neuroprotektiva a kognitiva II
  • kognitiva - léky zvyšující různými mechanismy dostupnost acetylcholinu v CNS:

- nejdůležitější mechanismus inhibice

cholinesteráz (enzymů odbourávajících

acetylcholin)

Inhibitory acetylcholinesterázy: donepezil (Aricept),

galantamin (Reminyl), rivastigmin (Exelon)

Indikace:

  • lehké a středně pokročilé Alzheimerovy demence, rivastigmin i pro demenci u Parkinsonovy nemoci, ověřovány u ostatních demencí
  • zpomalují průběh, u části přechodné zlepšení kognitivních funkcí, chování, aktivit všedního života a emotivity

Vedlejší účinky – z oblasti gastrointestinálního traktu

Pouze inhibitory acetylcholinesteráz a memantin prokázaly efekt v léčbě Alzheimerovy demence, ostatní nikoli

farmaka pou van v l b z vislost1
Farmaka používaná v léčbě závislostí
  • Doplňková
  • Léčba cravingu – acamprosat, naltrexon
  • Senzitizující léčba: disulfiram (Antabus), působí inaktivaci jaterní acetaldehyddehydrogenázy a tím kumulaci acetaldehydu
  • Nalmefen (Selincro) – právě uváděná novinka v léčbě závislosti na alkoholu (modulátor opioidního systému), principem je snížení množství zkonzumovaného alkoholu
  • Odvykací stav při závislosti na alkoholu: BZD nebo klomethiazol
  • Substituční léčba u závislosti na opiátech, příp. při detoxifikaci: buprenorfin, metadon
ect definice
ECT - definice
  • ECT je nefarmakologická léčebná metoda některých psychických poruch, jejímž principem je vyvolání epileptického paroxysmu pomocí speciálně upraveného elektrického proudu procházejícího mozkem pacienta, který je v celkové anestezii.

Hrdlička in Raboch et al. 2001; Ryšánek 2006, Kennedy et al. 2009

ect historie i
ECT – historie I
  • ECT byla poprvé použita v Římě roku 1938.
  • Už ale Scribonius Largus popsal v roce 46 terapeutické přikládání rejnoka elektrického k hlavě pacientů s cefalgiemi.
  • V roce 1933 popsal Manfred Sakel léčebné užití inzulinových komat, během nichž někteří pacienti prodělali epileptický paroxysmus.

Hrdlička in Raboch et al. 2001; Ryšánek 2006, Kennedy et al. 2009

ect historie ii
ECT – historie II
  • V roce 1934 vyvolal Ladislav von Meduna epileptický paroxysmus aplikací kafru. Uveřejnil také teorii o neslučitelnosti současného výskytu epilepsie a schizofrenie. Tato teorie je chybná, nicméně léčba schizofrenie vyvoláváním epileptických paroxysmů se ukázala jako úspěšná.
  • V roce 1938 Ugo Cerletti a Lucio Bini poprvé užili ECT. Jejich pacientem byl muž trpící schizofrenií. Absolvoval celkem 11 aplikací s dobrým výsledkem.

Hrdlička in Raboch et al. 2001; Ryšánek 2006, Kennedy et al. 2009

ect mechanismus inku
ECT – mechanismus účinku
  • Přesný mechanismus účinku zůstává přes mnohé dílčí poznatky ne zcela objasněn.
  • Je však známo, že ECT ovlivňuje hladiny neurotransmiterů (GABA, serotoninu, dopaminu, noradrenalinu, endogenních opiátů), hormonů, mění průtok krve mozkem, permeabilitu buněčných membrán, ovlivňuje genovou expresi a syntézu buněčných proteinů, např. zvyšuje syntézu BDNF.

Hrdlička in Raboch et al. 2001; Ryšánek 2006, Kennedy et al. 2009

ect aplikace i
ECT – aplikace I
  • Každý pacient musí podepsat informovaný souhlas s ECT (s výjimkou vitální indikace).
  • Každý pacient musí být podroben laboratorním testům a internímu vyšetření.
  • Příprava pacienta: alespoň 8 hodin před zákrokem zajistit lačnění a žíznění, platí také zákaz kouření.
  • Premedikace: atropin 1mg s.c. k redukci sekrece z dýchacích cest asi 30 až 45 minut před zákrokem (event. i.v. bezprostředně před ním).

Hrdlička in Raboch et al. 2001; Ryšánek 2006, Kennedy et al. 2009

ect aplikace ii
ECT – aplikace II
  • Tým provádějící ECT se skládá z psychiatra, dvou psychiatrických sester, anesteziologa a anesteziologické sestry.
  • Pacientovi ležícímu na lehátku je zajištěn periferní žilní vstup, poté mu jsou přiloženy elektrody k aplikaci elektrického stimulu a ke snímání paroxysmálního EEG a EKG.
  • Existují dva způsoby přiložení elektrod: unilaterální (jedna elektroda přiložena ke spánku nedominantní hemisféry a druhá na stejnou stranu v oblasti vertexu) nebo bilaterální (elektrody přiloženy bitemporálně nebo bifrontálně). Je nutné sledovat odpor, který se snižuje pomocí EKG gelu.

