重特大疾病保障机制建设

1. 重特大疾病保障机制建设 江西省社会保险管理中心 董曙辉 2013年12月 1

2. 业务二处的主要职能和工作 两大板块、四项业务

5. 省本级职工医疗、省内异地就医、工伤、生育保险业务情况表省本级职工医疗、省内异地就医、工伤、生育保险业务情况表

6. 提 要 1 重特大疾病与重特大疾病保障 重特大疾病保障的基本要素 2 完善重特大疾病保障机制 3 4 加强重特大疾病保障的经办管理 5 4 5 5 5 5

7. 1 3 2 一、重特大疾病与重特大疾病保障 建立重特大疾病保障机制背景 重特大疾病与重特大疾病保障 重特大疾病保障存在主要问题

8. 1、 国发〔2012〕11号文件。 充分发挥基本医保、医疗救助、商业健康保险、多种形式补充医疗保险和公益慈善的协同互补作用， 切实解决重特大疾病患者的“因病致贫、因病返贫”的问题。 2、2012年7月19日，李克强在全国医改革领导小组第11次全体会议强调：大病保障是衡量一个国家医疗保障水平的重要标准。要下决心抓紧把大病医保纳入全民医保范围。 3、国家发改委、卫生部、财政部、人力资源社会保障部、民政部、保监会联合下发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会[2012]2605号）。 4、十八大报告和国办发〔2013〕80号文件。积极推进重特大疾病保障和救助机制建设。 5、十八届三中全会的决定。加快健全重特大疾病医疗保险和救助制度建设。 6、国务院总理李克强11月13日主持召开国务院常务会议，部署深入贯彻的十八届三中全会精神，城乡居民大病保险全覆盖。 （一）建立重特大疾病保障机制的背景

9. 为了给患上白血病的2岁儿子李瑞治病，河北张家口农民李贵树夫妇已花光了四处借来的6万多元。 2009 年3月16日，因再无力筹到治疗费用，正准备抱着孩子回家时，李贵树一家在天津火车站遇到了体恤民情的温总理。在温总理的关怀下，当日，小李瑞便住进了北京儿童医院，开始接受治疗。曾为孩子患病而急得一夜白头的李贵树昨日向本报记者形容他心中的感受时说，他觉得自己一下子从冰窖里走到了火炉边…… 河北锯腿农民曾买好丧服等死 村民感叹为何报道了才来关心.2012年正月，当北京某医院宣判河北保定东臧村村民郑艳良“死刑”后，回家前，他的妻子买好了丧服，准备随时给丈夫办理后事，郑艳良也等着他人生终点的到来。当年4月14日上午，不堪忍受长期病痛折磨，郑艳良嘴里咬着缠上毛巾的痒痒挠锯掉了自己的右腿。在郑艳良锯腿的第547天，他原本冷清的家突然变得喧嚣，全国各地媒体纷纷赶来，车辆停满了他家门口的小道，“自锯事件”抛上台面。 东莞韩群凤有两名13岁的脑瘫儿子。在2010年11月20日的深夜，韩群凤给两个孩子吃下安眠药，然后一个接一个地把他们放入浴缸……孩子死后，她自己服下农药自杀，但被救活。13年来，为了给两个儿子治病，这位母亲耗费了近百万元，奔走于各地求医，甚至失去了自己的工作。一个母亲之所以失去理智，以这样的方式夺走自己儿子的生命，足以见证其绝望之深。

10. （二）重特大疾病与重特大疾病保障 1、重特大疾病

11. 重特大疾病保障是为抵御重特大疾病所导致的医疗费用支付风险而建立的医疗保障制度体系，主要包括基本医疗保险、补充医疗保险、商业健康保险、医疗救助和社会慈善捐助等。重特大疾病保障是为抵御重特大疾病所导致的医疗费用支付风险而建立的医疗保障制度体系，主要包括基本医疗保险、补充医疗保险、商业健康保险、医疗救助和社会慈善捐助等。 （二）重特大疾病与重特大疾病保障 2、重特大疾病保障

12. 建立重特大疾病保障机制： 1、是构建维护社会稳定托底机制的重要安排。 2、是健全全民医保体系、深化医改的重要内容。 3、是促进政府职能转变、创新管理服务方式的重要探索。 （二）重特大疾病与重特大疾病保障 3、建立重特大疾病保障意义

