特殊人群的抗菌药物应用

1. 特殊人群的抗菌药物应用 浙医一院传染科 盛吉芳

2. 肝功能不全患者 • 药物主要由肝脏清除，肝功能减退时清除明显减少，但无明显毒性反应发生，肝病时 • 仍可应用，但要谨慎 • 必要时减量，如林可霉素，克林霉素 • 主要经肝或有相当量药物经肝清除，肝功能减退时药物清除或代谢形成减少，导致毒性反应发生 • 应避免使用：氯霉素、利福平、红霉素类、氨苄西林醇化物、异烟肼、四环素类、磺胺类、两性霉素Ｂ、酮康唑、咪康唑等

3. 药物经肝、肾两条途径清除，肝功能减退时血药浓度升高，如同时有肾功能损害时则血药浓度升高尤为明显，药物经肝、肾两条途径清除，肝功能减退时血药浓度升高，如同时有肾功能损害时则血药浓度升高尤为明显， • 严重肝病时需减量使用，如哌拉西林、头孢三嗪、头孢哌酮、头孢噻肟等 • 药物主要由肾脏排泄，肝功能减退时 • 无需调整减量如氨基糖甙类、青霉素、头孢唑啉、头孢他啶等

4. 肾功能不全患者 • 维持原量或剂量略减：主要由肝脏代谢或由肝脏系统排泄的药物为大环内酯类、利福平、多西环素等，青霉素和头孢菌素的部分品种肾肝均为主要清除途径者亦为此类 • 剂量需要调整者：无明显肾毒性或仅轻度肾毒性，但由于排泄途径主要为肾脏，肾功能减退时药物可在体内明显积聚，血半衰期明显延长，因此需要适当减量，主要包括青霉素和头孢菌素中的大多数

5. 剂量必须减少者：有明显肾毒性，且主要经肾脏排泄，如氨基糖甙类、万古霉素、多粘菌素等剂量必须减少者：有明显肾毒性，且主要经肾脏排泄，如氨基糖甙类、万古霉素、多粘菌素等 • 肾功能减退时不宜应用者：四环素类

6. 老年人 感染是老年人死亡的重要原因。与年轻人相比，其特点有： ● 对感染更敏感 ● 感染后更可发生致命性合并症 ● 感染的临床表现不典型 ● 抗生素的副作用发生率高 有时主要是并存疾病所致，而非年龄因素

7. 老年人肌肉血流减少，故对肌肉注射的药物吸收减少老年人肌肉血流减少，故对肌肉注射的药物吸收减少 • 尽管消化道随年龄改变，如胃黏膜萎缩致胃酸分泌减少，胃肠蠕动缓慢，但对口服药物的吸收无明显改变 • 肌肉总量随年龄增加而减少，脂肪相对增加，这导致抗生素分布容积改变。然而临床情况则更为复杂，如分布容积可受急性感染、发热和脱水的影响 • 血清蛋白水平下降，降低药物与蛋白结合，已在某些抗生素中得到证实，如头孢三嗪、 头孢西丁

8. 老年人的肌酐清除率显著降低，故主要由肾排泄的抗菌药物（如氨基糖甙类、一代头孢菌素等）必须慎用。老年人的肌酐清除率显著降低，故主要由肾排泄的抗菌药物（如氨基糖甙类、一代头孢菌素等）必须慎用。 • 年龄对抗生素肝脏代谢的影响不明。 • 应注意抗菌药物的变态反应，老年比青年明显增多。 • 有前列腺增生老人用大剂量克林霉素类会引起尿潴留。