Hrdlička in Raboch et al. 2001; Ryšánek 2006, Kennedy et al. 2009

ect aplikace iii
ECT – aplikace III
  • Poté je aplikována anestezie (propofol) a myorelaxace (sukcinylcholin jodid – v dávce 0,5-2mg/kg). Pacient je oxygenován a oxygenace je sledována pulsním oxymetrem.
  • Po nástupu myorelaxace (po odeznění fascikulací svalstva) je oxygenace přerušena, pacientovi je vložen do úst roubík a aplikuje se modifikovaný elektrický stimulus, který se skládá z krátkých pravoúhlých pulsů. Šířka těchto pulsů je zpravidla jedna milisekunda, frekvence je 70 Hz. Celý stimulus trvá 0,5 až 8 sekund. Na přístroji se nastavuje velikost náboje v procentech, přičemž 100% je 504 mC. Ostatní parametry nastavuje přístroj (v současnosti 2. nebo 3. generace) automaticky.

Hrdlička in Raboch et al. 2001; Ryšánek 2006, Kennedy et al. 2009

ect aplikace iv
ECT – aplikace IV
  • Po aplikaci stimulu se sleduje průběh epileptického paroxysmu na EEG a také jeho průvodní jevy (rezidua křečí) na pacientovi. Paroxysmus by měl trvat alespoň 20 až 30 sekund a ne déle než 2 až 3 minuty
  • Po odeznění konvulzí je pacient znovu oxygenován, poté je vzbuzen, uložen do stabilizované polohy a minimálně ještě jednu hodinu nepřetržitě sledován sestrou

Hrdlička in Raboch et al. 2001; Ryšánek 2006, Kennedy et al. 2009

ect pr b h l by
ECT – průběh léčby
  • Akutní léčba: užívá se většinou 6 až 12 aplikací (maximálně 20) s frekvencí jedenkrát denně až jedenkrát za dva týdny (většinou však třikrát týdně).
  • Pokračovací a udržovací léčba: používá se spíše výjimečně, většinou s frekvencí jedenkrát měsíčně.

Hrdlička in Raboch et al. 2001; Ryšánek 2006, Kennedy et al. 2009

ect indikace
ECT - indikace
  • Depresivní porucha (především farmakorezistentní a s psychotickými příznaky) (účinnost 60-90%)
  • Manické epizody
  • Schizofrenie (především s výraznými afektivními nebo katatonními příznaky) (účinnost okolo 30%)
  • Neuroleptický maligní syndrom

Hrdlička in Raboch et al. 2001; Ryšánek 2006, Kennedy et al. 2009

ect kontraindikace
ECT - kontraindikace
  • V současnosti se uvádí, že absolutní kontraindikace neexistují, vždy je třeba individuálně posoudit riziko vs. benefit.
  • Dříve se mezi absolutní KI uvádělo:

- zvýšený intrakraniální tlak

- akutní CMP nebo stav do tří měsíců po CMP

- intrakraniální nebo aortální aneurysma

- intolerance anestezie

Hrdlička in Raboch et al. 2001; Ryšánek 2006, Kennedy et al. 2009

ect ne douc inky
ECT – nežádoucí účinky
  • Přechodné poruchy paměti
  • Bolesti hlavy
  • Bolesti svalů
  • Nausea
  • Vzácné nežádoucí účinky jako apnea, arytmie, aspirační bronchopneumonie
  • Nepůsobí morfologické změny na mozku, nemění osobnost, riziko úmrtí je 1:40000, což je rovné riziko samotné CA

Hrdlička in Raboch et al. 2001; Ryšánek 2006, Kennedy et al. 2009

rtms definice
rTMS - definice
  • rTMS je nefarmakologická léčebná metoda některých psychických poruch, jejímž principem je ovlivnění činnosti mozku indukcí sekundárního elektrického proudu prostřednictvím magnetického pole.

Přikryl 2006, Daskalakis et al. 2008, Kennedy et al. 2009

rtms z kladn principy
rTMS – základní principy
  • Probíhá-li cívkou el. proud, dochází v jejím okolí k indukci magnetického pole.
  • Toto magnetické pole indukuje sek. el. proud v jakémkoli vodivém prostředí, které se nachází v jeho blízkosti (vč. mozku pacienta) /Faradayův zákon elektromagnetické indukce/.
  • Směr tohoto sek. el. proudu je opačný ke směru proudu primárního /Lenzův zákon/.

