Острые кишечные инфекции

1. Острые кишечные инфекции Врач-инфекционист УЗ «Городская клиническая инфекционная больница» г. Минска, к.м.н., доцент Соловей Н.В. 21.05.2022

2. ДИАРЕЯ - патологическое состояние, при котором имеется изменение нормальной характеристики фекалий, проявляющееся увеличением содержания в них жидкости, а также увеличение частоты дефекаций (как правило, 3 раза и > в течение суток) Corinaldesi R. et al. Intern Emerg Med 2012; 7 (suppl. 3):S255 Gale A.& Wilson M. Emerg Med Clin N Am 2016; 34:293

3. Основные причины диареи в клинической практике: Основные причины диареи в клинической практике: НЕ ТОЛЬКО ИНФЕКЦИЯ! ИНФЕКЦИЯ! НЕ ТОЛЬКО Распространенные • Инфекционные (вирусные > бактериальные > паразитарные, а также пищевые токсикоинфекции (ПТИ) • Синдром раздраженной кишки • Как побочный эффект различных ЛС • Злоупотребление алкоголем • Злокачественная опухоль кишечника • Воспалительные заболевания толстой кишки • Лактазная недостаточность • Острые хирургические заболевания брюшной полости Не частые Редкие • • • Целиакия Гипогаммаглобулинемия Синдром избыточного бактериального роста Микроскопический колит Хронический панкреатит Тиреотоксикоз Псевдомембранозный колит Злоупотребление слабительными Пищевая аллергия Резекция желудка/тонкой кишки НПВС энтеропатия • • • • • • • • • • • Автономная нейропатия Ишемический колит Тропическая спру Болезнь Уиппла Колит при коллагенозах Адиссонова болезнь Гипопаратиреоидизм Амилоидоз Болезнь Бехчета Гастринома Недостаточность цинка • • • • • • • • Camilleri M. et al. Gastroenterology 2017;152:515 Arasaradnam R. et al. Gut 2018;67:1380

4. Инфекционная диарея • диарея, обусловленная ИНФЕКЦИОННЫМИ причинами • в большинстве случаев сопровождается ЛИХОРАДКОЙ и ОБЩЕИНТОКСИКАЦИОННЫМ синдромом • по длительности сохранения симптомов может быть : ❖ острая – ≤ 14 дней ❖ персистирующая – 14-30 дней ❖ хроническая - > 30 дней DuPont H. N Engl J Med 2014; 370:1532 McClaren R. et al. Prim Care Clin Office Pract 2011; 38:539

5. Острые кишечные инфекции остаются актуальной проблемой современной клинической практики! Согласно оценкам ВОЗ в 2015 году в мире от острых кишечных заболеваний погибли 577.000 детей в возрасте до 5 лет 502.000 взрослых в возрасте 70 лет и старше Thiagarajah J. et al. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2015 * – острые кишечные инфекции

6. • систематический обзор 286 исследований в 31 стране мира, 1990-2011 г.г. • только дети до 5 лет с клиникой ОКИ • в 2011 году расчетное число летальных исходов в мире от ОКИ у детей до 5 лет – 712.000, из них: • ротавирус – 197.000 • энтеропатогенная E.coli – 79.000 • калицивирус – 71.000 • энтеротоксигенная E.coli – 42.000 • Shigella spp. – 28.000 • Adenovirus – 22.000 • Campylobacter spp. – 22.000 • Salmonella spp. – 18.000 > 50% смертей ежегодно у детей до 5 лет с острыми кишечными инфекциями

7. Заболевания, ассоциированные с перенесенной острой кишечной инфекцией Заболевания, ассоциированные с перенесенной острой кишечной инфекцией • Campylobacter spp. - целиакия Riddle et al. Dig Dis Sci 2013; 58:3242 • Бактериальная этиология ОКИ (Salmonella spp., Shigella spp., Campylobacter spp., Yersinia spp.): – синдром раздраженной кишки (ОШ* 2,7, 95% ДИ** 2,1-3,6) – функциональная диспепсия (ОШ 1,3, 95% ДИ 1,0-1,9) – функциональная констипация (ОШ 1,6, 95% ДИ 1,3-2,0) – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ОШ 1,6, 95% ДИ 1,4-1,8) Porter et al. BMC Gastroenterology 2013; 13:46 • Реактивный артрит (РА) после перенесенной острой кишечной инфекции: – Campylobacter spp. – 9 случаев РА на 1000 случаев ОКИ – Salmonella spp. – 12 случаев РА на 1000 случаев ОКИ – Shigella spp. – 12 случаев РА на 1000 случаев ОКИ Ajene et al. J Health Popul Nutr 2013; 31:299

