血液肿瘤规范化治疗

1. 血液肿瘤规范化治疗 昆明医学院第三附属医院血液科 何明生 博士

2. 血液肿瘤包括哪些肿瘤？ • 白血病 • 淋巴瘤 • 多发性骨髓瘤 • 恶性组织细胞病 • 其他 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

3. 血液肿瘤规范治疗概念 • 对诊断明确的血液肿瘤，采用经过循症医学提供的治疗方法，或者采用目前较为公认、可靠、疗效高、副反应小的治疗方法，称为规范治疗。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

4. 诊断与规范治疗关系 • 规范治疗一般指对诊断明确的血液肿瘤进行的治疗。但是诊断明确的血液肿瘤不一定能找到相应的规范治疗方法，它需要综合应用现代血液肿瘤治疗血的成果得出其合理的治疗方法。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

5. 临床经验与规范治疗关系 • 医学是实践性很强的科学。规范治疗是群体临床经验的体现和总结，它可以使多数患者获益。临床实践证明，多数个人的临床经验对多数初治诊断明确的血液肿瘤的疗效不如选择其规范治疗的疗效。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

6. 个体化与规范治疗的关系 • 血液肿瘤规范化治疗实际上要通过个体化治疗体现，只有通过两者的结合，才能使多数患者获得目前较好的疗效。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

7. 支持治疗与规范治疗关系 • 规范治疗一般指化疗，也可以包括其相关的支持治疗。临床研究证明，现代化疗的发展，其支持治疗是不可缺少的组成部分。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

8. 临床研究与规范治疗关系 • 临床研究的重要问题是其研究结果的可比较性和可重复性。临床研究中，为了达到正确评价化疗方案的临床疗效目的，使用规范治疗是最基本条件。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

9. 血液肿瘤规范治疗原则 • 血液肿瘤规范治疗的基本原则是先分型后治疗。 • 血液肿瘤分型不同，其治疗方案不同，疗效和预后也不同。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

10. 一、 淋巴瘤的规范治疗 • 淋巴瘤(lymphomas)是起源于淋巴组织或器官的恶性肿瘤，是常见的造血系统恶性肿瘤之一，约占恶性肿瘤的5%。 • 根据组织病理检查、淋巴细胞及（或）组织细胞增生的不同，将淋巴瘤分为霍奇金病(Hodgkin's disease, HD)和非霍奇金淋巴瘤(Non-Hodgkin's lymphoma, NHL)两大类。NHL的细胞成分较多，故分类极为复杂。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

11. 一、 淋巴瘤的规范治疗 • HD对放、化疗都很敏感，故放、化疗都可治愈大部分HD。病理和临床分期对治疗的选择和预后至关重要。一般来说，ⅠA、ⅡA期患者用放疗，ⅢB、ⅣA、ⅣB患者用联合化疗。ⅠB、ⅡB和ⅢA患者现倾向于使用联合化疗加放疗。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

12. 一、 淋巴瘤的规范治疗 • HD放疗的并发症有乳腺癌、肺癌、甲状腺功能减退、甲状腺癌、冠状动脉病变、瓣膜性心脏病等。这些并发症近期发生率虽然较低，但放疗后15年，发生率可高达15%。故在实施放疗时必须考虑这些因素。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

13. 一、 淋巴瘤的规范治疗 • 联合化疗对HD效果很好，但实际上并无最佳方案。化疗应至少持续6个周期即6个月。最好达完全缓解后再治疗2个周期。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

14. 一、 淋巴瘤的规范治疗 • Ⅰ～Ⅱ期的治疗： • 放疗 亚全身照射即斗篷野和主动脉旁野。 总剂量一般为3000cGy～4000cGy, 每次180 cGy ，3～4周内完成。病变在颈部，用斗篷野进行照射。病变在下腹部或腹股沟区，用倒Y野进行照射。由于用斗篷野进行照射后可能发生甲减及甲状腺癌，所以必须对促甲状腺激素进行监测。如果放化疗同时应用，10年后发生急性非淋巴细胞白血病的危险性可增加7%～10%。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

