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Noduli tirodei. Noduli. Molto frequenti 5% popolazione ma quasi 50% negli screening ecografici F/M 2-4 singoli - multipli, benigni - maligni, ipo-iperfunzio-nanti I carcinomi sono 75% follicolari ( mortalità 10%), 15% anaplastici (mortalità 50-100%) 10% cellule C(midollari)

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Presentation Transcript
noduli
Noduli
  • Molto frequenti 5% popolazione ma quasi 50% negli screening ecografici
  • F/M 2-4
  • singoli - multipli, benigni - maligni, ipo-iperfunzio-nanti
  • I carcinomi sono 75% follicolari ( mortalità 10%), 15% anaplastici (mortalità 50-100%) 10% cellule C(midollari)
  • i noduli maligni sono una nettissima minoranza e inoltre la maggior parte dei piccoli noduli non palpabili di natura neoplastica non evolvono verso una malattia clinica. Ovvero pur essendo cancri non evolvono verso la malattia clinica
approccio diagnostico
Approccio diagnostico
  • Eco - TSH - Agobiopsia
  • Eco = aspetti morfologici, dimensioni (>1cm da valutare attentamente, <1cm se non con caratteristiche sospette da non approfondire)
  • TSH se soppresso probabile nodulo caldo (probabilmente benigno)
  • Agobiopsia tutti i noduli >1 cm e quelli con caratteristiche sospette o famigliarità. Gold standard per diagnosi di neoplasia
scintigrafia
Scintigrafia
  • Nella patologia nodulare utile per confermare la natura del nodulo caldo quando TSH soppresso altrimenti appare di uso improprio
  • Utile per definire gozzi restrosternali
  • Utile per valutazione post tiroidectomia per CA
  • Utile per ricerca di tessuto ectopico
agobiopsia
Agobiopsia
  • Se è positiva altamente attendibile
  • 25% di casi il materiale è non valutabile quindi da ripetere (mancano le cellule follicolari)
  • se il materiale aspirato è buono anche la negatività è altamente attendibile.
nodulo solitario palpabile
Nodulo solitario palpabile
  • TSH soppresso o basso -> scintigrafia. Agobiopsia solo in casi selezionati
  • TSH normale -> agobiopsia ecoguidata
nodulo in gozzo multinodulare
Nodulo in gozzo multinodulare
  • TSH soppresso-> scintigrafia per valutare se caldo o meno
  • TSH normale ->agobiopsia per i noduli palpabili o maggiori di 1 cm o con caratteristiche eco sospette
i noduli subclinici
I noduli subclinici
  • Frequentissimi 25-30% popolazione in screening eco
  • rilevati perché a) accompagnano un nodulo palpabile b) in un gozzo all’apparenza diffuso c) riscontrati casualmente
  • Agobiopsia per > 1cm e per < 1 cm solo in presenza sospetto . Esposizione raggi, famigliarità, linfonodi, sospetto K midollare
  • Non si biopsizzano tutti noduli piccoli perché la maggior parte dei N. maligni piccoli non si evidenzia clinicamente
noduli in graves e hashimoto
Noduli in Graves e Hashimoto
  • Anche in Graves i noduli eventualmente presenti possono essere maligni e anche molto aggressivi quindi Agobiopsia
  • la variante sclerosante del carcinoma papillare può assomigliare ecograficamente a tiroidite sclerosante quindi Agobiopsia
noduli la terapia
Noduli: la terapia
  • Noduli iperfunzionanti alla scinti > nella maggior parte sono eutiroidei
  • trattamento di scelta negli ipertiroidei Iodio 131 o ablazione chirurgica
  • noduli freddi maligni o gozzi diffusi sospetti > ablazione chirurgica
  • noduli freddi benigni > TSH soppressiva giovani e donne fertili (TSH 0.1-0.5)
  • noduli > 3 cm consigliabile ablazione
tiroiditi
Tiroiditi
  • Acute (infettive - suppurative o non suppurative batteriche - molto rare)
  • Subacute ( de Quervain virale, silente, post partum)
  • Croniche ( Hashimoto, post partum, asintomatica, Riedel, Mixedema idiopatico)
tiroiditi acute
Tiroiditi Acute
  • Rare, infettive
  • infiltrato infiammatorio - necrosi
  • tumefazione dolore febbre adenopatia
  • leucocitosi, ves ^, FT4 nn
  • eco ipo-anecogenicità echi mobili
  • antibiotici
de quervain subacuta
De Quervain (subacuta)
  • Post virale max donne dai 30 ai 60 anni
  • infiltrato infiammatorio, rottura strato epiteliale di follicoli iperplastici, c.giganti similgranulomatose con colloide
  • sintomi da lievi a severi: Dolore e febbre
  • durata da 3 a 6 mesi in tre fasi
tiroidite de quervain
Tiroidite De Quervain
  • 1° Fase ipertiroidismo

4-6 settimane : FT4, FT3 elevati TSH soppresso, indici di flogosi elevati, TG elevata, scinti no captazione, eco aree ipoecogene non delimilimitate.

