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DOLOR DE ESPALDA BAJA (LBP)

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DOLOR DE ESPALDA BAJA (LBP). Pamela Rockwell, DO Clinical Assistant Professor Department of Family Medicine University of Michigan Traduced by: ASW 2005. INTRODUCCION. El objetivo de esta revisión es dirigir la evaluación y manejo del “dolor de espalda baja” agudo y

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DOLOR

DE

ESPALDA

BAJA (LBP)

Pamela Rockwell, DOClinical Assistant Professor

Department of Family Medicine

University of Michigan

Traduced by: ASW 2005

introduccion
INTRODUCCION

El objetivo de esta revisión es dirigir la evaluación

y manejo del “dolor de espalda baja” agudo y

considerar las “banderas rojas” que puedan

identificarse y que sirvan para la determinación

de cuales son los pacientes que puedan tener

una condición subyacente seria.

introduccion1
INTRODUCCION
  • Esto también incluye la utilización de diversas

modalidades de estudios imageneológicos

¿Cuáles son necesarios y en quienes utilizarlos?

  • La información aquí presentada esta tomada en

parte de la guía: “Dolor de espalda baja agudo”

desarrollada por el Centro Médico – Universidad

de Michigan (USA).

algunos alcances
Algunos alcances
  • Los problemas dolorosos de espalda baja son la 2da

sintomatología más común manifestada por los pac.

que consultan a los médicos de cuidados primarios.

  • Estos problemas de espalda constituyen la causa

más común de discapacidad en personas menores

de 45 años.

  • Entre las personas en edad laboral evaluadas, el

50% admitió tener síntomas de espalda dolorosa

anualmente.

definicion dolor de espalda baja agudo
DEFINICION: DOLOR DE ESPALDA BAJA AGUDO
  • Lumbalgia aguda es definida como una intolerancia

a la actividad debido a síntomas relacionados a la

espalda de menos de 3 meses de duración.

  • Síntomas lumbares incluyen dolor en la espalda entre

la parrilla costal y los pliegues glúteos así como el

dolor referido a la pierna (ciática) con o sin fenómeno

radicular concomitante.

puntos claves
PUNTOS CLAVES
  • Hasta el 90 % de pacientes con dolor lumbar agudo se recupe-

ran dentro del primer mes.

  • La mayoría de casos de DL agudo se resuelven dentro de las

primeras 4-6 semanas y puede ser manejada por un médico

de cuidados primarios.

  • Sólo en aproximadamente el 15% de pacientes puede darse

un diagnóstico definitivo. La mayoría tiene síntomas lumbares

inespecíficos.

  • El 80 % de la población experimentará al menos un episodio

de lumbalgia discapacitante a lo largo de su vida.

  • Alrededor del 40 % de pac. busca inicialmente la ayuda de

un médico de cuidados primarios, 40 % de un quiropráctico,

y el 20 % restante de un especialista.

puntos claves1
PUNTOS CLAVES
  • Los médicos de 1ercontacto deberían identificar

las causas serias o complicadas de dolor lumbar

agudo y referirlas apropiadamente.

  • La referencia a un cirujano de columna debe darse

para condiciones serias tales como cauda equina,

infección espinal, fractura vertebral, o síntomas de

compromiso radicular y claudicación neurogénica

severa que justifique la intervención quirúrgica.

evaluacion historia clinica
EVALUACION: HISTORIA CLINICA
  • Como ocurre con la evaluación de la mayor parte de

otras “quejas” de los pacientes, la obtención de una

historia clínica cuidadosa es muy importante en la

evaluación de los pacientes portadores de dolor de

espalda baja.

  • Las condiciones subyacentes potencialmente serias

que deben buscarse son: fractura, tumor, infección,

y síndrome de la cauda equina.

historia clinica
HISTORIA CLINICA
  • Hay que preguntar acerca de la localización de los

síntomas: ¿Qué parte de la espalda o de la pierna

está comprometida?.

  • Es importante preguntar acerca de la duración de

los síntomas y el mecanismo desencadenante o

el inicio de los síntomas- insidioso o abrupto rela

cionado a un traumatismo específico.