15. 一、 淋巴瘤的规范治疗 • Ⅰ～Ⅱ期的治疗： • 化疗加放疗：可用于预后好及预后差的病人。先做4 疗程的ABVD，然后再给予亚全身照射，总剂量一般为3000cGy～3600cGy。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

16. 一、 淋巴瘤的规范治疗 • Ⅰ～Ⅱ期的治疗： • 联合化疗：对于Ⅰ～Ⅱ期的病人，单用放疗的效果等于或甚至优于MOPP方案。虽然ABVD方案可能较MOPP好，但单纯的联合化疗不主张用在Ⅰ～Ⅱ期的病人。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

17. 一、 淋巴瘤的规范治疗 • Ⅲ～Ⅳ期的治疗： • 联合化疗已成为治愈晚期HD的方法。ABVD 认为在疗效、毒性等方面都较MOPP优越。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

18. 一、 淋巴瘤的规范治疗 • MOPP方案 • 盐酸氮芥 6mg/ m2, 加入生理盐水40ml中iv, 第1天；长春新碱1.4mg/ m2(不超过2mg), 加入生理盐水40ml中iv, 第1天；甲基苄肼100mg/m2/d, po, 第1～7天；强的松 40mg/m2/d, po, 第1～14天。 • 每28天1个疗程，至少6个疗程。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

19. 一、 淋巴瘤的规范治疗 • ABVD 方案 • 阿霉素25mg/ m2, 加入生理盐水或5%葡萄糖液体500ml中ivgtt, 第1、15天；博莱霉素6～10mg/ m2, 加入生理盐水500ml中iv gtt, 第1、15天；长春花碱6mg/ m2, 加入生理盐水500ml中iv gtt, 第1、15天；甲氮咪胺375mg/ m2, 加入生理盐水或5%葡萄糖液体500ml中 iv gtt, 第1、15天。 • 每28天一个疗程，至少6个疗程。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

20. 一、 淋巴瘤的规范治疗 • HD复发的治疗 • 放疗后复发： • 单纯放疗后复发用MOPP或ABVD 长期生存率可达50%～80%。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

21. 一、 淋巴瘤的规范治疗 • HD复发的治疗： • 联合化疗后复发： • 如果复发在初治后1年以上，可用原方案进行治疗。如果在一年内复发，最好换用另外的方案。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

22. 一、 淋巴瘤的规范治疗 • HD复发的治疗： • 联合化疗后复发： • 现在主张应用自体造血干细胞移植治疗复发病例，约50%的复发HD可获长期无病生存。异体造血干细胞移植治疗复发HD并不比自体造血干细胞移植治疗效果好。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

23. 一、 淋巴瘤的规范治疗 • NHL是一组起源于骨髓以外淋巴细胞（T或B）或淋巴组织的恶性肿瘤。在NHL中，滤泡小核裂细胞淋巴瘤往往累及骨髓，弥漫性大非核裂细胞淋巴瘤往往比较局限，骨髓累及不到20%。原发性滤泡性淋巴瘤往往表现缓慢、惰性发展的过程，但治疗比较困难。而弥漫性大细胞淋巴瘤通过化疗可有40～50%的病例可能治愈。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

24. 一、 淋巴瘤的规范治疗 • 由于NHL的细胞及组织来源相当复杂，分类极为困难，至今尚无一个较为理想的分类方案。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

25. 一、 淋巴瘤的规范治疗 • 传统的治疗约30%～40%的NHL可能治愈。不到10%的复发病人通过传统的挽救性治疗获长期生存。由于大多数NHL病人即使使用大剂量化疗加上造血干细胞移植，始终都会复发。目前都在寻找移植后的免疫治疗以消灭微小残留病的方法。如小剂量IL-2，干扰素，单克隆抗体，独特型DNA疫苗等。NHL有向远处扩散的特点，故NHL的放射治疗不如HD重要。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

26. 一、 淋巴瘤的规范治疗 • 一、低恶度NHL： • 该组淋巴瘤约占全部淋巴瘤的1/3，就诊时往往已有播散，骨髓累及相当常见。但该组病例的中数生存期可达5～10年，病程4～12年。初治对化疗非常敏感，完全缓解率可达80%，但多数病例最终复发，且常常进展为高度恶性，治愈非常困难。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

