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Analgésie chirurgie du sein

Anesthésie loco régionale en chirurgie carcinologique du sein. Analgésie chirurgie du sein. Dr P. LEMEE Journée IADE 26 Avril 2019. C. Contexte. Anatomie. ALR. Conclusion. Epidémiologie. Chirurgie plastique ou carcinologique 100 000 opérations /an. 10% des femmes,

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Analgésie chirurgie du sein

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Presentation Transcript

  1. Anesthésie loco régionale en chirurgie carcinologique du sein Analgésie chirurgie du sein Dr P. LEMEE Journée IADE 26 Avril 2019

  2. C Contexte Anatomie ALR Conclusion Epidémiologie Chirurgie plastique ou carcinologique 100 000 opérations /an 10% des femmes, 50 000 nouveaux cas /an 80% seront opérées

  3. C Contexte Anatomie ALR Conclusion Douleur post opératoire DPO

  4. C Contexte Anatomie ALR Conclusion Douleur chronique à 6 mois Prévalence % Duale C,. Neuropathic aspects of persistent postsurgical pain: a French multicenter survey with a 6-month prospective follow-up. J Pain 2014;15:24.

  5. C Contexte Anatomie ALR Conclusion Douleur chronique Sous estimée car absence d’évaluation 27 à 65 % Douleurs neuropathiques Différents territoires

  6. C Contexte Anatomie ALR Conclusion Douleur chronique Chirurgie Pré opératoire Post opératoire Age, sexe, anxiété, génétique, douleur Chimiothérapie Radiothérapie Ré intervention Technique, DPO, morphiniques Identifier les Facteurs de risques pour prévenir la chronicisation

  7. C Contexte Anatomie ALR Conclusion Intérêt de l’ALR ? RFE 2008 : Chirurgie du sein et bloc para vertébral • Diminue la douleur post opératoire • Diminue les NVPO • Diminue la douleur chronique post chirurgicale DCPC • + ??

  8. C Contexte Anatomie ALR Conclusion Rapports anatomiques du sein

  9. C Contexte Anatomie ALR Conclusion Paroi musculaire

  10. C Contexte Anatomie ALR Conclusion Innervation du sein Plexus cervical (C5-T1) : -Nerf pectoral latéral et médial, -Nerf thoracique long, -Nerf thoracique dorsal Nerfs intercostaux (T2-T6) : -rameaux antérieurs des nerfs rachidiens de la deuxième à la cinquième racine thoracique

  11. C Contexte Anatomie ALR Conclusion Généralités • Inactivation des canaux sodiques : blocage temporaire et réversible de la propagation et de l’amplitude des PA membranaires • Ropivacaïne (Naropéine) : amino-amide, longue durée d’action • Sécurité : écho repérage, test d’aspiration, dose • maximale, scope/O2, intralipide

  12. C Contexte Anatomie ALR Conclusion Bloc Para Vertébral BPV

  13. C Contexte Anatomie ALR Conclusion Bloc Para Vertébral BPV

  14. C Contexte Anatomie ALR Conclusion Bloc Para Vertébral BPV

  15. C Contexte Anatomie ALR Conclusion Bloc Para Vertébral BPV • Effets indésirables : • Échec • Ponction vasculaire • Hypotension • Extension péridurale • Pneumothorax • Claude Bernard Horner

  16. C Contexte Anatomie ALR Conclusion Méta analyse BPV BPVT et AG vs AG seule, 235 patients : Diminution de manière significative des EVA à H6 et H12 ainsi que le risque de NVPO (-60%) Marret E and al. Effectiveness of analgesic techniques afterbreastsurgery: a meta-analysis. AFAR 2006 15 études randomisées, 877 patientes, meilleurs scores de douleur entre 2h et 48h dans le groupe BPVT versus AG seule. Schnabel A, and al. Efficacy and safety of paravertebral blocks in breast surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials. BJA 2010

  17. C Contexte Anatomie ALR Conclusion Etudes BPV • Meilleure qualité du réveil • Abdallah FW et al. Ultrasound-guidedmultilevelparavertebral blocks and total intravenousanesthesiaimprove the quality of recovery afterambulatorybreasttumorresection. Anesthesiolog 2014. • Diminue probablement la douleur chronique • Effets bénéfiques sur la PaO2 des lambeaux • Buggy DJ and al. Paravertebral analgesiawithlevobupivacaineincreasespostoperativeflap tissue oxygen tension afterimmediatelatissimusdorsibreast reconstruction comparedwithintravenousopioidanalgesia. Anesthesiology 2004 • Sur la récidive cancéreuse ?

