癌症疼痛的优化管理

1. 癌症疼痛的优化管理 罗素霞 陈小兵 河南省肿瘤医院内科 河南肿瘤康复网 Htty://www.hnzlkfw.com.cn 2010-12-26 郑州

2. 医学目的 1.治愈 2.延长生命 3.提高生活质量

3. 16世纪的医学箴言 治愈是偶然的， 争取缓解是现实的， 追求舒适是永恒的。 ——《西方医学史》

4. 重新定医疗方向治愈--控制疾病照顾--末期照顾 症狀控制

5. 治愈性治疗Curative Treatment 支持性治疗Supportive Treatment 缓和性治疗Palliative Treatment

6. WHO姑息治疗的原则 姑息治疗：尽早在肿瘤的早期,与放疗、化疗相结合 姑息治疗的基础和前提：缓解疼痛及造成痛苦症状 正确对待死亡：肯定生命,并把死亡看成一个正常的过程;对死亡既不延长也不促进 对患者全身心照顾：使患者尽可能主动生活; 医疗服务延伸至家属：给家属提供一个支持系统,妥善地照顾患者,正确处理后事，平稳度过居丧期。

7. 为何发展姑息医学 大众的需要 医疗的需要 人性与科技整合 全人照顾 团队密切合作

8. 康 复 姑 息 医 学 • 癌痛控制：三阶梯药物、骨转移， • 抗靶向药物不良反应及处理 • 化放疗相关性呕吐、神经毒性治疗 • 肿瘤相关性贫血、血小板减少乏力、脱发、血栓、 • 恶性肠梗阻，恶性胸腹水，肿瘤溶解综合征等急症 • 肿瘤相关肠内外营养 • 肿瘤微创介入治疗 • 中西结合抗癌 • 护理方面：静脉导管，病人交流沟通 • 心理治疗：艺术治疗

9. 晚期癌症治疗的主要目的不再是延长生命，而是尽可能维持舒适而有意义的生命！晚期癌症治疗的主要目的不再是延长生命，而是尽可能维持舒适而有意义的生命！ -WHO癌症姑息治疗中心主任 Robet 肿瘤科与镇痛

10. 目 录 关注疼痛 癌痛控制现状 癌痛的正确评估 疼痛的规范治疗原则

11. 一、关注疼痛 人类自始至终都与疼痛相伴，每个人的一生都难免罹患过疼痛。麻醉学的产生就是人类与疼痛不懈斗争的结果。

12. 无法回避的临床现实：疼痛的困扰 疼痛困扰 我们思考

13. 要求镇痛的领域 各科的常规操作：如注射。 围手术期 分娩 各种介入治疗 各种内镜检查 以疼痛为主要症状的疾病：三叉神经痛、带状疱疹、骨关节炎、癌症等。

14. “消除疼痛是患者的基本人权” 任何人无权将疼痛强加于人 处于疼痛状态的人，政府和医疗机构有责任对他施以镇痛治疗，不得无作为 2001年2月第二届亚太地区疼痛控制会议文件

15. 第五大生命体征 体温 脉搏 呼吸 血压 2002年第十届世界疼痛大会 疼痛 在第九届维也纳国际疼痛大会上，有专家指出： “疼痛不仅仅是一种症状，也是一种疾病。”

16. 镇痛—现代医学的基本要求 人类文明已经进入要求医院无痛的时代 漠视疼痛，容忍疼痛的医院不是21世纪的医院。 建立无痛医院，确立无痛观念是现代化医院应当追求的目标，也是开办医院的必备资质。

17. 对患者疼痛漠视的医生是缺乏良好医德的医生；不能驾驭疼痛的医生是不称职的医生。对患者疼痛漠视的医生是缺乏良好医德的医生；不能驾驭疼痛的医生是不称职的医生。 重视疼痛，控制疼痛：德技双馨，现代医学的基本功。 研究疼痛，战胜疼痛：对医务工作者的基本要求。 镇痛—现代医学的基本要求