Přikryl 2006, Daskalakis et al. 2008, Kennedy et al. 2009

rtms mechanismus inku
rTMS – mechanismus účinku
  • Přesný mechanismus účinku rTMS je i přes mnohé dílčí poznatky ne zcela jasný.
  • Je však známo, že rTMS ovlivňuje excitabilitu a metabolismus neuronů a působí hemodynamické změny.

Přikryl 2006, Daskalakis et al. 2008, Kennedy et al. 2009

rtms p strojov vybaven
rTMS – přístrojové vybavení
  • TMS přístroj se skládá ze stimulátoru a cívky spojené kabelem.
  • Stimulátor obsahuje kondenzátory a thyristor.
  • Cívky jsou několika typů, v léčbě psychických poruch se nejčastěji používají tzv. osmičkové nebo také motýlkové (další jsou kruhové, konické apod.) Osmičkové cívky umožňují stimulovat oblast 3 cm do délky, 2 cm do šířky a asi 2 cm do hloubky.

Přikryl 2006, Daskalakis et al. 2008, Kennedy et al. 2009

rtms parametry stimulace
rTMS – parametry stimulace
  • Nejdůležitějším parametrem stimulace je frekvence, podle ní se rTMS dělí na nízkofrekvenční (f ≤ 1 Hz) a vysokofrekvenční (f > 1 Hz, zpravidla 5 až 25 Hz).
  • Nízkofrekvenční rTMS snižuje kortikální excitabilitu a metabolismus neuronů, kdežto vysokofrekvenční je zvyšuje.
  • Dalším parametrem je intenzita stimulace, která se určuje v procentech individuálního motorického prahu (bývá v rozmezí 80 až 120% MP).

Přikryl 2006, Daskalakis et al. 2008, Kennedy et al. 2009

rtms aplikace
rTMS - aplikace
  • Pacientovi je k hlavě přiložena stimulační cívka.
  • Elektrický proud o 500 J prochází cívkou. Tento puls trvá asi 200 až 300 ms a indukuje ve své blízkosti magnetické pole trvající asi 100 až 200 ms o intenzitě asi 2 Tesla (to je zhruba 40 000 krát více než je magnetické pole Země).
  • Toto se během jednoho sezení mnohokrát opakuje (proto repetitivní TMS).

Přikryl 2006, Daskalakis et al. 2008, Kennedy et al. 2009

rtms pr b h l by
rTMS – průběh léčby
  • Akutní léčba: aplikace zpravidla jedenkrát denně po dobu několika týdnů (dva až šest). Bezpečná je i aplikace dvakrát denně.
  • Pokračovací a udržovací léčba: zatím chybí data, zkouší se různé protokoly.

Přikryl 2006, Daskalakis et al. 2008, Kennedy et al. 2009

rtms indikace v psychiatrii
rTMS – indikace v psychiatrii
  • Depresivní porucha
  • Schizofrenie

- rezistentní sluchové halucinace

- negativní příznaky

  • Mánie
  • Posttraumatická stresová porucha
  • Generalizovaná úzkostná porucha
  • OCD
  • Mentální bulimie
  • Craving
  • ADHD u dospělých (porucha pozornosti)
rtms kontraindikace
rTMS - kontraindikace
  • Pouze několik kontraindikací.
  • Osobní a významná RA epilepsie, patologický EEG záznam (KI vysokofrekvenční rTMS)
  • Intrakraniálně umístěné kovové objekty (vyjma úst)
  • Pacemakery a lékové pumpy
  • Dříve se udávala gravidita

Přikryl 2006, Daskalakis et al. 2008, Kennedy et al. 2009

rtms ne douc inky
rTMS – nežádoucí účinky
  • rTMS je velmi dobře tolerovaná terapeutická metoda.
  • Nejzávažnějším NÚ je vyvolání epileptického paroxysmu i u jedince bez predispozic (do roku 2008 ve 12 případech na světě).
  • Bolesti hlavy (mírné a přechodné).
  • Bolest v místě stimulace (opět mírná a přechodná).
  • Zvýšení sluchového prahu (přechodně).
  • Přesmyk z deprese do mánie.
  • Vyvolání psychotické symptomatiky.

Přikryl 2006, Daskalakis et al. 2008, Kennedy et al. 2009

dal metody vns
Další metody - VNS
  • K dalším metodám náleží stimulace levého nervu vagu (VNS), při které je implantována k levému NV elektroda spojená vodičem s pulsním generátorem, který je implantován infraklavikulárně.
  • Generátor intermitentně vysílá k NV elektrické signály. Frekvenci a intensitu těchto signálů lze telemetricky měnit.