  18. C Contexte Anatomie ALR Conclusion BPV et récurrence métastatique Suivi à 24 et 36 mois  moins de récurrences métastatiques dans le groupe BPV. ExadaktylosAKand al. Can anesthetictechnique for primary breast cancer surgery affect recurrence or metastasis? Anesthesiology. 2006

  19. C Contexte Anatomie ALR Conclusion BPV et récurrence métastatique - réduction du stress chirurgicale - diminution DPO - effet direct des anesthésiques locaux contre les cellules cancéreuses - diminution de la consommation en morphine Hypothèses :

  20. C Contexte Anatomie ALR Conclusion PECS Bloc

  21. C Contexte Anatomie ALR Conclusion PECS Bloc

  22. C Contexte Anatomie ALR Conclusion PECS Bloc : Etudes • PEC groupe : moins de douleur, moins de morphine dans les 12ères heures, moins de fentanyl per op, moins de NVPO, sortie plus précoce. • Bashandy GM and al. Pectoral nerves I and II blocks in multimodal analgesia for breast cancer surgery: a randomized clinical trial. RegAnesthPain Med 2015 • PEC groupe : Moins de douleur à H6, moins de propofol per opératoire. Pas de différence morphinique per op ni sur la qualité du réveil • Impact of pectoral nerve block on postoperative pain and quality of recovery in patients undergoing breast cancer surgery A randomisedcontrolled trial YoshinoriKamiya, and al. EJA 2018

  23. C Contexte Anatomie ALR Conclusion PECS Bloc : Etudes Prospective double blind randomized placebo-controlled clinical trial of the pectoral nerves (Pecs) block type II Versyck B. and al. J ClinAnesth 2017

  24. C Contexte Anatomie ALR Conclusion PECS Bloc : Etudes Consommation cumulée en équivalent morphine (mg) Placebo PEC 2 Tps en min Prospective double blind randomized placebo-controlled clinical trial of the pectoral nerves (Pecs) block type II Versyck B. and al. J ClinAnesth 2017

  25. C Contexte Anatomie ALR Conclusion PECS Bloc : Etudes Efficacy of Pectoral Nerve Block Type II for Breast-Conserving Surgery and Sentinel Lymph Node Biopsy: A Prospective RandomizedControlledStudyDoo-Hwan Kim and al. Pain Research and Management 2018

  26. C Contexte Anatomie ALR Conclusion BPV vs PEC bloc • 60 patientes, mastectomie. PEC groupe: moins de douleur dans les 12 ères heures, moins de morphine dans les 24 ères heures. • Thoracicparavertebral block versus pectoral nerve block for analgesia after breast surgery. WahbaSS ans al. Egypt J Anaesth. 2014 • 40 patientes, mastectomie. Efficacyof pectoral nerve block versus thoracic paravertebral block for postoperativeanalgesiaafter radical mastectomy: a randomizedcontrolled trial, S. Kulhari and al. BJA 2016

  27. C Contexte Anatomie ALR Conclusion En pratique Tumorectomie, Zonectomie +/- GAS : PECs bloc Mastectomie : BPV ou PECS bloc+/- Serratus PECs bloc échoguidé : Naropéine 3,75%. Dose totale de Naropéine 3mg/kg max. BPV écho guidé : en 1 ponction 20 ml de Naropeine 3,75, ou 2 x 10-15ml si 2 ponctions. Entretien anesthésie : ultiva, cible basse si le bloc marche, monitorage BIS. Analgésie post op : perfalgan, profenid, acupan +/- kétamine. Dexaméthasone. Pas de morphine systématique. Réévaluation en SSPI.

  28. C Contexte Anatomie ALR Conclusion Take Home message • Nombreux intérêts de l’ALR associée à l’AG • PEC bloc : un bloc en plein essor, facile à réaliser • Etudes en cours

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