  • 2° Fase ipotiroidismo 2-8 settimane: FT4, FT3 bassi, TSH elevato, flogosi in normalizzazione,
  • 3° Fase guarigione normalizzazione. Raro ipotiroidismo permanente possibili anticorpi presenti
de quervain
De Quervain
  • Le 3 fasi

ipotiroidismo

ipertiroidismo

normalizzazione

terapia
Terapia
  • 1 fase : 25 mg prednisone o 16 mg metilprendisolone x 10 di poi a scalare x 30 - 60 di Fans Aspirina. Betabloccanti ansiolitici.
  • 2 fase Ltiroxina se sintomi e TSH e FT4 molto alterati
hashimoto
Hashimoto
  • Molto frequente 2-15% prevalenza. F/M 4 fibrosa F/M 20 ipercellulare
  • fattori genetici predisponenti (Associazione HLA DR3-DR5)
  • fattori esogeni infezioni da EB, HCV, Iodio, fumo
  • piccolo gozzo da parenchimatoso a ligneo
  • da ipotiroidismo severo a ipertiroidismo severo. Tende nel tempo all’ipotirodismo.
  • Associazione con malattie auto immuni
istologia hashimoto
Istologia Hashimoto
  • Ipercellulare intensa e diffusa infiltrazione linfoc. plasmac. Macrofagi con follicoli linfatici e centri germinativi
  • Fibrosa prevalente fibrosi con sovvertimento della architettura e distruzione cellule epitelio scarsi infiltrati plasmacellule
hashimoto laboratorio
Hashimoto laboratorio
  • AbTPO e AbTg, Ab antirecettore TSH, anticorpi organo e non organo specifici
  • TSH FT3 FT4
  • eco diagnostica da ipoecogenicità con trama finemente granulosa si sviluppa marcata ipoecogenicità con setti fibrosi iperecogeni con grossolana reticolatura
  • agobiopsia solo se noduli
  • scinti poco utile
hashimoto terapia
Hashimoto terapia
  • L-Tiroxina sempre in: Ipotiroidismo clinico, ipotiroidismo subclinico se TSH >10, nelle donne se possibile gravidanza e nei bambini con TSH ai limiti
  • L-Tiroxina consigliabile : TSH da 4 a 10 se gozzo, obesità, dislipidemia, astenia
  • L-tirosina no nella tiroidite asintomatica
  • Cortisone non indicato
tiroidite post partum
Tiroidite post partum
  • Entro un anno dal parto, 7% donne 25% diabetiche tipo 1, spesso recidiva
  • Ab TPO predittivi di tiroidite alla successiva gravidanza
  • Possibile rebound immunologico in m. autoimmune latente. Stessa associazione HLA e anatomia patologica simile Hashimoto
  • TSH FT3 FT4 anticorpi e mancata captazione
tiroidite post partum1
Tiroidite post partum
  • Esordio con: ipotiroidismo 43% ipertiroidismo 32% iper seguito da ipotiroidismo 25%
  • dopo un anno quasi tutte mormotiroidee
  • dopo 5-8 anni ipotiroidismo per 30%
terapia tiroidite post partum
Terapia tiroidite post partum
  • Ipertiroidismo > Betabloccanti FANS cortisonici no metimazolo
  • L-tiroxina in ipotiroidismo valutare la ripresa della funzione e ricordare che sono in età fertile.
tiroidite silente
Tiroidite Silente
  • Frequente, sempre senza dolore
  • andamento trifasico Iper ipotiroidismo e normalizzazione
  • anticorpi frequentemente positivi
  • assenza o riduzione della captazione
  • eco quadro di ipoecogenicità diffusa
  • terapia simile a Tiroidite post partum
ipertiroidismo tireotossicosi
Ipertiroidismo = tireotossicosi
  • Ipertiroidismo > aumentata sintesi e secrezione ormoni tiroidei
  • Tireotossicosi sindrome clinica da ipermetabolismo da eccesso di ormoni tiroidei
tireotossicosi
Tireotossicosi
  • Con ipertiroidismo
    • Gozzo tossico diffuso (G-B), gozzo multinodulare, Adenoma tossico, Ipertiroidismo iodio indotto: farmaci iodati, mezzi di contrasto iodati
  • Senza ipertiroidismo
    • Infiammatorie: tiroidite silente, tiroidite subacuta, farmaco indotta,
    • Assunzione di ormoni tiroidei
m graves basedow
M. Graves-Basedow
  • M. Autoimmune, ipertiroidismo, gozzo diffuso, oftalmopatia, presenti a volte mixedema e acropachia.
  • F/M 7, più frequente causa di ipertiroidis. In aree con sufficiente apporto di iodio
  • prevalenza donne 1-2%
  • dai 20 a i 40 anni
  • follicoli piccoli, poca colloide, cellule iperplastiche
  • AbR-TSH stimolanti (possibili anche inibenti)
hashimoto e graves basedow
Hashimoto e Graves Basedow

Graves Basedow

infiltrato linfociti, qualche

plasma cellula, c.

iperplastiche e ipertrofiche

AbR-TSH

Hashimoto

malattia infiammatoria

tiroidite cronica

infiltrato infiammatorio

linfociti, plasmacellule,

macrofagi-fibrosi,

distruzione c. epiteliali.