13. 十八届三中全会 （15）全面正确履行政府职能。 推广政府购买服务，凡属事务性管理服务，原则上都要引入竞争机制，通过合同、委托等方式向社会购买。推广政府购买服务，凡属事务性管理服务，原则上都要引入竞争机制，通过合同、委托等方式向社会购买。

14. 1、尿毒症、儿童先心病、白血病、“光明·微笑”工程免费救治。1、尿毒症、儿童先心病、白血病、“光明·微笑”工程免费救治。 2、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢等15类疾病纳入重大疾病保障范围，参合患者在省、市级三级定点医疗机构住院补偿比例提高到70%，二级定点医疗机构住院补偿比例提高到75%。 2012年江西省新型农村合作医疗重特大疾病目录

15. 重特大疾病案例： ——慢性髓性细胞白血病(Chronic myeloid leukemia) 1、白血病是造血组织即骨髓的恶性肿瘤。依据细胞类型和疾病进展速度，分为急性白血病和慢性白血病，后者又分为慢性髓细胞白血病（CML）和慢性淋巴细胞白血病。 2、慢性髓性细胞白血病 (CML) 是源于多功能造血干细胞的骨髓增殖性疾病。大量髓细胞在骨髓及外周血中过度生长。CML的标志是出现费城染色体。 3、CML在中国的发病率为0.36/10万。男女比例1.78：1， 发病的中位数年龄为40.2岁，多数CML患者发病旪处于疾病早期。

16. 慢性髓性细胞白血病治疗费用 21

17. 患者援助项目在中国 中华慈善总会 中国癌症基金会 隶属中华人民共和国民政部，全国性非营利公益社会团体。 开展救灾、扶贫、安老、助孤、支教、助孥、扶残、助医等 八大斱面几十个慈善项目，逐步形成了遍布全国、规模巨大 的慈善援助体系 隶属中华人民共和国卫生部，募集资金，开展公益活动，促 进中国癌症防治事业的发展，具体包括：募集资金、防治研 究、孥术交流、与项资助、教育培训、国际合作、普及推广。 学术丏业性强 企业 品牌 疾病 企业 品牌 疾病 罗氏 特罗凯 晚期肺癌患者 辉瑞 索坦 晚期肾癌 胃肠间质瘤 阿斯利康 易瑞沙 晚期非小细胞肺癌 罗氏 赫赛汀 乳腺癌 诺华 格列卫 CML/其它 施贵宝 施达赛 CML 诺华 达希纳 CML 拜耳 多吉美 肾癌、肝癌 拜耳 拜科奇 血友病 健赞 思而赞 戈谢病

18. 格列卫援助项目 1、病前低保患者(一期计划）：经指定医疗中心医学评估为符合格列卫适应症；并经审核为患病前即为低保户患者，方可申请援助，在以后每年的抽查中如发现经济状况不符者，将取消援助。2、低收入患者：对自愿申请加入项目的患者提供援助，符合援助条件的患者个人承担3个月的格列卫/达希纳治疗费用，项目免费援助患者9/12个月的格列卫/达希纳药品。 3、无缝链接：对于格列卫治疗耐药或不能耐受的费城染色体阳性的慢粒患者，将自动转入达希纳患者援助计划： 已购1个月格列卫，剩余2个月，购买2盒达希纳。 已购2个月格列卫，剩余1个月，购买1盒达希纳。 已购3个月格列卫，无需再购买达希纳。 3个月购药期满后，援助9盒达希纳。 第二个周期开始，进入达希纳3+12共助计划。

19. 1、病前低保患者（一期计划全免）：实行全免费救助，目前江西省收益群众有20几人；1、病前低保患者（一期计划全免）：实行全免费救助，目前江西省收益群众有20几人； 2、早期参加临床试验患者：实行买6个月送终身，目前江西省有6人接受援助；其他患者实行3+9进行援助。 3、符合条件的慢性粒细胞白血病新农合患者：实行新农合报销70%、符合条件的民政部门报销20%、剩余部分患者承担； 4、家庭收入优越的患者：实行全额购买，全年费用30至40万元； 江西省格列卫援助方式

20. 慢性髓性细胞白血病保障和救助

21. 2012年江西省城镇职工基本医疗保险参保患者住院医疗费用分布表2012年江西省城镇职工基本医疗保险参保患者住院医疗费用分布表 注：不含门诊特殊慢性病进入大病保险的人数和费用

