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Méthodes épidémiologiques appliquées à la Santé Publique

Méthodes épidémiologiques appliquées à la Santé Publique. SPUB053. Module 2-3-4. Alain LEVEQUE Département d’Epidémiologie et Promotion de la Santé. Plan général. Introduction : Santé Publique Épidémiologie Rappels méthodologiques Méthodes pour la description des problèmes de santé

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Méthodes épidémiologiques appliquées à la Santé Publique

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  1. Méthodes épidémiologiques appliquées à la Santé Publique SPUB053 Module 2-3-4 Alain LEVEQUE Département d’Epidémiologie et Promotion de la Santé

  2. Plan général • Introduction : • Santé Publique • Épidémiologie • Rappels méthodologiques • Méthodes pour la description des problèmes de santé • Méthodes pour l’évaluation des interventions SPUB053 - MAS SP -MultiD

  3. Des rappels et/ou…approfondissements • Les mesures de fréquence / associations / impact • Les types d’études • Les biais et erreurs • Le rôle du hasard • La causalité SPUB053 - MAS SP -MultiD

  4. MESURES EN EPIDEMIOLOGIE • Mesures de fréquence • Mesures d’association • Mesures d’impact SPUB053 - MAS SP -MultiD

  5. En épidémiologie • Deux mesures de fréquence importantes : • La prévalence • L’incidence SPUB053 - MAS SP -MultiD

  6. Prevalence et Incidence La prévalence correspond au nombre de cas existant dans une population à un moment donné L’incidence est le nombre de nouveaux cas qui apparaissent dans une population au cours d’une période d’observation SPUB053 - MAS SP -MultiD

  7. Prevalence • c’est la proportion d’individus dans une population qui présente les caractéristiques recherchées (cas de maladie,p.ex.) à un moment donné • elle estime la probabilité d’être atteint d’un problème donné à un certain moment • évalue l’importance du “problème de Santé Publique” à ce moment • utilisée pour la planification des services de santé (infrastructures, personnel, …) SPUB053 - MAS SP -MultiD

  8. Incidence c’est un taux : il mesure le nombre de nouveaux cas (d’une maladie ou d’un état de santé) qui apparaissent dans une population donnée durant une certaine période • elle mesure la probabilité qu’une personne encourt de développer la “maladie” • il existe deux sortes d’incidence : • l’incidence cumulée (analogue à une proportion) • la densité d’incidence (analogue à une vitesse) SPUB053 - MAS SP -MultiD

  9. Incidence cumulée : Rapport entre le nombre de nouveaux cas survenus pendant la période d'observation, et le nombre de personnes en observation et susceptibles de devenir des cas, au début de l'étude. Il s'agit d'une proportion et d'une mesure du risque, qui doit toujours être accompagnée de la mention de la durée d'observation. Formule pour l’incidence cumulée : Nombre de nouveaux cas survenant durant une période donnée IC = Population “à risque” totale au début de la période SPUB053 - MAS SP -MultiD

  10. Densité d ’incidence : Taux qui mesure la vitesse de propagation d'une maladie ou d'un phénomène de santé. C'est le rapport entre, d'une part, les nouveaux cas survenus pendant une période de temps déterminée et d'autre part, le cumul du temps d‘exposition (temps écoulé avant la survenue de chaque nouveau cas ou avant la fin de la période d'observation des personnes susceptibles de devenir des cas mais qui ne contractent pas la maladie étudiée). Formule pour la densité d’incidence : Nombre de nouveaux cas survenant durant une période donnée DI = Total des « personnes-années » exposées pendant la période SPUB053 - MAS SP -MultiD