  • El carácter o descripción del dolor: mecánico,

radicular, claudicante, inespecífico, etc. debería

ser obtenido.

historia clinica1
HISTORIA CLINICA

Los factores de alivio o exacerbación deben

ser investigados. Estos pueden dar claves acerca

del orígen del dolor. Por ejemplo, el movimiento

de flexión anterior q alivia el dolor puede indicar

estenosis espinal como causa del dolor, mientras

que la tos, el estornudo, o maniobras de Valsalva

q provocan el dolor pueden indicar un problema

de hernia discal (HNP)

historia clinica2
HISTORIA CLINICA

La historia neurológica esimportante:

  • Hay parestesias, debilidad muscular o síntomas

de intestino o vejiga neurogénica?

  • Hay síntomas constitucionales tales como fiebre o

pérdida de peso inexplicable?

  • El paciente ha recibido previamente tratamientos médicos o quirúrgicos? (especificarlos).
historia clinica3
HISTORIA CLINICA
  • Existen factorestemporales: la no obtención de alivio

con el reposo en cama o la existencia de empeora-

miento nocturno pueden orientar hacia un dolor onco

lógico; mientras que la presencia de rigidez matutina

apunta hacia una espondilitis anquilosante.

  • Historia de cáncer, abuso de drogas IV, signos y

síntomas de procesos tales como ITU, infecciones de

la piel, etc.

  • El uso de ciertos medicamentos como los cortico-

esteroides pueden condicionar inmunosupresión en

el paciente.

banderas rojas red flags
BANDERAS ROJAS (RED FLAGS)

Sugestivas de posible Neoplasia o Infección:

  • Edad: > de 50 años o < de 20 años.
  • Historia de cáncer.
  • Pérdida inexplicable de peso.
  • Factores de riesgo para infección espinal: infección bacteriana reciente como ITU, drogadicción IV.
  • Inmunosupresión (corticoterapia, transplante o HIV)
  • Dolor nocturno severo o que empeora en el supino.
banderas rojas red flags1
BANDERAS ROJAS (RED FLAGS)

Sugerentes de posible Fx por compresión.

  • Trauma menor o esfuerzo de levantamiento,

especialmente en el adulto mayor o paciente

osteoporótico.

  • Trauma mayor (accidente vehicular, caída de

altura)

  • Uso de corticoesteroides.
banderas rojas red flags2
BANDERAS ROJAS (RED FLAGS)

Sugerentes de posible S. de la cauda equina

  • Anestesia en “silla de montar”.
  • Inicio reciente de disfunción vesical con síntomas tales como: retención urinaria, incremento de la frecuencia e incontinencia “por sobreflujo”
  • Déficit neurológico severo o progresivo en miembros

inferiores; caracterizados por debilidad muscular

y “pie equino” (foot drop)

  • Laxitud esfinteriana inexplicable, pérdida sensorial

perineal/perianal.

examen fisico ef
EXAMEN FISICO (EF)
  • El paciente debe estar descubierto apropiadamente

para observar su espalda.

  • El examen es generalmente efectuado en 3 posicio nes: paciente en bipedestación, sedestación y en

decúbito (dorsal y ventral).

  • El examen debe empezar con la observación de la

apariencia general y la marcha. Esto debe ser de-

bidamente documentado en su registro.

ef bipedestacion
EF: BIPEDESTACION

Escoliosis

Observar si existe escoliosis, xifosis, aplanamiento de la

lordosis lumbar o exageración

de la misma (hiperlordosis)

From Human Anatomy, Martini & Timmons

ef bipedestacion sedestacion
EF: BIPEDESTACION/SEDESTACION
  • Palpar las apófisis espinosas en busca de

“áreas sensibles” (esto puede ser realizado

con el paciente sentado). Si esta presente,

esto es sugestivo, pero no específico de

fractura espinal o infección.

  • Palpar la musculatura paravertebral en

busca de espasmo muscular, bandas

tensas y puntos gatillo (trigger points).

Esto puede ser de ayuda para identificar

niveles de disfunción radicular.

ef bipedestacion1
EF: BIPEDESTACION

Evaluar el grado de mo

lidad del paciente para

inclinar o flexionar el

tronco con las rodillas

extendidas.

ef bipedestacion2
EF: BIPEDESTACION

Valorar el grado de extensión, flexión, inclinación lateral y rotaciones del tronco, para evaluar su rango de movimiento (ROM)

evaluacion del r o m
EVALUACION DEL R.O.M.

