A tüdőgyulladás

1. A tüdőgyulladás Dr. Papp Gábor DE OEC Tüdőgyógyászati Klinika

2. Definíció • A bronchiolus terminalisoktól distalisan elhelyezkedő tüdőparenchyma akut, infekciós gyulladása • elektronmikroszkópos vizsgálatok alapján: az alveolaris tereket és a kiváltó tényezőtől függően különböző mértékben az interstitialis szövetet is érintő heveny, infekciós eredetű gyulladás.

3. Epidemiológia • incidencia és mortalitás növekszik annak ellenére, hogy hatásos antibiotikumok és védőoltások állnak rendelkezésre. A világon az 5-6. leggyakoribb halálok. • Az ambulánsan kezelt pneumoniák mortalitása 1-5 %, a kórházban kezelteké 12 %, az ITO-n kezelteké 40 %

4. A növekvő incidencia okai • a környezetszennyezés káros hatása a légzőszervekre és a védekező mechanizmusokra • átlagéletkor növekedése, krónikus betegségek sikeres kezelése • antibiotikum-rezisztencia • immunszupprimált betegek

5. A fertőzés útja • inhalatio (cseppfertőzés) • aspiratio • haematogen disseminatio • direkt ráterjedés

6. Védekezés A légutak gége alatti szakasza normális körülmények közt steril, mivel védik anatómiai, élettani, lokális humorális, sejtes mechanizmusok (glottis, köhögés, csillószőrös hengerhám, lokális IgA, alveolusokat bélelő folyadék, alveolaris macrophagok, granulocyták, lymphocyták)

7. Védekezés 2.

8. A colonisatiot elősegítő tényezők • dohányzás • alkoholizmus • krónikus betegségek (cukorbetegség, COPD, szív-, érrendszeri betegségek, vese-, májbetegségek) • alultápláltság • antibiotikus, kemoterápiás, immunszuppressziv kezelés • hospitalizáció

9. A nosocomialis pneumonia kialakulását elősegítő tényezők • orr-garat váladék aspirációja (-hosszas immobilizáció, zavart tudatállapot, nyelési reflex zavara, hányás, gyomorszonda) • gastrooesophagealis reflux és aspiratio (antacidák, tartós fekvő helyzet) • külső fertőzés • a kórokozók az alsó légutakba jutnak (lélegeztető gép, endotrachealis v. tracheostomás csövek) • csökkent antibakterialis védekezés • fertőzött vér (fertőző góc a szervezetben, iv. kanül, húgyúti katéter)

10. Csoportosítás 1 Kiváltó ágens szerint: • baktérium (Gram negatív, pozitív;aerob, anaerob; atípusos) • vírus (Influenza A, B; parainfluenza, Varicella) • gomba (Aspergillus spp., Candida spp.) • parazita (Pneumocystis carinii, Toxoplasma gondii, Ascaris lumbricoides)

11. Csoportosítás 2 A fertőződés helye alapján: • területen szerzett (community acquired pneumonia, CAP) • kórházban szerzett (hospital acquired pneumonia, HAP)- tüneteia kórházi felvételt követően 72 órán túl alakul ki, és kizárható, hogy a beteg az inkubációs periódusban került kórházba

12. Csoportosítás 3 • primer (a gyulladás előtt ép volt a tüdő) • secunder (a gyulladás előtt már volt valamilyen tüdőbetegség)

13. Csoportosítás 4 Megjelenés alapján • típusos • atípusos

14. Panaszok • Típusos tüdőgyulladás: hirtelen fellépő hidegrázás, magas láz, köhögés, köpetürítés, szúró mellkasi fájdalom, fulladás, tachycardia, általános tünetek (rossz közérzet, gyengeség, étvágytalanság, émelygés, fejfájás, levertség) • Atípusos tüdőgyulladás: inkább az általános panaszok jellemzik, fokozatosan alakul ki, torok-. fejfájás, izomfájdalmak, hőemelkedés, sinusitis, improduktiv köhögés

15. Panaszok 2 Idősekben sokszor alattomosabb a kép (mentális hanyatlás, zavartság, gyengeség, étvágytalanság, alapbetegség rosszabbodása)

16. Tünetek • Típusos tüdőgyulladás esetén: crepitatio indux, redux, bronchialis légzés; kopogtatással az érintett terület felett tompulat kopogtatható, a rekesz kitérése csökkent; a pectoral fremitus fokozott. • Atípusos tüdőgyulladás esetén a fizikális vizsgálat gyakran negatív, vagy enyhébbek a tünetek.