  11. Calcul des PERSONNES-TEMPS SPUB053 - MAS SP -MultiD

  12. Population dynamique FERMEE • Tous les membres sont identifiés au début de l ’étude, • Personne ne s’ajoute, • chacun est suivi jusque l’apparition du problème ou jusque la fin de la période d ’observation Population dynamique OUVERTE • Pas d ’identification individuelle, • entrées et sorties, ... Postulats pour le calcul d ’incidence dans une population ouverte: - équilibre (population fin étude  population début) - prévalence faible dans la population étudiée (<= 5%) - proportion des « non susceptibles » est faible SPUB053 - MAS SP -MultiD

  13. Si population importante et stable (Entrées ≈ sorties) • Temps d’observation = 1 an : • effectif en milieu d’année • Temps d’observation plus long : • (effectif début + effectif fin) / 2 SPUB053 - MAS SP -MultiD

  14. Quelques mesures particulières • Espérance de vie à la naissance : • nombre moyen d’années durant lesquelles un nouveau-né peut espérer vivre si les taux de mortalité par tranche d’âge, tels qu’ils ont été calculés l’année de sa naissance s’appliquaient de son vivant. • Mortalité(= taux d’incidence) • Taux brut de mortalité • Taux spécifiques de mortalité • Mortalité autour de la naissance SPUB053 - MAS SP -MultiD

  15. Taux brut de Mortalité : • nombre de décès toutes causes confondues survenant dans une population durant une certaine période (svt 1 an) Nombre total de décès • = ----------------------------- population milieu de période Taux spécifique de Mortalité : • nombre de décès pour une cause donnée, pour un sexe donné, …survenant dans une population durant une certaine période Nbre total décès dus à la cause (accident de la route) • = -------------------------------------------------- population milieu de période SPUB053 - MAS SP -MultiD

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  19. L’importance des mesures STANDARDISEES • Pour comparer des situations, des groupes, des populations, il est important de travailler avec des mesures de fréquence standardisées, c’est-à-dire rendues « artificiellement comparables » pour un ou plusieurs caractères épidémiologiques. • Deux techniques : • standardisation DIRECTE • Standardisation INDIRECTE SPUB053 - MAS SP -MultiD

  20. But de la standardisation • Produire des taux globaux comparables qui tiennent compte de la composition des strates (le taux global brut est un bon paramètre de réduction des données mais n ’est pas un bon paramètre pour la comparaison) • Ces taux sont donc ajustés pour des différences entre les populations comparées : age, genre, caractéristiques sociales, … ! Ces taux deviennent fictifs puisqu’ils correspondent à des hypothèses de travail permettant une comparaison SPUB053 - MAS SP -MultiD

  21. Standardisation : exemple En prenant comme exemple de phénomène observé le taux de mortalité et comme facteur de confusion l'âge, la méthode directe consiste à appliquer les taux spécifiques de mortalité (par classe d'âge) de chacune des populations comparées à une population de référence commune (population "type"), éliminant ainsi l'effet de la structure d'âge sur les taux de mortalité. Dans l'exemple ci-dessous, on décide de comparer le taux de mortalité féminine dans le Pas-de-Calais à celui du Var. La population de référence prise en compte est celle de la France. 9,89 /°° 10,46 /°° 9,39 /°° SPUB053 - MAS SP -MultiD

  22. Standardisation : exemple Dans cet exemple, le taux brut de mortalité (donc avant standardisation) est de 9,39 pour 1000 habitants dans le PDC, et de 10,46 dans le Var, ce qui peut surprendre étant donnée la notion bien connue de surmortalité dans le nord du pays. Le taux brut de mortalité de la population de référence (la France) est de 9,89 pour 1000. En réalité, les structures d'âge sont différentes dans les populations de ces 2 départements, celle du Var étant nettement plus âgée que celle du PDC. La standardisation directe aboutit à un taux standardisé de 11,06 dans le PDC, et de 9,01 dans le Var. 9,89 /°° 9,01 /°° 11,06 /°° SPUB053 - MAS SP -MultiD