8. Постинфекционный вариант синдрома раздраженной кишки (СРК) • СРК – крайне распространенное расстройство ЖКТ, характеризующееся постоянным или периодическим абдоминальным дискомфортом, вздутием, нарушением характера стула • с начала 60-ых XX века выявлено, что инфекционный энтерит - фактор риска развития СРК (постинфекционный вариант) • в мета-анализе 20.000 пациентов с инфекционным энтеритом, 10,1% развили постинфекционный СРК к 12 месяцам после заболевания (данное состояние встречалось в 4,2 раза чаще по сравнению с пациентами, не переносившими острую кишечную инфекцию) • в основе развития постинфекционного варианта СРК, как и C.difficile-ассоциированной инфекции, – дисбиоз • частые острые кишечные инфекции и рецидивы C.difficile-ассоциированной инфекции – высокий риск постинфекционного СРК в исходе заболевания! Dayananda P. & Wilcox M. Curr Opin Gastroenterol 2019;35:1 Klem F. et al. Gastroenterology 2017;152:1042 Holtman G. et al. Lancet Gastroenterol Hepatol 2016; 1:133

9. Этиология водянистой диареи Этиология водянистой диареи (секреторной + (секреторной + гиперосмолярной гиперосмолярной) ) Вирусы: Вирусы: Norovirus Rotavirus Adenovirus Astrovirus ……… Бактерии: Бактерии: Vibrio cholerae Salmonella spp. Энтеротоксигенные E.coli Энтеропатогенные E.coli Vibrio parahaemolyticus Токсины: Токсины: Clostridium perfringens Staphylococcus aureus Bacillus cereus Clostridium difficile (энтеротоксин) Паразиты: Паразиты: Giardia lamblia Cryptosporidium Isospora spp. Cyclospora spp. Hatchette et al. CMAJ 2011; 183:339

10. Этиология кровянистой диареи Этиология кровянистой диареи Бактерии: Бактерии: Shigella spp. Энтероинвазивные E.coli Энтерогеморрагические E.coli Энтероинвазивные варианты Salmonella spp. Campylobacter spp. Паразиты: Паразиты: Entamoeba histolytica Balantidium coli Токсины: Токсины: Clostridium difficile (цитотоксин) Hatchette et al. CMAJ 2011; 183:339

11. Диагностика острых кишечных инфекций

12. Диагноз острой кишечной инфекции может быть предположен на основании СОЧЕТАНИЯ: Анамнеза и эпиданамнеза заболевания Лихорадки и интоксикационного синдрома Проявлений обезвоживания Симптомов поражения ЖКТ

13. Ключевые моменты эпидемиологического анамнеза при ОКИ ✓принадлежность к декретированным группам населения ✓пищевой анамнез (употребление в пищу сырых яиц, недостаточно термически обработанного мяса, продуктов из полусырой рыбы, непастеризованных молочных продуктов, салатов, кремовых изделий) ✓наличие в окружении больных, имеющих сходные симптомы (например, в семье, общежитии, на работе) ✓купание в загрязненных водоемах или использование для питья некипяченой воды ✓выезды в страны с неблагополучными санитарными условиями в пределах 1 недели до начала заболевания ✓посещение ферм и «детских» зоопарков, контакт с дикими или домашними животными, у которых отмечается диарея ✓регулярный или недавний прием лекарств (антибиотиков, иммуносупрессантов, антацидных препаратов, НПВС,слабительных) ✓наличие факторов, предрасполагающих к развитию инфекционной диареи (ВИЧ, гастрэктомия в анамнезе, ранний детский или пожилой возраст) Shane A. et al. Clin Infect Dis 2017;65:e45

