Shoo K. Lee, et al J Pediatr 2001;139:220-6 Apresentação: R2 Julianna Moura C. da Silveira

1. Índice de Estabilidade Fisiológica para Risco no Transporte (TRIPS): um sistema prático no cuidado do transporte do recém-nascido Transport risk index of physiologic stability: A practical system for assessing infant transport care Shoo K. Lee, et al J Pediatr 2001;139:220-6 Apresentação: R2 Julianna Moura C. da Silveira Orientadora: Dra Alessandra de Cássia G. Moreira Unidade de NeonATOLOGIA DO Hospital Regional da Asa Sul (HRAS)/SES/DF www.paulomargotto.com.br

2. INTRODUÇÃO • O transporte neonatal é um componente chave nos cuidados neonatal-perinatal. • Há uma falta de instrumentos apropriados, com os quais avaliar os cuidados neste transporte. • O Score Neonatal de Estabilização avalia o processo de transporte e não a estabilidade do recém-nascido.

3. INTRODUÇÃO • O Score de Transporte de Hermansen e cols é validado somente para neonatos de muito baixo peso ao nascimento, usa parâmetros atribuídos aleatoriamente e depende de testes laboratoriais.

4. INTRODUÇÃO • O Score de Status Neonatal e O Score de Estabilização no Transporte Neonatal de Alberta (Canadá) usa parâmetros atribuídos aleatoriamente em vez de uma avaliação dos transtornos fisiológicos. Nenhum destes dois instrumentos foi validado.

5. INTRODUÇÃO • São scores baseados na gravidade da doença: • Índice de Risco Clínico para Bebês (CRIB) • Score para um Estado Fisiológico Neonatal Grave (SNAP-II) • Não são adequados para o transporte porque eles exigem um levantamento de dados prolongado, acima de 12 horas.

6. INTRODUÇÃO • Sistemas para avaliar os cuidados no transporte são inerentemente mais exigentes e de difícil elaboração que scores de gravidade de doenças pois a avaliação é limitada pela breve duração do transporte, escassez de suporte laboratorial e necessidade de medidas breves e rápidas que sejam suficientemente sensíveis para capturar mudanças na condição do paciente resultantes do processo de transporte.

7. OBJETIVO • Desenvolver e validar um sistema prático, fisiológico, empiricamente importante, para avaliação dos cuidados durante o transporte de recém-nascidos.

8. DESENHO DO ESTUDO • Amostra • Todos os recém-nascidos que foram transportados para 8 Unidades de Cuidados Intensivos Neonatais (UCINs) terciárias canadenses pelas equipes hospitalares de transporte entre janeiro de 1996 a outubro de 1997 (n=2437).

9. DESENHO DO ESTUDO • Amostra • Critério de inclusão: pacientes cujos dados do transporte estavam completos (n=1723), ou seja, 71% do total da amostra. • Critérios de exclusão: 226 pacientes com dados incompletos (9%) e 488 pacientes (20%) que não foram recrutados para o estudo.

10. DESENHO DO ESTUDO • Amostra • O não recrutamento e informações incompletas ocorreram predominante devido a omissão no levantamento de dados imediatamente na chegada ao hospital de origem, e não à dificuldade na obtenção dos dados.

11. DESENHO DO ESTUDO • Amostra • Não houve diferença significativa (P<.05) nas características (peso ao nascimento, IG, sexo, gestações múltiplas, cesariana, Apgar no 5º minuto, PIG) entre os pacientes transportados que foram incluídos e aqueles que foram excluídos do estudo.

12. DESENHO DO ESTUDO • Índice de Estabilidade Fisiológica para Risco no Transporte (TRIPS) • São 7 variáveis fisiológicas: • Temperatura • PA • Desconforto respiratório • Tempo de enchimento capilar • Oximetria de pulso • Resposta aos estímulos nocivos • Glicemia capilar

13. DESENHO DO ESTUDO • Índice de Estabilidade Fisiológica para Risco no Transporte (TRIPS): • Desconforto respiratório + oximetria de pulso = status respiratório • São 6 variáveis no modelo resultante.

14. DESENHO DO ESTUDO • Índice de Estabilidade Fisiológica para Risco no Transporte (TRIPS): • Foram excluídos variáveis de risco perinatais (IG, PIG, e Apgar em 5 min) a fim de criar um instrumento que não é afetado por contribuições maternas para a mortalidade ao longo do tempo.

15. DESENHO DO ESTUDO • Índice de Estabilidade Fisiológica para Risco no Transporte (TRIPS): • Fatores de risco não-fisiológicos que podem afetar a mortalidade (tratamento com esteróide pré-natal, classificação diagnóstica, e anomalias congênitas) foram excluídos para evitar fatores que não são atribuíveis ao processo de transporte.

16. DESENHO DO ESTUDO • Índice de Estabilidade Fisiológica para Risco no Transporte (TRIPS): • Um membro da equipe de transporte coletava os dados dentro de 15 minutos na chegada ao hospital de origem e imediatamente depois da chegada no hospital de destino. • Outros membros da equipe de transporte avaliavam o paciente ou ocupavam-se dos cuidados.