9. 原则上： • 尽量避免使用毒性大的抗菌药物 • 可减量应用毒性低的ß－内酰胺类抗生素 • 宜用杀菌剂

10. 妊娠期妇女 • 药物的致畸作用与用药剂量、疗程长短，以及遗传因素有关，但更主要的还是与药物的性质及用药时的胎龄关系密切 • ①不致畸期：受精后一周内，受精卵尚未种植于子宫膜，一般不受孕妇用药影响 • ②致畸不易感期：受精后8～14天内，受精卵刚植入子宫内膜，胚层尚未分化，药物的影响除致流产外，并不致畸，此期药物对胚胎的影响是按“全或无”的规律发生影响的

11. ③致畸高度易感期：受精后3～8周是胚胎发育的重要阶段，各器官的萌芽都在这阶段分化发育，最易受药物和外界的影响而致畸③致畸高度易感期：受精后3～8周是胚胎发育的重要阶段，各器官的萌芽都在这阶段分化发育，最易受药物和外界的影响而致畸 • ④致畸易感相互交叉性：由于许多器官发育时间有交叉，其致畸易感期也相互交叉，这就是同一种有害药物可导致多个器官发生畸形 • ⑤受精后第9周至足月：大多数器官分化已基本完成，此时用药可引起中枢神经系统损害、肝、肾毒性、核黄疸及出血倾向等围生儿并发症

12. FDA妊娠期用药分类 • A类：在孕妇中进行的研究无危险性； • B类：动物实验无危险性，但人类研究无足够资料，或动物中有毒性，人类研究无危险性； • C类：对动物和人类无恰当的研究，或者动物实验有毒性，人类研究资料少，但药物的应用可能利大于弊； • D类：已有证据证明该药物对胎儿有危险，但在妊娠期是否用此药应权衡其利弊； • X类：人类中可致胎儿异常，已证明妊娠期用此药其危险性明显大于任何有利之处。

13. 抗菌药物在孕妇中的危险性分类(根据美国FDA分类)抗菌药物在孕妇中的危险性分类(根据美国FDA分类)

14. 妊娠期患者抗菌药物的选用

15. 抗菌中草药中成药 • 大青叶有直接兴奋子宫平滑肌的作用，故量大可导致早产，孕妇应慎用；板蓝根和大青叶属同类植物，也应慎用 • 穿心莲可对抗孕酮，抑制绒毛滋养细胞生成，可导致流产，孕早期禁用 • 六神丸是清热消肿药，其有效成分为蟾酥，还有麝香，可引起子宫收缩，引起流产或早产，故孕妇禁用

16. 只有相对安全 尚无绝对安全的药物！

17. 哺乳期妇女 • 药物进入人体后，虽然大部分是通过肾脏由尿排出，但也有不少药物能从乳汁中排出，个别的药物浓度还会高于血中的药物浓度。如红霉素在乳汁中的浓度就为血中浓度的4～5倍 • 有些药物虽然在乳汁中含量很少，但其危害却很严重，尤其是乳母服药量较大时，就更不可忽视，例如氯霉素能抑制婴儿造血功能；四环素可致婴儿牙质改变；链霉素可影响婴儿听力；磺胺药物可引起婴儿粒细胞减少、溶血性贫血

18. 哺乳期妇女慎用或禁用的抗菌药物 • 喹诺酮类：动物实验证明，此类药物能影响幼龄动物的软骨生长发育，并有中枢神经毒性作用，因此哺乳期不宜使用 • 磺胺类药物：虽然属弱酸性，不易进入乳汁，对婴儿无明显的不良影响。但是，鉴于婴儿药物代谢酶系统发育不完善，肝脏解毒功能差，即使少量药物被吸收到婴儿体内，也能产生有害影响，导致血浆内游离胆红素增多；还可使某些缺少葡萄糖6-磷酸脱氢酶的乳幼儿发生溶血性贫血。所以，在哺乳期不宜长期、大量使用此类药，尤其是长效磺胺制剂，更应该限制乳母使用