17. A pneumonia diagnózisához szükséges fontosabb vizsgálatok: • mellkasfelvétel (kétirányú!) • teljes vérkép, süllyedés • serumkémia (vese-, májfunkció is) • haemocultura • köpettenyésztés, Gram-festés, mycobacteriológiai vizsgálatok • Legionella spp. tesztek • Mycoplasma, Chlamydia spp. immunszerológia • vérgáz-vizsgálat

18. Laborvizsgálatok

19. mellkasfelvétel • Pneumonia esetén általában van röntgen-eltérés, bár az időseknél 15%-ban is hiányozhat • Két jellemző megjelenési forma: • lobaris pneumonia • bronchopneumonia

20. Bronchopneumonia

21. Lobaris pneumonia

22. A kórokozót a kezelés megkezdésekor általában nem ismerjük, de a következő tényezők segíthetnek:

23. a fertőzés létrejöttének helye alapján • Közösségben szerzett: • Streptococcus pneumoniae (Gram+) • Haemophylus influanzae (Gram+) • Staphylococcus aureus (Gram+) • Klebsiella pneumoniae (Gram-) • Mycoplasma pneumoniae (atípusos) • vírusok

24. Kórházban szerzett: • Pseudomonas aeruginosa • Klebsiella pneumoniae • Staphylococcus aureus • Streptococcus pneumoniae • Serratia spp. • Proteus spp. • Haemophylus influenzae • Acinetobacter baumanii • Legionella pneumophyla • Anaerob kórokozók • vírusok, protozoonok, gombák

25. a beteg életkora alapján • újszülött: Chlamydia trachomatis • csecsemő: vírus, S. pneumoniae, H. influenzae • gyermekkor: S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, Morbilli, Varicella, Influenza vírus • fiatal felnőttkor (18-45 év): S. pneumoniae, atípusos kórokozók • időskor: S. pneumoniae, H. influenzae, anaerobok (aspiratio), atípusos (Chlamydia)

26. anamnézis alapján • közösségen belül halmozódó: M. pneumoniae, vírus, Chlamydia • trópusi, távolkeleti országokban tett utazás: Legionella, gomba, parazita • madarakkal, állatokkal való kontaktus: Chlamydia psittacci, Coxiella, Brucella • HIV-rizikótényezők esetén: AIDS-kísérő opportunista kórokozó • klimatizált helyiség: Legionella • Aspiratio: vegyes anaerob baktériumok

27. mellkasröntgen alapján • lobáris: S. pneumoniae, K. pneumoniae • tályog: anaerob • bronchopneumonia: H. influenzae, M. pneumoniae, C. pneumoniae • jobb felsőlebeny, alsó lebeny felső segmentumában kialakult gyulladás: aspirációs eredet • folyadékképződés: S. pneumoniae, S. aureus

28. alapbetegség alapján • COPD, szívelégtelenség: H. influenzae • bronchiectasia: S. aureus, H. influenzae, P. aeruginosa, kevert aerob+anaerob • alkoholisták: K. pneumoniae, G- pálcák, kevert aerob+anaerob • vesebetegség: E. coli

29. A területen szerzett pneumonia kezelése • meghatározó fontosságú a S. pneumoniae (gyakoriság, betegség súlyossága) • fiatal felnőttkorban a M. pneumoniae tűnik a leggyakoribbnak • időskorban a C. pneumoniae, anaerobok, L. pneumophyla, G- pálcák is gyakoriak. Számolni kell az aspirációs pneumonia előfordulásával.

30. az általunk választott antibiotikummal az adott betegpopulációban legvalószínűbb kórokozó-csoportot kell lefedni • figyelembe kell venni, hogy a különböző kórokozók különböző súlyosságú kórképet okozhatnak • S. pneumoniaere hasson a választott antibiotikum • a béta-laktámok hatástalanok az atípusos kórokozókkal szemben • a kezelés időtartama általában 7-10 nap, a klinikai kép, és a laborvizsgálat eredményeit figyelembe kell venni.

31. Otthon kezelhető pneumonia, 65 évnél fiatalabb beteg, kísérő betegség nélkül • Letalitás: 1% alatt • javasolt antibiotikum: • makrolid, vagy • doxycyclin, vagy • amoxicillin, vagy • amoxycillin/clavulansav, vagy • cefuroxim-axetil • penicillin allergia esetén légúti fluorokinolon • progressio esetén légúti fluorokinolon

32. Otthon kezelhető pneumonia, 65 évnél idősebb beteg és/vagy alapbetegség • Alapbetegségnek minősül: • COPD • cukorbetegség • krónikus veseelégtelenség • szívelégtelenség • előrehaladott májbetegség • 1 éven belül kórházi kezelés területen szerzett pneumonia miatt • tartós szteroidkezelés • előrehaladott malignus betegség

33. letalitás: 5 % alatt, de a betegek 20 %-a végül kórházba kerül. • Empirikus terápiára javasolt antibiotikumok: • amoxycillin/clavulansav • cefuroxim • ezekhez makrolid adható • légúti fluorokinolon • parenteralis terápia igénye esetén: • ceftriaxon • cefuroxim • ezekhez makrolid adható

34. a hospitalizáció szükségességéről 48 órán belül dönteni kell!