14. Эпидемиология ОКИ в Великобритании и Уэльсе (1992-2008) Отношения шансов инфицирования различными патогенами в зависимости от употребляемых продуктов Salmonella spp. Куриные яйца – 72,1 Десерты – 11,9 Перекрестная контаминация – 3,9 Розничная продажа продуктов – 3,5 Неадекватная термообработка пищи – 3,0 Мясо домашней птицы – 1,4 Campylobacter spp. Вода – 13,0 Магазины фермерских хозяйств – 8,1 Молоко и молочные продукты – 4,7 Мясо домашней птицы – 2,6 EHEC O157 Магазины фермерских хозяйств – 16,7 Молоко и молочные продукты - 11,7 Розничная продажа продуктов – 4,3 Вирусы Инфицированные работники заведений питания – 4,1 Рыба / ракообразные– 2,0 Скомбротоксин Рыба / ракообразные – 160,4 Gormley F. et al. Epidemiol Infect 2011; 139:688

15. Ключевые моменты сбора анамнеза заболевания при ОКИ когда и как началось заболевание (внезапно или постепенно), состояние пациента улучшается или прогрессивно ухудшается 2) наличие, очередность появления, объем и частота рвоты и стула за интервал времени 3) детальная характеристика испражнений (водянистые, кровянистые, с примесью слизи, «зелени» и т.д.) 4) детальная характеристика болей в животе (как остро возникли, где локализовались первично и изменили ли свою локализацию в последующем, какой характер имеют, ухудшились ли за время течения заболевания, купируются ли анальгетиками, если пациент их принимал самостоятельно и т.д.) 5) наличие симптомов колита (лихорадка, тенезмы, ложные позывы, примесь крови и/или гноя в испражнениях) 6) симптомы обезвоживания Shane A. et al. Clin Infect Dis 2017;65:e45

16. У постели больного важно различать КЛИНИКО КЛИНИКО- - АНАМНЕСТИЧЕСКИ АНАМНЕСТИЧЕСКИдва принципиально разных типа инфекционных диарей!

17. Водянистая Водянистая диарея диарея Кровянистая диарея • локализация поражения – толстая кишка • стул скудный, с примесью слизи, видимой крови, лейкоцитами • боли внизу живота, тенезмы, ложные позывы, чувство неполного опорожнения кишечника • дегидратация не характерна • обилие лейкоцитов и эритроцитов в копрограмме, повышенные уровни фекальных кальпротектина и лактоферрина • локализация поражения – тонкая кишка • стул обильный, водянистый, без лейкоцитов и примесей крови • часто тошнота, рвота, спастические абдоминальные боли без четкой локализации • характерно быстрое развитие дегидратации • минимальные изменения в копрограмме Barr W. et al. Am Fam Physician 2014; 89:180

18. У каждого пациента важно провести дифференциальный диагноз между острой кишечной инфекцией острой кишечной инфекцией и острыми хирургическими заболеваниями острыми хирургическими заболеваниями брюшной полости! брюшной полости! Правильный и своевременный дифдиагноз часто спасает пациенту жизнь, предупреждает тяжелые осложнения и инвалидизацию!

19. Спектр дифференцируемых состояний, часто сопровождающихся наличием тошноты/рвоты, диареи и лихорадочно-интоксикационного синдрома • Острая интестинальная ишемия (мезотромбоз) • Острый аппендицит • Перфорация язвы желудка / 12-перстной кишки • Острый панкреатит (обострение хронического панкреатита) • Острый холецистит

20. Острая Острая интестинальная интестинальнаяишемия ( состояние, часто дебютирующее с диареи ишемия (мезотромбоз мезотромбоз) )– наиболее коварное • чаще имеет эмболический генез (2/3 всех пациентов), у 1/3 пациентов причина – прогрессирующий атеротромбоз мезентериальных сосудов • летальность крайне высока, особенно при поздней диагностике (до 60-80%) • ранний диагноз и быстрое оперативное вмешательство – залог успешного исхода заболевания: • ретроспективный анализ пациентов, оперированных по поводу острой интестинальной ишемии • у пациентов с симптомами заболевания до операции менее 12 ч 100% восстановление жизнеспособности пораженного кишечника против 18%, если длительность симптоматики до операции составляла более 24 ч Lobo Martinez E. et al. Rev Esp Enferm Dig 1993;83:351 Copin P. et al. Diagnostic and Interventional Imaging 2018; 99:123

