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营养支持发展简史

60‘ 肠外营养支持兴起 80‘ 肠内营养支持兴起 单纯营养不良病人治疗效果改善显著 创伤应激等危重病人营养支持的效果往往很差. 营养支持发展简史. 研究较多的几种免疫营养成分. 精氨酸 谷氨酰胺 核苷酸 N-3 脂肪酸. 围手术期病人 短肠综合征 肠外瘘 重症急性胰腺炎 慢性炎性肠病. 普外科病人的肠内营养 EN Therapy in Dept. of General Surgery. 围手术期包括术前和术后两个阶段 营养不良病人术后并发症与死亡率有增加的危险 围手术期加强营养支持能改善病人手术的效果.

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Presentation Transcript

  1. 60‘肠外营养支持兴起 80‘肠内营养支持兴起 单纯营养不良病人治疗效果改善显著 创伤应激等危重病人营养支持的效果往往很差 营养支持发展简史

  2. 研究较多的几种免疫营养成分 • 精氨酸 • 谷氨酰胺 • 核苷酸 • N-3脂肪酸

  3. 围手术期病人 短肠综合征 肠外瘘 重症急性胰腺炎 慢性炎性肠病 普外科病人的肠内营养EN Therapy in Dept. of General Surgery

  4. 围手术期包括术前和术后两个阶段 营养不良病人术后并发症与死亡率有增加的危险 围手术期加强营养支持能改善病人手术的效果 围 手 术 期 病 人Patients of Peri-operation Period

  5. 25％～50％围手术期病人发生蛋白质－热卡营养不良25％～50％围手术期病人发生蛋白质－热卡营养不良 原因 摄入减少：胃肠道的狭窄、梗阻、麻痹、炎症，厌食症 消耗增加：感染、发热、恶液质等 额外丢失：失血、肠瘘 围 手 术 期 病 人Patients of Peri-operation Period

  6. 术前营养支持的适应征 营养不良者 消化道肿瘤、IBD、反复胆道感染再次手术 高代谢反应者 复合性多发创伤等 同时具有营养不良和高代谢反应者 围 手 术 期 病 人Patients of Peri-operation Period

  7. 围 手 术 期 病 人Patients of Peri-operation Period • 确定术前营养支持指标 • 6个月内原有体重下降10% • 3个月内下降5kg • 白蛋白值<35g/L • 术前营养支持时间 • 不少于7~10天

  8. 临床效果比较 对象：需行全胃切除并伴有营养不良的胃癌患者 方法：30例随机均分为3组 I. 术前10天与术后5天营养支持组 II. 术后5天营养支持组 III. 无营养支持组 结果： I 组优于II、III组（P<0.05） 术后病人离床早，自我护理强 平均住院天数缩短1.6天 黎介寿主编，临床肠外与肠内营养支持.北京：人民军医出版社，1993 围 手 术 期 病 人Patients of Peri-operation Period

  9. 术前营养支持的途径选择 原则：尽可能地使用肠内营养 当胃肠道功能健全或尚有部分功能时 肠内营养 多采用鼻胃/肠管饲入营养素 当胃肠道功能障碍较重或不能完全耐受肠内营养 肠内营养＋肠外营养补充 围 手 术 期 病 人Patients of Peri-operation Period

  10. 围 手 术 期 病 人Patients of Peri-operation Period • 术后营养支持适应征 • 术前接受营养支持的病人 • 术前虽已有营养不良，但未能进行营养支持者 • 术后一周尚不能恢复正常饮食者 • 术后出现并发症 • 手术创伤大，病人恢复较慢 • 术后营养支持的时间 • 一般为10天以上

  11. 术后营养支持的途径选择 原则上以肠内营养为首选,肠内肠外相辅相成。 术后2～3天应用肠外和/或肠内营养。 肠功能恢复后应用肠内营养。 喂养途径 以胃或肠造口管饲为主。 围 手 术 期 病 人Patients of Peri-operation Period

  12. SBS营养支持治疗的历史 70年代以前缺乏有效的营养支持治疗手段，SBS患者难以存活。 70年代以后出现肠外营养，SBS患者存活率↑ 存活期↑ 。 近年来研究表明－单纯肠外营养将引起肠粘膜萎缩。 临床研究表明：分阶段进行不同的方式营养支持可以取得良好的效果。 短 肠 综 合 征Short Bowel Syndrome

  13. 短 肠 综 合 征Short Bowel Syndrome • 保留100cm小肠，病人的营养与生活能力将得以恢复和维持

  14. 短 肠 综 合 征Short Bowel Syndrome 小肠的代偿功能： － 粘膜细胞增加 － 绒毛增长 － 粘膜皱壁增多 － 肠管增长、增粗 － 肠蠕动减慢 － 胃肠分泌增加

  15. 短 肠 综 合 征Short Bowel Syndrome 营养支持治疗： 第一阶段： TPN治疗期；完全禁食、禁水， 为期 2个月 第二阶段： 代偿期；逐渐增加肠内营养， 为期 2个月至 2年 第三阶段： 口服饮食

  16. 肠 外 瘘 External Intestinal Fistula • 发病原因： 继发于手术、腹腔内感染、肠道 炎性疾病、肿瘤与创伤等。 • EIF 死亡率： 60年代：45～50％90年代：10～20％ • 主要死因： 水、电解质紊乱 营养不良 感染