18. 镇痛治疗之中西方比较 镇痛观念文化差异：英雄与狗熊 关于麻醉药品管理：缉毒与镇痛 临床癌痛治疗进展 镇痛基础研究进展

19. 中国人对疼痛的认识 疼痛要忍受？ 忍痛是美德？ 关公刮骨疗毒 成为千古佳话 刘伯承元帅手术

20. 正确认识疼痛 定义（1994年IASP） 疼痛是与实际或潜在的组织损伤相关联、或可以用组织损伤来描述的一种不愉快的感觉和情绪体验。 组织损伤有可能是确实存在或是潜在的，也可能不存在但被病人描述为有某种损伤。因此，疼痛是人对伤害性刺激的一种主观感受，是人的理性因素、情感因素和生理因素相互作用的结果。每个人在生命的早期就通过损伤的经验学会了表达疼痛的确切词汇。

21. 疼痛的机理 疼痛是由痛觉感受器，传导神经和疼痛中枢共同参与完成的一种生理防御机制 A-纤维 新发的、尖刺样局限性疼痛 疼痛 中枢 局部组织损伤 有害刺激 痛觉感受器 继发的、烧灼样酸痛 释放降低痛阈物质PG、K+、5-HT缓激肽、组织胺等 机械损伤温度变化化学因素 皮肤 内脏 肌肉 骨 关节 C纤维 脊髓丘脑大脑 痛觉感受器为游离的神经末梢 A-神经纤维有髓，传导速度快(35M/sec)定位明确 C纤维无髓，传导速度慢(0.5M/sec)，定位模糊

22. 疼痛发生机制 感知 调节 转换 传导

23. 疼痛的生物学意义 1、有利的一面：警报作用 疼痛是机体对周围环境的保护性反应方式 ●根据疼痛，避免危险、做出防御性保护反射 ●患者→看医生 ●医生→诊断疾病 ●无痛儿：因缺乏疼痛的警报系统，多因外伤夭亡 2、不利的一面：病因 ●剧烈的疼痛可引发休克等一系列机体功能变化 ●慢性疼痛常可使病人痛不欲生 ●致病、致残、致死的原因

24. 除医生之外，也许没有人了解长久而持续的、令人难以忍受的疼痛给肉体和精神带来的影响……，这种折磨使人的性格发生了变态。温顺的人变得暴躁、坚强的人变得懦弱，就连最顽强的人也不比最歇斯底里的姑娘显得更安静痛苦。除医生之外，也许没有人了解长久而持续的、令人难以忍受的疼痛给肉体和精神带来的影响……，这种折磨使人的性格发生了变态。温顺的人变得暴躁、坚强的人变得懦弱，就连最顽强的人也不比最歇斯底里的姑娘显得更安静痛苦。 S.W. Mitchell, 1872 疼痛的不良影响

25. 疼痛的分类 时间分类 急性痛：<3个月 慢性痛：>3个月 强度分类 轻、中、重 病因分类 创伤、感染、缺血、代谢、肿瘤 部位分类 躯体痛：腰背痛、头痛、肢体痛 内脏痛：胃痛、胆痛、心脏痛 性质分类 刺痛、钝痛、热痛、冷痛、触痛、绞痛、放射痛

26. 疼痛诊断依据 病史：疼痛部位、性质 发病因素、相关症状 体征：肿胀区、压痛点 体位姿态、活动状况

27. 疼痛的诊断问题 目前误区： 忽视病史—起病因素 忽视体征—解剖观念 依赖于辅助检查 缺乏全面思考和分析 缺乏独立思考先入为主

28. 二、癌痛的控制现状

29. 控制疼痛意义 临床最常见的症状之一 是诸多种疾病的首要症状之一 直接关系着人们的生活质量 解除疼痛是临床不可忽视的一个方面，直接关系着医务工作者的口碑 寻找病因、病因学治疗更重要

30. 癌痛是慢性疼痛 • 癌痛多为慢性疼痛 • 癌痛严重干扰生活质量 • 晚期癌痛常表现为多因素相关的总疼痛，受多方面因素影响 • 除躯体因素外，与心理、社会、经济等相关 Date on file

31. 癌痛的发病率 据统计，约1/3接受癌症治疗的患者出现疼痛，超过2/3晚期癌症患者伴有疼痛症状 50%的疼痛为中度至重度，其中30%为难以忍受的重度疼痛 • Cancer Pain treatment guidelines for patients Version III，December 2007，NCCN • 中华现代护理学杂志，2006，3，1061~1062