21. Острую интестинальную ишемию можно предположить на основании сочетания: • предрасполагающих факторов риска • мерцательная аритмия • гипокинезы миокарда после недавно перенесенного инфаркта • наличие инфекционного эндокардита и микотических аневризм • системный атеросклероз • искусственные сосудистые импланты (риск тромбообразования) • состояние гиперкоагуляции, тромбозы глубоких вен в анамнезе • эмболические события в анамнезе (ИМ, ОНМК, ТЭЛА и т.д.) • состояние обезвоживания • возраст (обычно 60 лет и старше) • и часто внезапно возникших болей в животе с постепенным нарастанием по интенсивности при отсутствующей в начале заболевания объективной перитонеальной симптоматики (диссонанс между выраженностью болей и объективными признаками «острого живота») Rezende-NetoJ. et al. Critical Care Clin 2013; 29:1017

22. Для острой интестинально ишемии характерно: • боль не отвечает на прием спазмолитиков и анальгетиков • может быть лихорадка, интоксикация, тошнота/рвота, у 50% - диарея как и при обычной острой кишечной инфекции • у части пациентов вначале может быть действительно острая кишечная инфекция, которая осложнится развитием мезотромбоза • отсутствие крови при исследовании per rectum не позволяет исключить заболевание на ранних стадиях (кровь в испражнениях появляется чаще только на поздних стадиях процесса и свидетельствует о некрозе кишечной стенки) • оптимально выполнение визуализационных исследований (УЗИ с оценкой сосудистого кровотока, КТА), при сохраняющихся сомнениях – ранняя ревизия брюшной полости Rezende-NetoJ. et al. Critical Care Clin 2013; 29:1017

23. «Красные флаги» «Красные флаги» абдоминальной боли, позволяющие подозревать острую хирургическую патологию ✓ очень сильные боли в животе (должны рассматриваться как признак серьезного заболевания, прежде всего, ургентного хирургического) ✓ боль в животе, заставляющая пациента проснуться ночью ✓ внезапно появившаяся и сразу сильная боль в животе ✓ боль, предшествующая появлению тошноты и рвоты (при острых кишечных инфекциях характерно обратное) ✓ боль в животе, не отвечающая на прием спазмолитиков и анальгетиков ✓ боль в животе, неуклонно нарастающая по интенсивности ✓ боль в животе, сопровождающаяся появлением неизмененной крови в испражнениях либо рвотой с примесью крови Выраженная болезненность при пальпации живота никогда не должна ассоциироваться с острой кишечной инфекцией - прежде всего исключаем хирургическую патологию! Palmer J. & Pontius E. Emerg Med Clin N Am 2016; 34:409 Singh M. et al. Emerg Med Clin N Am 2016; 34:327

24. В настоящее время пациенты с диареей умирают не от острых кишечных инфекций, а от острой хирургической патологии! Есть сомнения насчет диагноза? – консультируем пациента у хирурга прежде всего!

25. Осложнения острых кишечных инфекций Осложнения острых кишечных инфекций • острое почечное повреждение (ПРЕРЕНАЛЬНАЯ ФОРМА – нет диуретикам, да – внутривенной регидратации!!!) • гиповолемический шок и синдром полиорганной недостаточности • дисэлектролитемия и ее проявления (судорожный синдром, мышечные спазмы, аритмии, нарушения сознания и т.д.) • синдром мальабсорбции и транзиентная лактозная недостаточность • синдром Рейтера, артриты, иридоциклиты, уретриты, ОВДП и другие иммуноопосредованные осложнения • вторичные метастатические отсевы (менингит, артрит, пневмония, спондилодисцит и т.д., особенно характерно для Salmonella spp.) • персистирующая диарея При инвазивных диареях дополнительно: • прободение кишечника с развитием перитонита • периколиты • кишечные кровотечения • токсический мегаколон • выпадение прямой кишки у детей • гемолитико-уремический синдром (ГУС) / тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) • лейкемоидная реакция