  17. 肠 外 瘘 External Intestinal Fistula • EIF与营养不良 • 小肠每日分泌物中含70g蛋白质或12g氮。 • 高位、高流量肠外瘘丢失过多营养。 • 患者因感染处于高分解代谢状态。 • 导致： • 严重的营养不良状况迅速产生。

  18. 肠 外 瘘 External Intestinal Fistula • EN与EIF • EN的优点：* 营养素经肠道→门静脉→机体，利用率高* 改善和维持肠道粘膜结构和功能* 营养素代谢所消耗的能量低于PN* 技术、设备、使用、管理、费用等更少 • 国内外近30年的临床实践，将肠内营养合理应用于EIF，可以获得满意的效果。

  19. 肠 外 瘘 External Intestinal Fistula • 肠内营养的指征 • 腹腔感染已被控制，溢出的肠液已得到有效地引流 • 有足够长（>100cm）肠段可供消化吸收营养 • 肠内有足量的胆汁、胰液等消化液

  20. 肠 外 瘘 External Intestinal Fistula • 管饲途径的选择 • 高位肠瘘经瘘从远端空肠造口/经肠瘘口插入喂养导管 • 低位肠瘘经鼻胃管或鼻肠管输注

  21. 肠 外 瘘 External Intestinal Fistula • 下列不宜用肠内营养 • 肠瘘的早期，伴有肠麻痹 • 肠道有梗阻性病史 • 大部分小肠被切除，剩余<100cm • 炎性肠道疾病所致肠瘘 • 瘘口处于小肠中段近端、远端肠绊均不足100cm • 肠瘘早期，应用生长抑素者

  22. 肠 外 瘘 External Intestinal Fistula • EN与PN • 南京军区总院治疗一组肠外瘘病人679人 • 128例 入院后即可进行肠内营养（19％） • 325例 应用肠外营养到治疗结束（48％） • 226例 肠外营养与肠内营养同时应用或交替应 用（33％） • 提示：在肠外瘘病人，EN 与PN起着相辅相成的作用

  23. 急性重症胰腺炎 Acute Hemorrhagic Pancreatitis • 急性胰腺炎的特点 • 病程长，并发症多，病情凶险 • 患者处于过度分解代谢状态 • 长期住院期间，机体营养状况不断恶化， • 加重病情，并发症和死亡率大大增加 • 急性期－胃肠道功能障碍炎症控制后－胃肠道功能迅速恢复

  24. 急性重症胰腺炎 Acute Hemorrhagic Pancreatitis • 急性胰腺炎与营养不良 • 发病后 1～2周 高代谢急性炎症 →大量蛋白质耗失→负氮平衡→营养不良 • 胃肠道内无营养物质 →肠粘膜屏障损失→细菌移位→并发 感染→MODS→MSOF

  25. 急性重症胰腺炎 Acute Hemorrhagic Pancreatitis • 急性胰腺炎的治疗 • 70、80年代* 主张早期手术，“三造口”* 空肠造口——急性期后管饲喂养 • 90年代* 主张非手术治疗* 鼻肠管——急性期后管饲喂养

  26. 急性重症胰腺炎 Acute Hemorrhagic Pancreatitis 营养支持治疗原则： 肠外营养 肠外营养→ →肠内管饲营养→口服肠内营养 肠内营养 >10天 1~2周 1~2月

  27. 急性重症胰腺炎 Acute Hemorrhagic Pancreatitis • 肠内营养的注意事项： • 喂养导管的留置部位屈氏韧带远端，CCK区域以远的肠管 • 管饲营养液的速度、浓度逐渐增加

  28. 心胸外科 Dept. of Cardiothoracic Surgery • 需要营养支持的疾病 • 消化道肿瘤术后中下段食管癌，贲门癌 • 心脏手术瓣膜手术、心包手术、间隔手术、动脉瘤切除术 • 肺脏手术肺叶、肺段切除术

  29. 心胸外科 Dept. of Cardiothoracic Surgery • 营养支持的途径与方法选择 • 首选肠内营养 • 以鼻胃管饲为主 • 管饲营养时间根据病情需要 • 遵循逐步加量的原则

  30. 消化内科 Dept. of Gastrointestinal Medicine • 肝硬化 • 肝脏是人体营养代谢的中心器官 • 肝脏病变导致的恶性循环 • 肝脏病变 营养代谢障碍 • 加重营养不良

  31. 消化内科 Dept. of Gastrointestinal Medicine • 肝硬化肠内营养的适应征 • 病人厌食、恶心、呕吐，有明显进食量减少 • 肝昏迷或其他原因不能主动进食 • 重度营养不良，通过饮食补充难以纠正 • 同时存在发热、感染或其他高代谢状态

  32. 消化内科 Dept. of Gastrointestinal Medicine • 肝硬化肠内营养 • 用肠内营养同时监测肝功能 • 有肝昏迷（倾向）时用肝衰特别配方 • 选择细软管行鼻胃（肠）管饲喂养 • 采用泵辅助连续性喂养 • 管饲时注意预防胃肠并发症

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