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三師会　医科から見た歯周病　　 医療連携　糖尿病を含めて

三師会　医科から見た歯周病　　 医療連携　糖尿病を含めて. ２０１０．７．２１　　 神奈川県医師会　　　羽鳥裕. 糖尿病があると歯周病が悪化する。 歯周病があると糖尿病が悪化する。 糖尿病診断の新しい基準と外国との比較 医科から歯科へ 歯科処置にアスピリン , ワーファリンの休薬は必要か？. 糖尿病 心臓・血管病変 肺炎・気管支炎 妊婦への影響 低体重児 ヘリコバクターピロリ感染症. 糖尿病治療ガイド 2008-2009 主な変更点. 2008-2009 へ. 糖尿病治療ガイドは 2006-2007 から. 日本糖尿病学会編. 2008-2009.

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  1. 三師会　医科から見た歯周病　　医療連携　糖尿病を含めて三師会　医科から見た歯周病　　医療連携　糖尿病を含めて ２０１０．７．２１　　 神奈川県医師会　　　羽鳥裕

  2. 糖尿病があると歯周病が悪化する。 • 歯周病があると糖尿病が悪化する。 • 糖尿病診断の新しい基準と外国との比較 • 医科から歯科へ • 歯科処置にアスピリン,ワーファリンの休薬は必要か？

  3. 糖尿病 • 心臓・血管病変 • 肺炎・気管支炎 • 妊婦への影響 • 低体重児 • ヘリコバクターピロリ感染症

  4. 糖尿病治療ガイド2008-2009主な変更点 2008-2009へ 糖尿病治療ガイドは2006-2007から 日本糖尿病学会編 2008-2009 の主な変更点 糖尿病治療ガイド • 特定健診･特定保健指導のすすめ方が掲載された • 経口血糖降下薬の主な作用がまとめられた • 速効型インスリン分泌促進薬で透析患者に対する注意点にグルファストの記載が加わった • α-グルコシダーゼ阻害薬の項に動脈硬化の進展抑制に関する記載が加わった • 糖尿病合併症とその対策の項に歯周病が加わった • 動脈硬化性疾患の項に治療に関する記載が加わった • 動脈硬化性疾患の項にTZDの記載が加わった 日本糖尿病学会編：糖尿病治療ガイド2008-2009.より

  5. 2008-2009の変更点 糖尿病合併症とその対策の項に歯周病が加わった 8．糖尿病合併症とその対策　C．慢性合併症　5．歯周病 旧ガイド p71 新ガイド p74 ●記載なし。 記載内容（抜粋） ● 歯周病は糖尿病の重大な合併症のひとつ。 ● 糖尿病患者では歯周病が重症化する。 ●血糖コントロールが不良だと歯周病が増悪しやすい。 ● 歯周病が重症であるほど血糖コントロールは不良となる。また、局所治療にて歯周組織の慢性炎症を改善すると、インスリン抵抗性が軽減し、血糖コントロール状態が改善することが報告されている。 9．専門家に依頼すべきポイント　E．合併症があるとき　4．歯周病 旧ガイド p76 ●初診時に必ず歯科に依頼する。以後も定期的に歯科を受診させ、必要に応じ治療を受けさせる。 ●記載なし。 日本糖尿病学会編：糖尿病治療ガイド2008-2009.より要約

  6. 参考）糖尿病患者では歯周病が高頻度でみられる参考）糖尿病患者では歯周病が高頻度でみられる （1,000例当たりの例数） 76 80 歯周病発症を自覚した患者数 60 2.6（95%信頼区間1.0,6.6） 40 28 20 0 非糖尿病患者 糖尿病患者 15歳以上のピマインデイアン2,273例を糖尿病者群と非糖尿病者群に分け、6年間にわたり2年ごと歯周組織の状態の変化を観察した。方法は、「この2年間で歯周病が発症、もしくは進行したと思うか」という質問を参加者に投げかけ、それに対し「はい」と答えた例数をカウントした。 Nelson R.G. et al.,：Diabetes Care,13,836,1990.

  7. 糖尿病予防対策研究のフローチャート >125 mg/dL ・患者指導コメディカル派遣・IT 診療支援群、対照群の割付に よる受診促進で、中断率の改善 をめざす。 > 6.0% < 5.3% <140 mg/dL ≧200 mg/dL J-DOIT3 J-DOIT1 日本における糖尿病の発症予防･治療への取組み J-DOIT2 要医療（糖尿病） 空腹時血糖 健診機関 地域の医療機関 <100 mg/dL 100-125 mg/dL （かかりつけ医等） HbA1C ? 5.3-6.0% 糖尿病専門 医療機関 ①HbA1C≧7.0% 要 指 導 血圧・脂質検査 75gOGTT測定 （2時間値） ②血圧 収縮期≧140mmHg or 拡張期≧90mmHg ③脂質代謝異常 LDL≧140mg/dL or TG≧150mg/dL or HDL< 40mg/dL 140-199 mg/dL ① ② ③ とも満たす 40～69歳 30～64歳 経過観察 厚生労働省ホームページより作図（2005年度版）

  8. プラーク　

  9. 壊疽 糖尿病合併症 正常眼底 糖尿病網膜症 動脈硬化 心筋梗塞、脳梗塞

  10. 糖尿病があると歯周病が悪化する。 • 歯周病があると糖尿病が悪化する。 • 糖尿病診断の新しい基準と外国との比較 • 医科から歯科へ • 歯科処置にアスピリン,ワーファリンの休薬は必要か？