17. DESENHO DO ESTUDO • Índice de Estabilidade Fisiológica para Risco no Transporte (TRIPS): • Conseqüentemente, mudanças no índice TRIPS medido antes e depois do transporte incluem os efeitos do cuidado fornecido ao recém-nascido pela equipe de transporte.

18. DESENHO DO ESTUDO • Definições das variáveis • IG: a melhor estimativa baseada nos achados ultra-sonográficos precoces, exame obstétrico, história obstétrica, a menos que a estimativa da IG pós-natal pelo pediatra discorde da obstétrica em mais de 2 semanas.

19. DESENHO DO ESTUDO • Definições das variáveis • A estimativa pediátrica baseou na melhor estimativa do neonatologista assistente ou no método de Ballard. Em nossa amostra, a estimativa pediátrica ou o método de Ballard foi usado somente para 12 neonatos.

20. DESENHO DO ESTUDO • Definições das variáveis • IG ao transporte foi definida como IG no momento do transporte. • Um neonato foi identificado como PIG se o peso ao nascimento foi < que o percentil 3 para a IG de acordo com as curvas de crescimento estabelecidas por Whitfield.

21. DESENHO DO ESTUDO • Definições das variáveis • HIV foi definida de acordo com os critérios de Papile e cols através de ultra-sonografia transfontanela antes de 14 dias de vida. • SNAP-II é um score que avalia a gravidade de uma doença a partir de 6 parâmetros fisiológicos, feitos durante as 12 primeiras horas de admissão nas UCINs.

22. DESENHO DO ESTUDO • Obtenção do índice TRIPS (Amostra de Derivação, n= 1115) • O índice TRIPS foi validado para avaliar a mortalidade dentro de 7 dias da admissão. A mortalidade foi usada previamente para validar outras medidas de estabilidade fisiológica. • Foram excluídos os óbitos após 7 dias, pois estes refletem mais as intervenções nas UCINs do que o processo de transporte.

23. DESENHO DO ESTUDO • Obtenção do índice TRIPS • As informações pré-transporte foram usadas para obter o índice TRIPS porque elas refletem o estado dos recém-nascidos antes do transporte e permite uma comparação com o estado do paciente após o transporte.

24. DESENHO DO ESTUDO • Análise Multivariada • A amostra total foi randomicamente distribuída em uma amostra de derivação (2/3 da amostra total) e em uma amostra de validação (o 1/3 restante). • Não houve diferença significativa nas características dos neonatos nas duas amostras, exceto pelo score de Apgar no 5º minuto (Tabela I).

25. Tabela I. Características dos recém-nascidos em amostras de derivação e validação.

26. DESENHO DO ESTUDO • Análise Multivariada • Regressão logística multivariada foi usada para o modelo de mortalidade em 7 dias. • Categorias de risco significativas (nenhum ou leve, moderada, severa) foram derivadas das 6 variáveis fisiológicas (Tabela II), exceto a glicemia capilar e perfusão capilar.

27. Tabela II. TRIPS – modelo de regressão, itens, escala fisiológica, contagem de pontos.

28. Tabela II. TRIPS – modelo de regressão, itens, escala fisiológica, contagem de pontos (continuação).

29. DESENHO DO ESTUDO • Atribuição de pontos às variáveis • A análise por regressão logística foi usada para atribuir pontos às variáveis. A adição simples das pontuações foi usada para criar o índice TRIPS, que representa o status neonatal medido pelos transtornos fisiológicos.

30. DESENHO DO ESTUDO • Procedimentos de Validação (n = 608) • Capacidade preditiva e validação de critérios: foi usada a área sob a curva ROC para avaliar o desempenho do índice TRIPS em prever uma mortalidade em 7 dias para neonatos de todas as IG ao transporte, e para neonatos com IG ≤32 semanas no transporte e > 32 semanas de IG ao transporte, separadamente.

31. DESENHO DO ESTUDO • Habilidade em detectar mudanças no estado do recém-nascido • Os recém-nascidos foram estratificados em 4 categorias, pré-transporte, de pontuações TRIPS: • 0-10 • 11-20 • 21-30 • > 30

32. DESENHO DO ESTUDO • Habilidade em detectar mudanças no estado do recém-nascido • Para cada categoria, os recém-nascidos foram separados em 3 grupos: • TRIPS pós-transporte < pré-transporte (30% dos neonatos) • TRIPS pós-transporte = TRIPS pré-transportes (48% dos neonatos) • TRIPS pós-transporte > que TRIPS pré-transporte (22% dos neonatos)

33. DESENHO DO ESTUDO • Habilidade em detectar mudanças no estado do recém-nascido • Foram calculadas e representadas graficamente as taxas de mortalidade em 7 dias para os 3 grupos.

34. DESENHO DO ESTUDO • Previsão de mortalidade total nas UCINs • O score TRIPS foi usado para avaliar a mortalidade além da primeira semana de admissão nas UCINs (ie, mortalidade até a alta médica).