26. Минимальные стандарты лабораторного обследования, которые могут быть полезны у пациентов с острой кишечной инфекцией • общеклинический анализ крови (часто нормоцитоз или лейкоцитоз с выраженным палочкоядерным сдвигом, признаки гемоконцентрации в виде повышения гематокрита и гемоглобина) • общеклинический анализ мочи (высокий удельный вес при дегидратации, токсические изменения при развитии острого почечного повреждения) • биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, Na+, K+, Cl-для оценки функции почек и дисэлектролитных нарушений • копрограмма (для уточнения преимущественно пораженного отдела кишечника в случае неявной клинической симптоматики колита) • у тяжелых пациентов дополнительно параметры КЩС

27. Лабораторная верификация острых кишечных инфекций

28. Бактериологическое исследование кала или мазка из прямой кишки на патогенную кишечную флору: показания в Республике Беларусь • При подозрении на острую кишечную инфекцию показано исследование кала на патогенную кишечную флору (как амбулаторно, так и стационарно): • S.enteritidis, Shigella spp. – отрабатываются лабораторией в обязательном порядке • условно-патогенная флора – как правило, ее детектируют, однако интерпретация реального вклада выделенного микроорганизма в этиологию ОКИ затруднена (оптимально количественное исследование) • на часть возбудителей (диареегенные E.coli, холерный вибрион и т.д.) исследования выполняются только при наличии эпидемиологических предпосылок (запрос со стороны лечащего врача!) Клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с инфекционными и паразитарными заболеваниями» (утверждено Постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь 13.12.2018 № 94

29. Дополнительные методы микробиологических исследований при инфекционных диареях • серологические методы (для Salmonella spp., Shigella spp. и др. –необходимо исследование парных сывороток, преимущественно ретроспективный диагноз) • методы экспресс-диагностики (иммунохроматографический анализ – часто для выявления в испражнениях антигенов этиологически значимых вирусов, Campylobacter spp., токсинов C.difficile) • полимеразная цепная реакция на бактериальные и вирусные возбудители ОКИ (не получила широкого распространения из-за трудоемкости и стоимости исследования)

30. Тактика ведения Тактика ведения пациента с острой пациента с острой кишечной инфекцией кишечной инфекцией

31. Что реально необходимо для успешного лечения кишечной инфекции? Что реально необходимо для успешного лечения кишечной инфекции? 1. Решить вопрос, показана ли пациенту с ОКИ госпитализация 2. Диета 3. Восполнение потерь жидкости (регидратационная терапия) 4.Пробиотики (при любом происхождении ОКИ) 5. Этиотропная терапия - строго по показаниям (!) 6. Энтеросорбенты 7. Средства для купирования симптомов заболевания (противорвотные, спазмолитики, жаропонижающие) Клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с инфекционными и паразитарными заболеваниями» (утверждено Постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь 13.12.2018 № 94

32. Клинические показания для госпитализации при острых кишечных инфекциях ✓тяжелые клинические формы заболевания ✓пациенты старше 60 лет со среднетяжелыми клиническими формами заболевания ✓пациенты с сопутствующими хроническими заболеваниями, которые могут осложнить течение острой кишечной инфекции ✓дети в возрасте до одного года при любой тяжести острой кишечной инфекции Постановление Министерства Здравоохранения Республики Беларусь от 29 марта 2012 г. № 31 «Об утверждении Санитарных норм и правил «Требования к организации и проведению санитарно-противоэпидемических мероприятий, направленных на предотвращение заноса, возникновения и распространения острых кишечных инфекций»

33. Оценка тяжести ОКИ всегда должна быть комплексной! Дегидратация Дегидратация Интоксикация Интоксикация Возраст и Возраст и коморбидность коморбидность Осложнения Осложнения

34. Эпидемиологические показания для госпитализации при острых кишечных инфекциях ✓нахождение в домах-интернатах и иных стационарных учреждениях социального обслуживания (далее – дома-интернаты) ✓нахождение в больничных организациях здравоохранения неинфекционного профиля (в пределах максимального инкубационного периода с момента начала заболевания) ✓дети, находящиеся в учреждениях с круглосуточным режимом пребывания ✓пациенты из эпидемических очагов кишечных инфекций при отсутствии условий для обеспечения санитарно- противоэпидемического режима, при угрозе возникновения и (или) распространения острой кишечной инфекции Постановление Министерства Здравоохранения Республики Беларусь от 29 марта 2012 г. № 31 «Об утверждении Санитарных норм и правил «Требования к организации и проведению санитарно-противоэпидемических мероприятий, направленных на предотвращение заноса, возникновения и распространения острых кишечных инфекций»