AbTg e AbTPO

ipo-ipertiroidismo

ipertiroidismo

diagnosi graves basedow
Diagnosi Graves Basedow
  • TSH soppresso FT4 FT3 alti
  • Ab R-TSH AbTG AbTPO altri autoanticorpi
  • scintigrafia ipercaptazione omogenea
  • ipoecogenicità diffusa modesta meno della Hashimoto (manca la granulazione diffusa)
  • eventuali noduli -> agobiopsia per possibile natura maligna anche aggressiva
terapia graves basedow
Terapia Graves Basedow
  • Antitiroidei metimazolo e propiltiouracile o per indurre la remissione o per inviare alla chirurgia
  • radioiodio per distruzione ghiandola
  • tiroidectomia
gozzo multinodulare tossico
Gozzo multinodulare tossico
  • Ipertiroidismo su gozzo polinodulare di lunga data
  • alcuni follicoli diventano funzionalmente autonomi, a volte in tempi molto brevi, possibile dopo iodio
  • il Graves Basedow può insorgere su gozzo multinodulare
  • dopo i 50 anni
  • sintomatologia attenuata mai oftalmopatia se presente sospettare Graves Basedow spesso disturbi cardiaci ->FFA
diagnosi gozzo multinodulare tossico
Diagnosi gozzo multinodulare tossico
  • TSH < 0.1 FT4 FT3 normali o aumentati
  • Ab R-TSH se Graves Basedow insorto su Gozzo Multinodulare Tossico
  • Scinti: aree ipercaptanti nel contesto di tessuto non captante
  • eco conferma la diagnosi
  • agobiopsia solo su noduli con caratteri sospetti
terapia gozzo multinodulare tossico
Terapia Gozzo Multinodulare Tossico
  • Antitiroidei necessari per ridurre l’ipertiroidismo ma non è ipotizzabile la remissione
  • la terapia di scelta è radioiodio
  • terapia chirurgica per voluminosi noduli
adenoma tossico plummer
Adenoma tossico (Plummer)
  • Nodulo benigno da mutazione puntiforme del gene del recettore TSH che viene attivato in assenza di TSH
  • tende a crescere, evidente a circa 2,5 cm
  • a volte necrosi e emorragia interna al nodulo con remissione della sintomatologia
  • TSH soppresso FT3 FT4 spesso T3 tossicosi
  • scintigrafia nodulo caldo
  • eco nodulo con vascolarizzazione peri e intranodulare
terapia adenoma
Terapia adenoma
  • Terapia con radio iodio
  • chirurgica elettiva per noduli di grandi dimensioni
ipertiroidismo iodio indotto
Ipertiroidismo iodio indotto
  • Fattori predisponenti
    • carenza di iodio
    • aree di autonomia funzionale
    • GB in fase preclinica
    • positività anti tiroide
    • patogenesi
      • eccesso di iodio, induzione meccanismo autoaggressivo del sistema immunitario, processo flogistico tiroideo
sorgenti di iodio
Sorgenti di iodio
  • Espettoranti, preparazioni dimagranti a base di estratti di alga, mezzi di contrasto iodato, benziodarone, amiodarone
tossicosi da amiodarone
Tossicosi da Amiodarone
  • 1° su una ghiandola già interessata da patologia si ha eccessiva produzione di ormoni ecodoppler ghiandola con iperfunzione
  • 2° tiroidite distruttiva su ghiandola precedentemente indenne con rilascio di ormoni preformati eco assente ipervascolarizzazione (gravissima a volte)
terapia tireotossicosi da amiodarone
Terapia tireotossicosi da Amiodarone
  • 1° tionamidi a dosi elevate, perclorato di potassio
  • 2° glicocorticoidi Prednisone 40 mg
ipertiroidismo in gravidanza
Ipertiroidismo in gravidanza
  • 1 gravidanza su 500-1500 spesso da GB
  • terapia di scelta antitiroidei
ipertiroidismo subclinico
Ipertiroidismo subclinico
  • TSH soppresso con FT4 e FT3 normali
  • possibili aritmie ipertrofia V Sn e riduzione del F.E. nell’esercizio fisico per alterazione del riempimento diastolico
  • trattare certamente nell’anziano controllare con attenzione i giovani e iniziare il trattamento in caso di peggioramento