  23. Standardisation : exemple La standardisation indirecte aboutit à un ICM(*) de 1,121 dans le PDC et de 0,907 dans le Var. Pour obtenir les taux standardisés par la méthode indirecte, on réalisera les calculs suivants: Taux standardisé (PDC) = 1,121 x 9,89 = 11,09. Taux standardisé (Var) = 0,907 x 9,89 = 8,97. Tous les résultats obtenus sont donc concordants, quelle que soit la méthode de standardisation retenue. L'utilisation de taux bruts de mortalité donnait une mauvaise idée du classement de ces 2 départements du fait du rôle de l'âge sur les données. La mortalité est en fait plus élevée dans le PDC que dans le Var. (*) Indice comparatif de mortalité = SMR en anglais SPUB053 - MAS SP -MultiD

  24. MESURES EN EPIDEMIOLOGIE • Mesures de fréquence • Mesures d’association • Mesures d’impact SPUB053 - MAS SP -MultiD

  25. Les Mesures d’association • Recherche d’une valeur qui mesure l’association, la relation entre une exposition (par exemple l’alcool) et un problème de santé (accident de la route) • Les plus utilisées : • Risque relatif • Rapport de cote SPUB053 - MAS SP -MultiD

  26. Qu’est-ce que le RISQUE ? • Probabilité qu’un événement survienne dans une population donnée • Probabilité:  0 à 1 • Exprimé sous la forme d’un TAUX : càd nombre d’événement / pop.donnée, pdt période donnée (ex: 3 pour 1000 sur 5ans) • Événement = mortalité, morbidité, handicap,… SPUB053 - MAS SP -MultiD

  27. Point de départ : table de contingence Disposition classique de la table 2X2 EXPOSITION EFFET SPUB053 - MAS SP -MultiD

  28. Enquête prospective (un an) sur la mortalité maternelle au Niger : 1.500 décès maternels sur 60.000 naissances L’âge de la mère est-il un facteur de risque ? SPUB053 - MAS SP -MultiD

  29. Risque absolu = fréquence relative de l’événement = 1.500 / 60.000 = 0.025 = 25 pour mille SPUB053 - MAS SP -MultiD

  30. Risque absolu = fréquence relative de l’événement chez les EXPOSES = 700 / 14.000 = 0.05 = 50 pour mille SPUB053 - MAS SP -MultiD

  31. Risque absolu = fréquence relative de l’événement chez les NON EXPOSES = 800 / 46.000 = 0.017 = 17 pour mille SPUB053 - MAS SP -MultiD

  32. Risque Relatif (RR) = Rapport entre le risque dans le groupe présentant le FR et le risque dans le groupe ne présentant pas le FR = mesure de la force de l’association entre FR et événement = 50 pour mille / 17 pour mille = 2.94 Absence de relation : RR=1 Relation d’autant plus forte que RR éloigné de 1 SPUB053 - MAS SP -MultiD

  33. RAPPORT DE COTES (ODDS RATIO) • Rapport entre la COTE de maladie chez les exposés et la COTE de maladie chez les non exposés OU • Rapport entre la COTE d’exposition chez les malades et la COTE d’exposition chez les non malades SPUB053 - MAS SP -MultiD

  34. Qu’est ce qu’une COTE (ODDS) • Définition: COTE = rapport entre la probabilité de survenue d’un événement et celle de la survenue d’un autre événement (le plus souvent opposé au premier) • On considérera la cote comme le rapport : EVENEMENT / 1- EVENEMENT SPUB053 - MAS SP -MultiD

  35. Cote de MALADIE chez les EXPOSES = (a/a+b) / (b/a+b) = A / B Cote de MALADIE chez les Non exposes= (c/c+d) / (d/c+d) = C / D SPUB053 - MAS SP -MultiD

  36. Cote d’expo.chez les NON MALADES= (b/b+d) / (d/b+d) = B / D Cote d’expo.chez les MALADES = (a/a+c) / (c/a+c) = A / C SPUB053 - MAS SP -MultiD