35. Диета при острых кишечных инфекциях • Диета П (ранее – диета 5) – показание: острые и обострение хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, печени, поджелудочной железы. • Физиологически полноценный рацион с механическим, химическим и термическим щажением органов пищеварения (исключает продукты, обладающих сильным сокогонным действием, содержащих экстрактивные вещества, специи, грубую клетчатку) • Химический состав и энергетическая ценность: белки – 90–100 г (60 % – животные), жиры – 80–90 (30 % – растительные), углеводы – 400–450 г (70–80 г сахара), калорийность – 2800–2900 ккал, свободная жидкость – 1,5–2,0 л, хлорид натрия – 10 г • Пища в отварном, паровом или запеченном виде

36. Этиотропная Этиотропная терапия ОКИ терапия ОКИ

37. При выборе этиотропной терапии инфекционной диареи всегда должен возникать вопрос Какой именно вариант инфекционной диареи у пациента?

38. Водянистая диарея Водянистая диарея • основа лечения –регидратационная терапия • в большинстве случаев необходимости в назначении антибиотиков нет. • Антибактериальная терапия проводится лишь по строгим показаниям: ✓тяжелое течение заболевания (госпитализация в ОРИТ) ✓возраст до 6 месяцев или старше 65 лет ✓иммуносупрессия (цитостатики, глюкокортикостероиды, онкогематология, декомпенсированный сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, цирроз печени) ✓воспалительные заболевания толстой кишки в анамнезе ✓наличие искусственных имплантов (протезированные суставы, клапаны сердца, сосудистые шунты, имплантированный электрокардиостимулятор и т.д.) - антибактериальная терапия, ** - отделение реанимации и интенсивной терапии Клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с инфекционными и паразитарными заболеваниями» (утверждено Постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь 13.12.2018 № 94

39. Рутинное назначение антибиотиков при инфекционной диарее может удлинять длительность госпитализации пациентов! • ретроспективное когортное исследование в одном из стационаров Японии • пациенты старше 16 лет, госпитализированные с инфекционной диареей в 2012-2015 г.г. • 138 пациентов, получавших антимикробную терапию • 50 пациентов, которым не назначались системные антибиотики • первичный исход – длительность госпитализации • медиана госпитализации 6,0 дней (IQR 4,0-7,0 дней) против 5,0 дней (IQR 3,3-6,0 дней) в группе пациентов получавших и не получавших антибиотики, соответственно (р=0,007) Sasaki Y. et al. Journal of Infection and Chemotherapy 2018; 24:59

40. • Мета-анализ, 12 исследований, 767 пациентов • Назначение АБТ при сальмонеллезе не влияло на частоту дефекаций и выраженность лихорадки, не уменьшало частоту осложнений и не сокращало длительности заболевания • Назначение системных антибиотиков практически в 2 раза увеличивало риск выделения идентичного серовара Salmonella spp. в течение 1 месяца после лечения (ОР 1,96, 95% ДИ 1,29- 2,98) • Нет убедительных данных о пользе применения АБТ у ранее здоровых пациентов с сальмонеллезом Onwuezobe et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012; 11: CD001167

41. Согласно большинству международных практических рекомендаций и локальных протоколов рутинное назначение антибиотиков при неинвазивных кишечных инфекциях не показано Lubbert C. Expert Review of Anti-infective Therapy 2016; 14:193

42. Водянистая диарея: антибиотики рутинно не используем, назначаем только при наличии показаний лекарственные средства выбора: • фторхинолоны (ФХ) II поколения: • ципрофлоксацин 500 мг Х 2 раза в день per os • офлоксацин 400 мг Х 2 раза в день per os • норфлоксацин 400 мг Х 2 раза в день per os Длительность терапии: 3 дня • у детей: азитромицин 10 мг/кг 1 раз в день 3 дня Средства резерва – цефалоспорины III поколения: • цефтриаксон 1,0 г Х 1 раз в день в/м, в/в 3 дня Клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с инфекционными и паразитарными заболеваниями» (утверждено Постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь 13.12.2018 № 94