27. 一、 淋巴瘤的规范治疗 • 一、低恶度NHL： • 该组淋巴瘤的治疗主要为姑息性治疗，而且早期联合化疗并不能明显提高长期生存率，故许多学者认为对无明显症状和淋巴结肿大的患者可先行观察，不必早期进行治疗。多年后病变自行消失的例子并不罕见。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

28. 一、 淋巴瘤的规范治疗 • 一、低恶度NHL： • 有轻微症状或中等度淋巴结肿大的患者，可单用苯丁酸氮芥进行治疗，剂量为2～4mg/d或30～60mg，每两周1次，可加用或不加用泼尼松。对有明显症状如发热、盗汗、体重减轻、明显淋巴结肿大、肝脾肿大、内脏累及、全血低下的患者，就应使用联合化疗方案，如CVP、CHOP等进行治疗。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

29. 一、 淋巴瘤的规范治疗 • 大剂量化疗，用或不用全身照射，结合自体骨髓或外周血造血干细胞移植（HSCT）也是治疗方案之一，可提高长期无病生存率，但仍不能治愈该组病例。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

30. 一、 淋巴瘤的规范治疗 • CVP 方案 • 环磷酰胺 400～600mg/m2, 加入生理盐水500ml中 iv gtt, 第1天；长春新碱1.4mg/m2(不超过2mg) , 加入生理盐水40ml中iv, 第1天；泼尼松100mg/d第1～5天。 • 21天1个疗程。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

31. 一、 淋巴瘤的规范治疗 • COPP方案 • 环磷酰胺 600mg/m2, 加入生理盐水500ml中iv gtt, 第1、8天；长春新碱1.4mg/ m2 (不超过2mg) , 加入生理盐水40ml中iv, 第1、8天；甲基苄肼100mg/ m2第1～10天；泼尼松100mg/d第1～5天。 • 28天1个疗程。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

32. 一、 淋巴瘤的规范治疗 • CHOP 方案 • 环磷酰胺 750mg/m2, 加入生理盐水500ml中 iv gtt,第1天；阿霉素50mg/m2, 加入生理盐水或5%葡萄糖液体40ml中iv, 第1天；长春新碱1.4mg/m2(不超过2mg) , 加入生理盐水40ml中iv,第1天；泼尼松100mg/d第1～5天。 • 21天1个疗程。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

33. 一、 淋巴瘤的规范治疗 • 二、中度恶性： • CHOP是治疗中度恶性淋巴瘤的标准方案。其他更强烈的联合化疗方案并不优于CHOP方案。复发病例可使用大剂量化疗，用或不用全身照射，结合自体造血干细胞移植进行治疗。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

34. 一、 淋巴瘤的规范治疗 • 二、中度恶性： • 对于老年病例（>70岁），主要考虑其耐受性，可使用CHOP或CNOP，将每周期延长至28天。 • 如果用自体造血干细胞移植，中度恶性的复发病人有30%～50%可能治愈，异体移植并不比自体移植优越。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

35. 一、 淋巴瘤的规范治疗 • BACOP方案 • 博莱霉素5mg/m2, 加入生理盐水40ml中iv, 第15、22天；阿霉素25mg/m2, 加入生理盐水或5%葡萄糖液体40ml中iv, 第1、8天；环磷酰胺650mg/m2, 加入生理盐水500ml 中iv gtt, 第1、8天；长春新碱 1.4mg/ m2 (不超过2mg) , 加入生理盐水40ml中iv, 第1、8天；泼尼松 60mg/ m第15～28天。 • 每28天1个疗程。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

36. 一、 淋巴瘤的规范治疗 • 三、高恶度淋巴瘤 • 目前尚无规范的方案。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

37. 一、 淋巴瘤的规范治疗 • 四、造血干细胞移植 • 目前以自体造血干细胞移植治疗NHL为多，异体造血干细胞移植尚需进一步观察。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

38. 一、 淋巴瘤的规范治疗 • 四、造血干细胞移植 • 1、疗效肯定的NHL：中高恶度CR后的NHL。 • 2、疗效基本肯定的NHL：复发难治的HD、淋巴母细胞淋巴瘤。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