22. 1、因保障水平（报销比例、封顶线）的限制产生的保障不足——在现行的医保政策之下，基本医保统筹基金在承担重特大疾病医疗费用支出方面未能充分发挥应有的作用。1、因保障水平（报销比例、封顶线）的限制产生的保障不足——在现行的医保政策之下，基本医保统筹基金在承担重特大疾病医疗费用支出方面未能充分发挥应有的作用。 2、因治疗重特大疾病所需的要的药品、诊疗项目等不在保障范围之内——费用越高的病例目录外药品金额比重越高。 3、因经济困难、无能力支付需要个人垫付的费用而放弃治疗——重特大疾病患者人数所占比例很小，但个人自付与自费的负担很重 （三）当年重特大疾病保障存在的主要问题

23. 费用越高的病例目录外药品金额比重越高 % 数据来源：2012年全国医保住院患者抽样数据 23

24. 不同住院费用段的患者占比（%） 数据来源：2012年全国医保住院患者抽样数据 24

25. 居民医保应保障费用在10万元以上的大病医疗支出，职工医保应保障费用在15万元以上的大病医疗支出，费用分担情况如下：居民医保应保障费用在10万元以上的大病医疗支出，职工医保应保障费用在15万元以上的大病医疗支出，费用分担情况如下： 数据来源：全国医保住院患者抽样数据 25

26. 入户调查资料显示个人“自付+自费”的比例明显高于医保统计数据，提示部分目录外用药没有纳入医保统计，但是自费比例与住院费用的正相关趋势与医保统计一致。因此，大病保险更应该关注目录外费用！入户调查资料显示个人“自付+自费”的比例明显高于医保统计数据，提示部分目录外用药没有纳入医保统计，但是自费比例与住院费用的正相关趋势与医保统计一致。因此，大病保险更应该关注目录外费用！ “自付+自费”的比例（%） 资料来源：2011年城镇居民医疗保险试点城市评估调查（9个城市） 26

27. 二、重特大疾病保障机制的基本要素 1、两个基本制度 医疗保险和医疗救助 2、两条筹资渠道 从基金中划拨和单独筹资 主 要 内 容 3.两项费用类型 政策内费用和政策外费用 4.两种保障方式 基本医保封顶线 个人自付封顶线 27

28. 基本医疗保险的主要功能就是对重特大疾病费用支出提供基本的保障，是重特大疾病保障的核心和基础基本医疗保险的主要功能就是对重特大疾病费用支出提供基本的保障，是重特大疾病保障的核心和基础 （一）重特大疾病保障的基本制度——两个基本制度 重特大疾病保障制度体系 注：狭义的重特大疾病保险制度仅指大病保险制度， 大病保险要与医疗救助共同承担医疗负担的托底功能

29. （二）重特大疾病保障的资金来源——两条筹资渠道（二）重特大疾病保障的资金来源——两条筹资渠道 单独筹资 从基本医保基金划拨 两 个 渠 道 • 从基金结余中划拨 • 开辟新的筹资渠道 • 从提高的筹资中划拨 • 在统筹基金中划拨 • 在个人帐户中划拨 从基金结余中划拨，前提是有结余，结余不足或者无结余的地区无法适用，只能在一些地区、某个阶段实施。不具有普遍性和可持续性 大病保险基金实行专项管理，独立核算。

30. （三）重特大疾病保障的费用分类——两项费用类型（三）重特大疾病保障的费用分类——两项费用类型 注：政策内的范围和政策外合规费用统称为合规费用。

32. 解决城乡居民医保政策范围外的特定病种的特定医疗费用解决城乡居民医保政策范围外的特定病种的特定医疗费用 解决参保人员基本医保统筹基金封顶线以上部分的政策范围内的医疗费用 解决参保人员医保政策范围内的个人自付超过一定额度以上（城镇居民年可配收入，个人大病自付能力）部分的医疗费用。 （四）重特大疾病保障的保障方式——两种保障方式 注：两种保障方式可单行，也可并行。

33. 1、 2、、 3、 4、 建立调结构与保增量并举的可持续资金来源 将大病保险纳入基本医疗保险管理 实行政策内外大病保险费用分类确定、分类支付 加快大病保险与基本医疗保险保障并轨 三、完善重特大疾病保障机制