43. Кровянистая диарея – показано назначение антибиотиков • лекарственные средства выбора – фторхинолоны II поколения: • ципрофлоксацин 500 мг Х 2 раза в день per os • офлоксацин 400 мг Х 2 раза в день per os • норфлоксацин 400 мг Х 2 раза в день per os Длительность терапии: 3-5 дней • у детей: азитромицин 10 мг/кг 1 раз в день 3 дня • препараты резерва – цефалоспорины III поколения: • цефтриаксон 1,0 г Х 1 раз в день в/м, в/в 5 дней Клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с инфекционными и паразитарными заболеваниями» (утверждено Постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь 13.12.2018 № 94

44. Нечувствительность (I+R) штаммов Salmonella spp., выделенных от пациентов с инфекционной диареей в инфекционной больнице, г. Минск, Беларусь, 2018 г. (n=640) Ко-тримоксазол 0,0% Ципрофлоксацин 0,0% Гентамицин 92,2% Амикацин 37,3% Меропенем 0,0% Цефтриаксон 0,0% Ампициллин 13,3% Собственные данные

45. Резистентность Shigella spp. (Смоленская область, Российская Федерация, 1998-1999 г.г.) Высокий уровень приобретенной резистентности шигелл к ампициллину, ко-тримоксазолу, тетрациклинам, хлорамфениколу Страчунский Л.С. и др. КМАХ 2000; 2: 65

46. Резистентность Shigella spp. к антибактериальным лекарственным средствам • ретроспективный анализ 236 медицинских карт пациентов с подтвержденным лабораторно шигеллезом в Городской инфекционной больнице г. Астаны за 2014- 2016 г.г. • интерпретация чувствительности к антибиотикам по критериям CLSI 2010 г. • 63,0% - Shigella flexneri, 36,8% - Shigella sonnei • резистентность шигелл к антибиотикам: • цефтриаксон – 84,7% • гентамицин – 92,4% • доксициклин – 100% • триметоприм – 99,1% • ампициллин – 94,9% • хлорамфеникол – 79,7% • ципрофлоксацин – 56,8%

47. Пероральные фторхинолоны II поколения – ключевая группа средств для этиотропной терапии ОКИ • Salmonella spp. (включая возбудителей брюшного тифа) – ФХ II, парентеральные ЦС III • Shigella spp. - ФХ II, парентеральные ЦС III • Campylobacter spp. – макролиды (кларитромицин, азитромицин), ФХ II, тетрациклины; при септицемии – ЦС III, гентамицин • E.coli – ФХ II, парентеральные ЦС III • Yersinia spp. – ФХ II, парентеральные ЦС III • Vibrio cholerae – доксициклин, ФХ II, ко-тримоксазол, фуразолидон, хлорамфеникол • Aeromonas spp., Plesiomonas spp. – ко-тримоксазол, ФХ II Shane A. et al. Clin Infect Dis 2017;65:e45

48. Регидратационная Регидратационная терапия терапия

49. Регидратационная терапия: основные вопросы • Какие механизмы в основе развития дегидратации при ОКИ? • Как оценить степень обезвоживания? • Как рассчитать объем дегидратации? • У каких пациентов коррекцию обезвоживания обязательно следует начинать с парентеральной регидратации? • Какие оптимальные растворы следует использовать для пероральной и парентеральной регидратационной терапии?

50. Нормальная физиология обмена жидкости и ионов в ЖКТ В кишечнике происходят одновременно 2 процесса: абсорбция абсорбция жидкости (преимущественно в клетках ворсинок тонкой кишки) и секреция секреция жидкости (преимущественно в клетках крипт кишечника) В норме абсорбция жидкости в просвете ЖКТ > секреции, определяясь осмотическим градиентом, который в свою очередь зависит от транспорта натрия по 3 ведущим механизмам: 1. Абсорбция нейтрального NaCl 2. Абсорбция Na вместе с растворенными органическими молекулами (глюкозой, аминокислотами) 3. Электрогенная абсорбция Na Hoque K. et al. Expert Rev Anti Infect Ther 2012; 10: 687