Kennedy et al. 2009

dal metody vns1
Další metody - VNS
  • Indikace v psychiatrii: chronická rezistentní deprese (v neurologii epilepsie)
  • Nežádoucí účinky: spjaty především s implantací stimulátoru (poškození hlasu, infekce, krvácení)
dal metody dbs
Další metody - DBS
  • Experimentální neurostimulační metodou je hluboká mozková stimulace (DBS), která zahrnuje neurochirurgickou implantaci elektrod spojených vodičem s generátorem elektrických pulsů (podobně jako u VNS).

Kennedy et al. 2009

dal metody dbs1
Další metody - DBS
  • Rozdíl oproti VNS – elektrody jsou implantovány přímo do mozku
  • Indikace v psychiatrii: rezistentní deprese a OCD (v neurologii především Parkinsonova nemoc)
  • Nežádoucí účinky: spjaty opět především s implantací, z psychických NÚ popsán přesmyk do hypománie
dal metody mst tdcs
Další metody – MST, tDCS
  • Magnetická konvulzivní terapie (MST) – spojuje princip ECT s postupem u TMS
  • Transkraniální přímá elektrická stimulace (tDCS)
  • Metody experimentální, používané jen na několika pracovištích
l ba sv tlem sp nkov deprivace
Léčba světlem, spánková deprivace
  • vychází z předpokladu narušených biorytmů
  • hlavní indikací sezónní depresivní porucha (rekurentní deprese, v našich zeměpisných podmínkách začíná na podzim a končí na jaře)
  • převládá pokles aktivity, prodloužený spánek, časté přejídání, podrážděnost, konfliktovost
  • indikována také v léčbě depresivní epizody nesezónního charakteru, často přídatná léčba k antidepresivům, urychlí event. posílí antidepresivní účinek
biologick l ba nejd le it j ch psychick ch poruch i
Biologická léčba nejdůležitějších psychických poruch I
  • Demence, především Alzheimerova demence – kognitiva (inhibitory ACE-I, memantin), příznaky BPSD – antidepresiva, příp. antipsychotika nebo hypnotika
  • Delirium – nutno řešit příčinu, symptomaticky lze použít tiaprid, příp. melperon, nejsou-li účinné haloperidol v co nejnižší dávce a po nezbytně nutnou dobu, u alkoholového odvykacího stavu s deliriem BZD nebo klomethiazol
biologick l ba nejd le it j ch psychick ch poruch ii
Biologická léčba nejdůležitějších psychických poruch II
  • Schizofrenie – antipsychotika, preferenčně II. generace, při neúčinnosti nahradit druhým AP z jiné podskupiny, při opětovné neúčinnosti jako 3. volba klozapin, k prolomení rezistence či u dominujícího katatonního syndromu ECT, u rezistentních sluchových halucinací nebo negativních příznaků rTMS
  • Ostatní psychózy schizofrenního okruhu – antipsychotika, opět preferenčně II. generace
  • U schizoafektivní poruchy kromě antipsychotik příp. i thymostabilizéry či antidepresiva ovšem v komb. s antipsychotikem
biologick l ba nejd le it j ch psychick ch poruch iii
Biologická léčba nejdůležitějších psychických poruch III
  • Depresivní porucha – antidepresiva, která je možno při nedostatečné účinnosti augmentovat např. některými antipsychotiky nebo thymostabilizéry, dále ECT, rTMS, příp. jiné stimulační metody (VNS, DBS, MST, tDCS), doplňkově fototerapie nebo spánková deprivace
  • Bipolární afektivní porucha – thymostabilizéry (Li, val, karbamazepin, lamotrigin), některá antipsychotika (zejména quetiapin, olanzapin, aripiprazol, risperidon), u depresivní epizody BAP lze použít i antidepresiva, ne však v monoterapii (riziko přesmyku do mánie), ECT, příp. rTMS
biologick l ba nejd le it j ch psychick ch poruch iv
Biologická léčba nejdůležitějších psychických poruch IV
  • Úzkostné poruchy (generalizovaná úzkostná porucha, panická porucha) – léky první volby antidepresiva, anxiolytika (zejm. BZD) podávat jen je-li to nutné a po omezenou dobu
  • OCD – léky první volby serotonergní antidepresiva (SSRI) ve vysokých dávkách, při neúčinnosti klomipramin, při opětovné neúčinnosti lze augmentovat antipsychotiky (risperidon, olanzapin, aripiprazol), ke zvážení rTMS, ECT, DBS
biologick l ba nejd le it j ch psychick ch poruch v
Biologická léčba nejdůležitějších psychických poruch V
  • PPP – psychofarmaka mohou působit maximálně pouze symptomaticky – antidepresiva, antipsychotika, thymostabilizéry
  • Poruchy osobnosti – opět mohou působit maximálně symptomaticky – antidepresiva, antipsychotika, thymostabilizéry