  11. 歯肉・歯周組織の炎症が全身疾患に影響を及ぼすと思われるメカニズム歯肉・歯周組織の炎症が全身疾患に影響を及ぼすと思われるメカニズム 歯肉・歯周組織の炎症 歯周病原性細菌 細菌産生物(LPS) 歯周病原性細菌 炎症性メディエーター （IL-1,IL-6, TNF-α) 菌血症 血小板凝集 血管内皮への侵入 免疫反応 LIVER 肝臓 C-Reactive Protein 抗体産生 交叉反応抗原 Target Organs 標的器官（心臓、血管、脳） 例 Heat-shock protein 感作T細胞

  12. 術前に休薬を考慮する医薬品 COX：シクロオキシゲナーゼ，TXA2：トロンボキサンA2，PLA2：ホスホリパーゼA2，AC：アデニル酸シクラーゼ，PDE：ホスホジエステラーゼ。 ＊塩酸チクロピジンは不可逆的，a）添付文書記載，b）インタビューフォーム薬物動態データ，c）文献作用時間，d）文献半減期，e）適正使用情報 1) Wahl, M, J.: Arch. Intern. Med., 158, 1610-1616, 1998 3) Maeda, Y., et al.: Blood & Vessel., 13, 142-145, 1982 4) 飯塚邦夫ほか：医学と薬学，25，1085-1109，1991 二宮佐好：治療学，40（3），343-346，2006

  13. 抗凝固薬・抗血小板薬の休薬期間 一般名 ワルファリンカリウム アスピリン 塩酸チクロピジン シロスタゾール イコサペント酸エチル ベラプロストナトリウム 塩酸サルポグレラート ジピリダモール オザグレルナトリウム トラピジル 塩酸ジラセブ 薬剤名 ワーファリン バイアスピリン アスピリン81 パナルジン プレタール エパデール プロサイリン、ドルナー アンプラーグ ペルサンチン カタクロット、キサンボン ロコルナール コメリアン 術前中止期間 ３～４日程度 ７～１０日 ７～１０日 ３～４日 ７～１０日 24時間 24時間 24時間 24時間 24時間 24時間 術後中止期間 ３～４日 ４～５日 ４～５日 ３～４日 ２～３日 抗凝固薬 抗血小板薬 宮原良二ほか：臨床に直結する消化管疾患治療のエビデンス（編集/上村直実ほか），P329-331，2005

  14. 各種抗血小板薬の特徴 長尾毅彦ほか：Progress in Medicine，26（6），1255-1258，2006

  15. Ziffer AM, Scopp IW, Beck J, et al: Profound bleeding after dental extractions during dicmoral therapy. N Engl J Med 1957;256:351 ワルファリン内服　100万人 中断すると 脳梗塞など発症　1万人 死亡　8千人 抗血栓薬を中止すると、、 抜歯時　 Wahl MJ: Arch Inern Med 1998;158:1610 542回　ワルファリン中止 虚血5例　(約1%)、5例中4例死亡 (80%) 内視鏡検査時Blacker DJ Neurology 2003;61:964 AF症例に1,137回　ワルファリン中止／減量 脳梗塞12回 (1.06%) アスピリン休薬　 脳梗塞発症のオッズ比　3.4（Arch Neurol 2005;62:1217） ワルファリン リバウンド 現象 Palareti G Thromb Haemost 1994;72:222

  16. 抗凝固薬を中止すると、、、、、、 （2002年、国立循環器病センター） 抗凝固療法中に発症した脳梗塞23例 中止例（8例）* 非中止例（15例） INR 1.20 （0.94～2.50） 1.50 （1.09～2.38） NIHSS 19 (1～22) 3.5 (0～22) 心原性脳塞栓症 100% 46.7% mRS≧3 71.4% 21.4% *中止8例中、抜歯時が4例（50%）、他の理由4例 休薬期間 4.5日、休薬から発症まで 7.5日（中央値） 再開後2-3日 休止4-5日 Yasaka M: Thromb Res 2006;118:290

  17. 抗血栓療法継続下での抜歯の安全性 • 抗血栓療法継続下の抜歯　 • ランダム化比較試験　 • ワルファリン Evans IL:Br J Oral Maxillofac Surg 2002;40：248 Sacco R: J Thromb Haemost 2006;4：688 • アスピリン Ardekian L: JADA131:331-335, 2000 • 観察研究 • 森本ら:日歯医誌 2006;25:93-98　　　→　INR3.0未満　継続下抜歯可 • 牧浦ら: 脳卒中 2005;27:424-427　　→　抗血小板薬　継続下抜歯可 • 矢郷ら: 呼と循 2006;54:993-1000

  18. ワルファリン療法継続下での抜歯は、、 ランダム化比較試験　Evans IL:Br J Oral Maxillofac Surg 2002;40：248 観察研究　森本ら（国立循環器病センター歯科）:日歯医誌 2006;25:93-98 INRに依存しない INR 症例数 術中 　後出血範囲 止血困難 重篤 軽症 < 2.0 57 0 0 2.0 - 2.5 44 0 0 2.5 - 3.0 17 0 0 0 Total 118 0 0 5 (4.2%) 5 (歯肉炎、膿瘍)

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