35. Területen szerzett pneumonia miatt hospitalizációt igénylő beteg Rizikófaktorok: • aspirációra utaló klinikai szituáció (zavartság, károsodott nyelési reflex, alkoholizmus, malnutritio) • fizikális vizsgálattal • 30/percnél magasabb légzésszám • 60 Hgmm-nél alacsonyabb diasztolés, 90 Hgmm-nél alacsonyabb szisztolés vérnyomás • 38,3 C-nál magasabb láz • extrapulmonalis manifesztációk • zavartság

36. laboratóriumi leletben • 4000-nél alacsonyabb, 30 000-nél magasabb fehérvérsejtszám • 30 %-nál alacsonyabb haematokrit, • 106 mmol/l-nél magasabb szérum kreatinin-szint • pO2 60 Hgmm alatt, pCO2 50 Hgmm felett • szepszisre, szervi elégtelenségre utaló laborleletek • radiológiailag: • több lebeny érintett • üregképződés • gyors progressio • pleuralis folyadékgyülem megjelenése

37. letalitás: 5-25 % között • Empirikus terápiára javasolt antibiotikumok: • amoxycillin/clavulansav • cefuroxim • ceftriaxon/cefotaxim, ezek mellé • makrolid, vagy • légúti fluorokinolon • Figyelembe kell venni, hogy az ambuláns kezelésnél melyik antibiotikum volt hatástalan

38. ha sikerül igazolni a kórokozót, monoterápiával érdemes folytatni • minél hamarabb érdemes orális kezelésre váltani

39. Súlyos, gyakran intenzív osztályos elhelyezést igénylő pneumonia • S. pneumoniae, L. pneumophila, S. aureus a leggyakoribb kórokozó • Alapbetegség esetén gyakoribb a G- kórokozó • Pseudomonas aeruginosa a bronchiectasiás betegeknél gyakori. • Letalitás: 25-50 % között

40. Empirikus kezelésre javasolt antibiotikumok: • ceftriaxon/cefotaxim • cefepim • carbapenemek • piperacillin/tazobac és • makrolid, vagy • légúti fluorokinolon • Minél előbbi kóroki diagnózisra kell törekedni (invaziv eljárások)

41. Apirációs pneumonia gyanúja esetén anaerob-ellenes antibiotikum választandó

42. A kezdő empirikus antibiotikum-kezelés hatástalansága • Oka lehet: • a kórokozó nem esik az antibiotikum hatásspektrumába • másodlagos rezisztencia • kicsi a dózis • nem megfelelő a beteg védekezőképessége • Ha a béta-laktám antibiotikumra néhány nap alatt nem reagál a betegség, makroliddal kell folytatni/kiegészíteni • Gondolni kell szövődményre: empyema, abscessus • Figyelembe kell venni, hogy a röntgenkép lassabban változik, mint a klinikai kép (gyógyulás után 4 héttel idősek 25%-ában is pozitív lehet a mellkasröntgen)

43. A nosocomialis pneumoniák kezelése • más a kórokozó-spektrum (Gram – pálcák, multirezisztens törzsek, gombák) • a letalitás meghaladja a 30 %-ot • ITO-on kezelt betegek 15%-ban fordul elő • a lélegeztetett betegekben kialakult nosocomialis pneumonia letalitása elérheti a 70 %-ot

44. A terápia alapelvei • a letalitás mértékét az első 48-72 órában alkalmazott antibiotikum-kezelés minősége határozza meg • Az antibiotikum-választásnál az alábbi 3 szempont fontos: • a pneumonia keletkezésének ideje(az 5 napon belül kialakult pneumonia esetén valószínűbb a saját flórából történt fertőzés)

45. speciális kórokozókra hajlamosító rizikófaktor jelenléte (lélegeztetés, kanülök, tubusok, beavatkozások, műtétek…) • a pneumonia súlyossága • Ezek alapján a betegek kategóriákba oszthatók, és meghatározható a kezdő antibiotikumos kezelés. • Fontos a megelőzés: • infekció-kontroll • hospitalizáció idejének csökkentése

46. antibiotikum alkalmazásának racionalizálása („vetésforgó”) • aspiráció megelőzése • váladékeltávolítás, félig ülő testhelyzet • enterális táplálás bevezetése

47. A pneumonia differenciáldiagnosztikája • Korábban már meglevő árnyékok: összehasonlítás • Nem pneumoniát okozó patogének: Mycobacterium tuberculosis • Nem infekciós kórképek: pulmonalis embolia, carcinoma, hyperszenzitív kórképek, idegentest aspiráció

48. Megelőzés (elsődleges, másodlagos) • Pneumococcus vaccináció • Influenza vaccináció • Dohányzásról való leszokás • Az 1. AB dózis beadása előtt haemocultura • Az oxigenizáció felmérése az első 24 órában

49. A tüdőtályog • A tüdőparenchyma necrosisa, beolvadása következtében gennyet tartalmazó üreg alakul ki. • Primer: aspirációs eredetű • Secunder: a tüdőben anatómiai hajlamosító tényező (embolia, infarctus, daganat, cysta…)

50. A primer, általában anaerobok okozta tüdőtályog esetén a tünetek lassan, fokozatosan alakulnak ki. Nem magas láz, produktív köhögés, bűzös köpet, mellkasi fájdalom, gyengeség, rossz közérzet, fogyás, anaemia jellemzi. Figyelni kell az anaerob aspiratiot okozó tényezőkre. • Az aerobok okozta abscessusra az akut kezdet jellemző, a típusos tüdőgyulladás tüneteivel