EVALUACION DEL R.O.M.

Presentamos algunos ejemplos de su utilidad para el

diagnóstico:

  • Incremento del discomfort con la hiperextensión se

presenta cuando hay compromiso articular facetario

y estenosis espinal, el cuál se alivia con la flexión

anterior.

  • En la enfermedad discal, la flexión lateral esta ha-

bitualmente conservada, lo cuál no ocurre con la

flexión anterior.

ef bipedestacion3
EF: BIPEDESTACION

Test inervación radicular:

Realizar 10 elevaciones o

efectuar “marcha en

puntillas” será una prueba

de flexión plantar y funcio

nalidad de los músculos

de la pantorilla inervados

por S1.

ef bipedestacion4
EF: BIPEDESTACION

Elevar la punta de los pies o “caminar sobre los talones” será un test para valorar la fuerza de los músculos dorsiflexores del tobillo inervados por L4-L5.

ef bipedestacion5
EF: BIPEDESTACION

Elevarse desde la posición de cuclillas

(squat) constituye una

prueba para valorar el

cuadríceps, inervado

mayormente por las

raices L3-L4.

ef sedestacion
EF: SEDESTACION

La elevación de la

pierna con la rodilla estirada

(straight leg raise)

implica irritación

radicular cuando

es positiva.

ef sedestacion1
EF: SEDESTACION
  • Debe efectuarse una evaluación

completa de la fuerza muscular

de los miembros inferiores.

  • Para valorar los flexores de la

cadera (psoas) se debe solicitar

al paciente q eleve cada muslo

contra una resistencia aplicada

por el examinador.

ef sentado fuerza muscular
EF: SENTADO - FUERZA MUSCULAR

Pedir al paciente extender (a) y flexionar (b) sus extremidades inferiores contra resistencia.

b

Documentar los hallazgos del Test de gradación muscular.

a

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EF: SENTADO - TEST RADICULAR

Fuerza de extensores de rodilla (cuadríceps) valora la integridad L2-L4.

Fuerza del extensor lar-go del hallux valora la indemnidad L5-S1.

ef sentado test radicular
EF: SENTADO -TEST RADICULAR
  • Reflejo patelar o rotuliano

valora L3-L4.

  • Reflejo flexor de rodilla

“hamstring” valora L5.

ef sentado test radicular1
EF: SENTADO - TEST RADICULAR
  • Reflejo aquiliano (gemelos-

soleo) valora S1-S2.

  • Reflejo de Babinski o reflejo

plantar ayuda a diferenciar

una lesión medular espinal,

sugestiva de compromiso

por encima de L1.

ef test radicular
EF: TEST RADICULAR

Deben realizarse los test de sensibilidad tactíl y dolorosa en los dermatomas correspondientes.

ef decubito supino
EF: DECUBITO SUPINO

Efectuar una evaluación del

R.O.M. de la art. de cadera

especialmente en el pacien

te joven y el adulto mayor:

rotación medial, lateral y

flexión.

ef decubito supino1
EF: DECUBITO SUPINO

La prueba o test de “elevación de la pierna con la rodilla estirada”

(Straight Leg Raise-SLR) debe efectuarse tanto en supino como

en sedestación. Normalmente, los pac. pueden tolerar la eleva-

ción de la pierna estirada pasivamente, flexionando la cadera

hasta los 70 grados sin dolor.

From Clinical Diagnosis, R. Judge etal

ef decubito supino2
EF: DECUBITO SUPINO

Dolor bajo la rodilla o referido al área glútea o

lumbar baja a menos de 70º de elevación de la

extremidad afecta, agravado por la dorsiflexión

del tobillo y aliviado por la plantiflexión del

mismo o rot. externa de dicha extremidad es

sugestivo de compromiso radicular L5 o S1

relacionado con herniación discal.

ef decubito supino3
EF: DECUBITO SUPINO
  • “Dolor cruzado” (crossover pain) ocurre

cuando la elevación de la pierna (SLR test)

en el lado no sintomático,causa dolor en el

lado opuesto.