32. 癌痛的原因 癌症本身引起78.2% 癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤、软组织的浸润和转移 手术后：手术切口疤痕，神经损伤 躯体因素 化疗后：栓塞性静脉炎、中毒 性周围神经病变 癌症治疗有关8.2% 放疗后：局部损害、周围神经损伤纤维化 癌痛的原因 与癌症有关6% 衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等 与癌症无关7.2% 骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛 社会-心理因素 恐惧、焦虑、抑郁、愤怒、孤独

33. 癌痛对病人的影响 生活质量下降-- 睡眠、饮食、活动 情绪低落--焦虑、沮丧、烦躁、内疚、绝望甚至产生自杀的念头 免疫力低下 失去治疗信心

34. 癌痛是要求“安乐死”的第二原因

35. 让癌症患者不再遭受疼痛的煎熬 • 是对医务工作者医德、医术和责任心的考验 • 是对药学界要求研发最佳止痛剂的呼唤 • 是对有关政府部门出台适宜麻醉剂政策的要求 • 是全社会给予最大同情心的展现……

36. 中国现有癌症患者260万人，每年新发患者180余万人，死亡人数超过140万中国现有癌症患者260万人，每年新发患者180余万人，死亡人数超过140万 中国癌痛发生率62% 每天至少100万人在遭受癌痛折磨 30%重度疼痛，50%轻中度疼痛 癌痛控制现状 癌痛

37. 2005 IAHPC大会报告 World still in pain!!!

38. 影响癌痛控制的主要障碍 医务工作者观念不正确，疼痛重视不够 方法不正确，评估治疗不当 镇痛药物和辅助药物知识匮乏 患者及家属教育不普及 三怕：成瘾；毒性；掩盖病情 医药管理部门政策落实不到位，管理不合理 品种少；费用高；过度担心成瘾

39. 疼痛病人药物治疗严重不足 ！ 86％受调查医生表示： “大多数病人未能得到足够的 药物镇痛治疗！” Von Roenn JH, Cleeland CS, Gonin R, et al. Ann Intern Med,1993

40. 三、癌痛的正确评估 评估原则--相信患者的主诉： 疼痛是一种主观感受 病人自我评估为主 “患者说痛，就是痛; 患者说有多痛，就有多痛”

41. 疼痛评估内容 疼痛部位及范围 疼痛性质 疼痛程度 疼痛发作的相关因素 疼痛对生活质量的影响 疼痛治疗史

42. 数字分级法（NRS） 简易疼痛分级法（VRS） 疼痛强度评分Wong-Baker 脸谱法 疼痛强度的评估

43. 数字评分量表（NRS）-最常用 数字评分量表 口述：“你有多痛？”，评估范围从0（不痛）到10（痛到极点） 书写：“在描述你疼痛程度的数字上画圈” 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛 痛到极点 • NCCN Adult Cancer Pain Clinical Practice Guidelines in Oncology, version 1. 2008

44. 简易疼痛分级法（VRS） 分类量表 无（0） 轻度（1~3） 中度（4~6） 重度（7~10）

45. 睡眠—疼痛的标志 持续的剧烈疼痛，睡眠严重受到干扰，必须使用镇痛药，可伴有植物神经紊乱或被迫体位 重 中 持续的疼痛，睡眠受干扰，要求使用镇痛药 轻 可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠基本不受干扰 无

46. Wong-Baker 面部表情量表 0 2 4 6 8 10 无痛 有点痛 轻微疼痛 疼痛明显 疼痛严重 剧烈痛 无语言交流能力患者的疼痛评估

47. 四、癌痛的规范治疗 方法：药物治疗是癌痛治疗的主要方法 共识：WHO癌症三阶梯止痛治疗原则 目标：持续、有效缓解疼痛 限制药物不良反应 降低疼痛及治疗所致心理负担 提高生活质量

48. 止痛的目标 无痛睡眠 无痛休息 无痛活动 无论白天黑夜 无论休息运动

49. 癌痛治疗方法 - 病因治疗 药物镇痛治疗 非药物治疗 神经阻滞疗法及神经外科治疗

50. WHO癌症三阶梯止痛指导原则 口服给药 按时给药 按阶梯给药 个体化给药 注意具体细节