35. DESENHO DO ESTUDO • Previsão de HIV • O score TRIPS foi avaliado para a previsão de HIV grave (≥ grau 3) • HIV ocorre geralmente durante os primeiros dias de vida, e é mais provável ser afetada pelo transporte do que outra grande morbidade.

36. DESENHO DO ESTUDO • Previsão de HIV • Para esta análise, foram incluídos somente neonatos com IG ≤32 semanas que foram transportados para uma UCIN dentro de 72 horas de nascimento porque aquele é o período mais relevante para o desenvolvimento de HIV.

37. DESENHO DO ESTUDO • Comparação do desempenho de modelos de previsão com e sem o score TRIPS • Para determinar se o score TRIPS melhora o desempenho dos modelos de previsão de mortalidade em 7 dias, mortalidade total nas UCINs e HIV grave, foram usados modelos de regressão logística.

38. DESENHO DO ESTUDO • Comparação do desempenho de modelos de previsão com e sem o score TRIPS • Para isso foram usadas as variáveis de risco populacionais como preditor de mortalidade (IG, PIG, score de Apgar < 7 no 5º minuto, parto cesariana) e HIV grave (tratamento com esteróide pré-natal, IG, sexo, PIG, score de Apgar < 7 no 5º minuto 5, parto vaginal).

39. RESULTADOS • Variáveis TRIPS e os valores atribuídos • As variáveis que compõe o índice TRIPS (temperatura, padrão respiratório, PA e resposta a estímulosnocivos) foram diretamente e significativamente (p < .05) correlacionadas com a mortalidade em 7 dias.

40. RESULTADOS • Variáveis TRIPS e os valores atribuídos • A área ROC para a previsão de mortalidade do índice TRIPS com informações pós-transporte não foi estatisticamente (p < .05) diferente daquela com informações pré-transporte.

41. RESULTADOS • Previsão de mortalidade dentro de 7 dias • Performance do TRIPS melhor que IG e Score de Alberta, sem diferença quanto ao SNAP - II • A adição do índice TRIPS ao modelo de previsão que inclui IG mais outras variáveis de risco populacionais significativamente (p < .05) melhora a previsão do modelo.

42. RESULTADOS • Habilidade em detectar mudanças no status infantil • Mudanças no índice TRIPS após o transporte foi associado com uma mudança na mortalidade em um período de 7 dias (Figura):

43. Figure. Seven-day mortality rate associated with pre-transport TRIPS and change in TRIPS after transport.

44. RESULTADOS • Habilidade em detectar mudanças no status infantil • A diminuição do índice TRIPS após o transporte foi associada com baixa mortalidade. • Um aumento no índice TRIPS em seguida ao transporte foi associado com alta mortalidade. • Risco de mortalidade para neonatos com índice de 0 a 10 era muito baixo e não mudou significativamente após o transporte.

45. RESULTADOS • Previsão de mortalidade total nas UCINs • A performance preditiva do índice TRIPS para a mortalidade total nas UCIN foi significativamente (p < .05) melhor que a de ANTSS (score Alberta) ou IG, mas não significativamente melhor que SNAP-II. • A adição de TRIPS à modelos preditivos que inclui somente IG e outras variáveis de risco populacionais variou significativamente (p<.05) melhorado a previsão do modelo.

46. RESULTADOS • Previsão de Hemorragia Intraventricular grave • A performance preditiva do índice TRIPS para HIV grave foi significativamente (p < .05) melhor que ANTSS mas similar a IG e SNAP-II. • Adição de TRIPS ao modelo de previsão que inclui somente IG e variáveis de risco populacionais aumentaram a área ROC de 0.76 a 0.80, mas não alcançaram significância estatística (P = .1).

47. DISCUSSÃO • O índice TRIPS é um score de risco para o transporte neonatal. • Os resultados confirmam a utilidade de parâmetros importantes comparados com parâmetros arbitrários na avaliação de riscos. • Embora o índice TRIPS tome breves medidas em um único ponto no tempo, ele avaliou bem a mortalidade em 7 dias.

48. DISCUSSÃO • O índice TRIPS corretamente previu mudanças na mortalidade em 7 dias quando o estado do paciente mudou após o transporte. • Índice TRIPS também pode ser usado para examinar possíveis razões para a mudança de estado do paciente após o transporte e identificar possíveis intervenções.

49. DISCUSSÃO • Por exemplo, deterioração no score TRIPS após o transporte atribuível a um subscore específico (por exemplo, hipotermia) pode identificar intervenções (por exemplo, melhorar a monitoração e a regulação da temperatura, uma melhor incubadora para o transporte), que melhorem a qualidade dos cuidados durante o transporte.

50. DISCUSSÃO • Deve-se notar que uma diminuição no índice TRIPS após o transporte pode ser devido à deterioração não prevenida em vez de uma pobre qualidade nos cuidados. Comparação dos resultados com aqueles de pacientes similares transportados por outras instituições podem ajudar a distinguir entre eles.