34. （一）完善重特大疾病保险制度 ——将大病保险纳入基本医疗保险管理 党中央要求，把大病保险纳入全民医保的范围，在基本医疗保险实现全覆盖的同时，实现大病保险的全覆盖，从制度上筑牢、织密社会安全网，切实解决职工的大病风险问题。 这表明，大病保险的性质已经发生改变，其已经从自愿参加的补充性医疗保险演变为强制参加的基本医疗保险。因此，大病保险也应由一项单独的制度安排，纳入基本医疗保险范畴管理，条件成熟后与基本医疗保险合并实施，职工参加基本医疗保险的同时必须同步参加大病保险。将大病保险纳入基本医疗保险统一管理，并逐步将两种制度安排合并为一种制度。强制性的资源供给。 基本医疗保险的功能由单纯保基本发展为：保基本+守底线

35. （二）完善重特大疾病保险筹资机制 ——建立调结构与分增量并举的可持续资金来源 1、分增量（城镇居民医疗保险主要依靠保增量）：提高筹资标准。 2、调结构（城镇职工医疗保险主要依靠调结构）：从个人帐户中划拨。我国的浙江、江西等省，借鉴新加坡个人帐户制度的做法，允许职工个人从个人账户中拿出一定额度资金参加大病保险。在基本医疗保险制度的框架内，不另行增加筹资的情况下，通过个人帐户资金使用结构的调整，为大病保险的筹资和开展找到了一条新的路子，不仅较好地解决地职工的大病风险问题，而且放大了个人帐户的功能，提高了个人帐户基金使用效率，拓展了基本医疗保险分担大病风险的功能和绩效。

36. （三）完善重特大疾病保险费用支付管理 ——实行政策内外大病保险费用分类确定、分类支付 1、政策内费用。按经济属性纳入大病保险支付， 即按照医疗费用报销。 2、政策外费用。按病种纳入大病保险支付，即按照疾病病种报销。 充分利用中华慈善总会、中国癌症基金会与新农合建立的合作机制，将纳入癌症赠药范围和新农合支付的目录外药品纳入大病保险支付范围。 同时建立医保经办机构与药品供应商、医疗服务提供方的谈判机制，将一些临床必须、不可替代的目录外的药品和诊疗纳入大病保险支付范围，并通过谈判和团购，降低价格、控制费用、提高医疗服务质量。 2014年的发展方向，在全国铺开（实施大病保险全覆盖）。

37. 大病保险突破基本医保目录的方式 37

38. 江苏省建立创新药谈判机制的实施效果——以赫塞汀为例江苏省建立创新药谈判机制的实施效果——以赫塞汀为例 1、纳入医保范围。医保把赫赛汀纳入乙类目录报销，门诊和住院的报销标准一致，职工医保报销80%，居民医保报销70%。 2、适当降价。制药企业承诺在原有市场价的基础上适当降低药品价格，降价仅限于江苏省医保支付的药品，并且价格保密。 3、销量封顶协议。根据流行病学资料和医保基金承受能力，医保和制药企业规定赫赛汀的每年最大使用量，如果实际使用量超过规定的使用量，超过部门由制药企业承担。 4、赠药项目。制药企业把原来通过中华慈善总会开展的赠药项目扩展到全部医保人群，赠药方案是“6+8”，即医保报销前6个月的费用，制药企业通过慈善总会赠送后8个月的费用。 5、控制滥用的措施。乳腺癌患者需要在指定的医疗机构经过筛检，HER2阳性的，可以按规定凭责任医师的处方使用赫赛汀，如果在使用过程中出现了疾病进展，将停止使用该药品。患者凭责任医师的诊断和医保部门出具的证明申请赠药，在指定的药店获取赠药。 38

39. 谈判机制 医 保 支 付 患 者 支 付 医 保 支 付 患 者 支 付 企 业 支 持 民 政 救 助 一（两）方负担 三（四）方承担

40. （四）完善重特大疾病保障费用保障方式 ——加快大病保险与基本医疗保险保障并轨 在待遇支付上，取消基本医疗保险封顶线。 实行大病保险待遇与基本医疗保险待遇一体化管理。 重点是要建立与个人、家庭经办承受能力相适应的大病保险保障制度——不是普遍以上年度城镇可支配收入为个人自负线，应以个人或家庭实际收入确定大病保险个人自负线。 做好基本医保、大病保险、补充保险、商业保险和医疗救助的衔接。

41. 参保 登记 待遇 支付 统筹 层次 基金 管理 四、加强重特大疾病保障的经办管理 与基本医疗保险 同步实现市/省级统筹；建立风险型的大病保险管理制度。 控制大病保险公司盈利率， 基金结余。建立大病保险风险储备金。 与基本医疗 保险同步参 保同步征缴。 与基本医疗 保险同步即 时结算。

42. 谢谢！