  • La positividad de este signo es una fuerte

indicación de q existe compresión radicular.

diagnostico diferencial
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
  • Una vez obtenida la historia clínica y efectuado

el examen físico se procederá a determinar el

diagnóstico diferencial.

  • Existen causas espinales (intrínsecas), metabóli-

cas y neoplásicas de dolor de espalda baja (LBP).

causas espinales
CAUSAS ESPINALES

Las causas espinales pueden ubicarse en tres categorías:

  • Mecánicas: Distensiones músculoligamentarias,

enfermedad degenerativa articular/discal, hernia

del núcleo pulposo (HNP), espondilolistesis y

estenosis espinal.

  • Inflamatorias: Espondilitis anquilosante, artropa-

tia psoriásica y Enfermedad de Reiter

  • Infecciosas: Osteomielitis piógena o tuberculosa, absceso epidural.
causas metabolicas
CAUSAS METABOLICAS

Causas metabólicas de LBP:

  • Osteoporosis
  • Enfermedad de Paget
  • Osteitis fibrosa – hiperparatiroidismo
  • Osteomalacia y osteodistrofia renal.
causas neoplasicas
CAUSAS NEOPLASICAS

Causas neoplásicas de LBP:

  • Síndrome de la cauda equina, tumores

intra o extramedulares.

  • Mieloma multiple.
  • Metástasis: linfoma o leucemia
causas no espinales extrinsecas
CAUSAS NO-ESPINALES (EXTRINSECAS)

Causas no-espinales de LBP:

  • Viscerales
  • GU/GI: pielonefritis, nefrolitiasis, pancreatitis, endometriosis.
  • Aneurisma aórtico abdominal.
pruebas de laboratorio y radiograficas cuando ordenarlas
PRUEBAS DE LABORATORIO Y RADIOGRAFICAS CUANDO ORDENARLAS?
  • Los estudios Rx, TAC, RMN están justificados

ante un cuadro de ciática persistente (> 1 mes)

o empeoramiento de la sintomatología a pesar

de un tratamiento apropiado.

  • Las pruebas referidas están justificadas si alguna

de las “banderas rojas” están presentes.

  • Obtener un hemograma (N/F), VSG, urianálisis

y estudios radiológicos si se considera una in-

fección espinal o neoplasia.

manejo medico
MANEJO MEDICO
  • Farmacoterapia.
  • Medicina manual / Terapia física
  • Modalidades: hielo, calor, estimulación eléctrica, ultrasonido.
  • Ortéticos
  • Reposo en cama por algunos días cuando los síntomas son severos.
farmacoterapia analgesicos miorelajantes
FARMACOTERAPIA: ANALGESICOS/MIORELAJANTES
  • Acetaminofeno es seguro, sin el riesgo de efectos

colaterales gastroentéricos.

  • AINES - pueden tener hasta un 30% de riesgo de

efectos gastrointestinales. El ibuprofeno se utiliza

generalmente.

  • Narcóticos no se emplean rutinariamente.
  • Los relajantes musculares son de utilidad cuando

el espasmo muscular está presente.

  • El diazepan puede utilizarse como miorelajante.
modalidades fisicas orteticos
MODALIDADES FISICAS/ORTETICOS
  • Hielo: aplicado por 20 minutos sobre el área dolorosa.
  • Estiramiento (stretching): suave y gradual es de suma

suma utilidad.

  • Terapia física c/ terapia manual (manipulación), ejerci

cios de McKenzie, técnicas de reacondicionamiento,

relajación y movilización, son algunas de las moda-

lidades disponibles.

  • Plantillas correctoras o elevación del tacón si existe

acortamiento de una extremidad, es parte del plan de

tratamiento.

dolor de espalda baja res men
Dolor de espalda baja: Resúmen.

DOLOR DE ESPALDA BAJA AGUDO: Resumen.

  • 90% de pacientes con dolor de espalda baja agudo se recuperan dentro del mes de evolución.
  • El médico del primer contacto debe identificar las causas serias o complicadas de la lumbalgia aguda

y referirla apropiadamente.

  • Los resultados en pacientes sometidos a cirugía

espinal al año son los mismos que aquellos pac.

que sólo recibieron tratamiento conservador.

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