39. 一、 淋巴瘤的规范治疗 • 四、造血干细胞移植 • 3、可能有效的NHL：未达到CR的中度恶性NHL、套区淋巴瘤、进展期低度恶性NHL、进展期NK/T淋巴瘤、成人T细胞淋巴瘤/白血病及Burkitt淋巴瘤。 • 4、不适合造血干细胞移植的淋巴瘤：初治HD、初治Ⅰ～Ⅱ期低度恶性NHL。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

40. 一、 淋巴瘤的规范治疗 • NHL的预后与病理类型密切相关。其他的预后因素有性别、年龄、结外累及的多少、LDH水平等。随着一些新的治疗如造血干细胞移植、单抗及淋巴瘤疫苗的应用，NHL的预后已有很大改善，很大部分病人长期生存，甚至可能治愈。长期生存者建议2～3个月做1次体检，4～12个月做1次CT检查。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

41. 二、白血病的规范治疗 • 白血病规范治疗的基本原则是先分型后治疗。 • 白血病分型不同，其治疗方案不同，疗效和预后也不同。如M3以诱导分化治疗为首选。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

42. 二、白血病的规范治疗 • 白血病（leukemia）是一种常见的造血系统恶性肿瘤。它是由于血细胞中，主要是血细胞的异常（肿瘤性）增生，并在骨髓、肝、脾、 淋巴结等各脏器广泛浸润，外周血中白细胞有质和量的异常、红细胞与血小板数的减少， 导致贫血、出血、感染和浸润等症状。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

43. 二、白血病的规范治疗 • 急性白血病的治疗可以分为两个阶段，第一个阶段是诱导缓解期，应用强烈的化疗方案进行治疗，使体内的白血病细胞总数下降到107～109/L。此时在血象或骨髓象中已找不到白血病的证据，患者已进入完全缓解（CR）的状态。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

44. 二、白血病的规范治疗 • 第二个阶段，首先用强烈的化疗继续治疗，称巩固或早期强化治疗，持续半年或半年以上。 • 如果继以较小剂量的化疗持续可达数年，称为维持治疗。 • 对一些容易复发的部位，如中枢神经系统，可应用局部化疗或放疗的方法以消除复发的根源。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

45. 二、白血病的规范治疗 • 多采用联合化疗，药物组合应符合以下各条件；（1）作用于细胞周期不同阶段的药物；（2）各药物间有相互协同作用，以最大程度地杀灭白血病细胞；（3）各药物副作用不重叠，对重要脏器损伤较小。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

46. 二、白血病的规范治疗 • 白血病细胞增殖周期大致为5天左右。有些抗白血病药物作用于周期中的特定阶段。所以每一疗程化疗需持续7～10天，致使各增殖期的白血病细胞都有机会被药物杀灭。每一疗程结束后，间歇2周再用第二疗程，其目的是使正常造血恢复，且诱使休止期（GO期）白血病细胞进入增殖周期，有利于下一疗程化疗药物的杀灭。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

47. 二、白血病的规范治疗 • （一）急非淋白血病的化学治疗 • 1、诱导缓解：目前常用标准的诱导缓解方案（DA）是柔红霉素或去甲氧柔红霉素联合阿糖胞苷，CR率可达60%～80%。三尖杉酯碱联合阿糖胞苷进行治疗，曾报告取得50%～70%的CR率，若再加用柔红霉素（HAD方案），在成人急粒初治者有报告获86%的CR率。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

48. 二、白血病的规范治疗 • 在诱导过程中一定要通过粒细胞极度缺乏时期后，才有可能进入CR期。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

49. 二、白血病的规范治疗 2、CR后治疗：CR后急非淋白血病治疗方法很不一致。近年来发现长期治疗并不能明显延长急非淋白血病患者无病生存期，因而趋向于CR后早期强化治疗，定期巩固，毋需长期维持。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

50. 二、白血病的规范治疗 • 3、复发与难治的治疗 • 可以选用中等或大剂量阿糖胞苷或联合较新的药物进行治疗。 • 复习文献结合患者条件选择方案。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班