19. 氯霉素类药物：对婴儿特别是新生儿，由于肝脏解毒功能尚未建立和健全，若通过乳汁进入婴儿体内容易发生中毒，抑制骨髓功能，引起白细胞减少，甚至引起致命的灰婴综合征，乳母应该禁用氯霉素类药物：对婴儿特别是新生儿，由于肝脏解毒功能尚未建立和健全，若通过乳汁进入婴儿体内容易发生中毒，抑制骨髓功能，引起白细胞减少，甚至引起致命的灰婴综合征，乳母应该禁用 • 四环素和强力霉素：这两种药都是脂溶性药物，易进入乳汁。特别是四环素可使婴儿牙齿受损、珐琅质发育不全，引起永久性的牙齿发黄，并可使乳幼儿出现黄疸。所以也应禁用 • 硫酸庆大霉素、硫酸链霉素等药物，在乳汁中浓度比较高，可使哺乳的婴儿听力降低，应忌用

20. 硝基咪唑类药物如甲硝唑、替硝唑，乳汁中的浓度与血浆浓度相似，哺乳期尽量避免使用，以免影响幼儿的生长发育硝基咪唑类药物如甲硝唑、替硝唑，乳汁中的浓度与血浆浓度相似，哺乳期尽量避免使用，以免影响幼儿的生长发育 • 抗结核药异烟肼、乙胺丁醇哺乳期乳汁中的药物浓度高于血液中浓度，而其代谢产物干扰VitB6的代谢，操作中枢神经系统，导致新生儿脑病、癫痫发作或精神迟钝，新生儿肝肾功能差，易引起中毒。因此哺乳期应用最好禁止哺乳

21. 抗真菌类药物酮康唑、曲康唑、灰黄霉素、两性霉素B等均可通过乳汁，引起儿体严重的肝、肾损害和骨髓抑制，哺乳期应忌用抗真菌类药物酮康唑、曲康唑、灰黄霉素、两性霉素B等均可通过乳汁，引起儿体严重的肝、肾损害和骨髓抑制，哺乳期应忌用 • 抗病毒药物：其作用抑制是干扰细菌DNA的合成，有少量能分泌到乳汁，有致畸、致癌、骨髓抑制等副反应。包括阿糖腺苷、阿昔洛韦、金刚烷胺、更昔洛韦等。哺乳期忌用 • 青霉素族抗生素很少进入乳汁，但在极个别情况下可引起婴儿过敏反应，应予以注意

22. 抗菌药物对乳儿的潜在不良反应

23. 婴幼儿 • 氨基糖甙类、万古霉素和去甲万古霉素药物明显耳、肾毒性，小儿应避免应用 • 四环素类：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良。不用于8岁以下小儿 • 喹诺酮类：由于对骨骼发育可能产生的不良影响避免用于18岁以下未成年人 • 氯霉素：新生儿肝功能发育不全，大剂量可引起灰婴综合征 • 磺胺类药物：可引起核黄疸

24. 头孢类药物列举 扬子江药业集团 迪拉(头孢拉定胶囊) 法克(注射用头孢西丁钠) 曼宁(头孢克洛缓释胶囊) 元锐(头孢丙烯片) 奇仆(注射用头孢米诺钠) 威锐(盐酸头孢他美酯片)

25. 喹诺酮类药物列举 扬子江药业集团 左克(盐酸左氧氟沙星) 海超(加替沙星)

26. 大环内酯类药物列举 扬子江药业集团 仁苏(罗红霉素细粒剂/胶囊) 锋锐(克拉霉素分散片) 里奇(注射用乳糖酸阿奇霉素)

27. 氨基糖苷类药物列举 扬子江药业集团 硫酸阿米卡星氯化钠注射液

28. 其他类别 硝基咪唑类——裕宁(替硝唑注射液) 齐克(奥硝唑) 抗真菌药物——康锐(氟康唑片) 扶严宁(曲安奈德/益康唑乳膏) 抗病毒药物——韦斯(注射用更昔洛韦) 中药———————蓝芩口服液 …………

29. 谢谢！