  37. Rapport de COTE Rapport de COTE = A.D / B.C (produit croisé) SPUB053 - MAS SP -MultiD

  38. Dans le milieu des paris et jeux • On met en avant l’échec Cote du cheval A : 97.116 / 2.884 = 33.7 Cheval A est à 34 CONTRE 1 Cote du cheval B : 64.000 / 36.000 = 1.8 Cheval B est à 2 CONTRE 1 SPUB053 - MAS SP -MultiD

  39. MESURES EN EPIDEMIOLOGIE • Mesures de fréquence • Mesures d’association • Mesures d’impact SPUB053 - MAS SP -MultiD

  40. Les mesures d’impact • Risque attribuable • Fraction étiologique du risque • Chez les exposés • Dans la population générale SPUB053 - MAS SP -MultiD

  41. Enquête prospective (un an) sur la mortalité maternelle au Niger : 1.500 décès maternels sur 60.000 naissances L’âge de la mère est-il un facteur de risque ? R.absolu = 700 / 14.000 = 0.05 = 50 pour mille = 800 / 46.000 = 0.017 = 17 pour mille SPUB053 - MAS SP -MultiD

  42. Risque attribuable (à l’exposition) C’est l’excès de risque qui peut être expliqué par la présence du FR(sous-entendu qu’il y a une relation causale entre FR et ISSUE) = Incidence exposé – Incidence non exposés Dans notre exemple de la mortalité maternelle : = 0.050 – 0.017 = 0.033 = 33 pour mille • La mortalité maternelle attribuable au jeune âge est de 33 pour mille • Le « surplus » de mortalité maternelle attribuable au jeune âge est de 33 pour mille • Cette valeur indique « le nombre de cas » qui pourraient être évités en l’absence d’exposition. SPUB053 - MAS SP -MultiD

  43. Fraction étiologique du risque (FER) • Risque attribuable exprimé en pourcentage • Il estime la proportion de cas de « maladie » imputable à l’exposition chez les sujets exposés. • Il estime la proportion des cas qui pourraient être évités en éliminant l’exposition FER= (R.Att. / Incid. Exposés) x 100 SPUB053 - MAS SP -MultiD

  44. Dans notre exemple : FER= (R.Att. / Incid. Exposés) x 100 = [(0.050 – 0.017) / 0.050] x 100 = 66% Si le jeune âge est responsable de décès maternel (relation causale), environ 66% des décès maternels survenant chez des femmes de moins de 19 ans sont imputables à ce jeune âge et pourraient être évités si l’accouchement ne survenait pas avant 19 ans. SPUB053 - MAS SP -MultiD

  45. Risque attribuable d’une population (RAP) C’est l’excès de cas de « maladie » imputable à l’exposition, au niveau de l’ensemble de la population étudiée (exposés et non exposés) = Risque Attribuable à une Population (RAP) (sous-entendu qu’il y a une relation causale entre FR et ISSUE) • Deux modalités de calculs: 1) RAP = Incidence totale – Incidence non exposés Notre exemple = 0.025 – 0.017 = 0.008 = 8 pour mille 2) RAP = R Att x prévalence du FR Notre exemple = 0.033 x (14.000/60.000) = 7.7 pour mille SPUB053 - MAS SP -MultiD

  46. Fraction étiologique du risque pour l’ensemble des sujets étudiés (FER pop) • RAP exprimé en pourcentage • Il estime la proportion de cas de « maladie » imputable à l’exposition parmi l’ensemble des sujets étudiés (exp et non exp). • Il estime l’impact pour l’ensemble de la population des cas qui pourraient être évités en éliminant l’exposition FERpop = (RAP / Incid. pop) x 100 SPUB053 - MAS SP -MultiD

  47. Dans notre exemple : FER pop = (0.008 / 0.025) x 100 = 32 % Si le jeune âge est responsable de décès maternel (relation causale), environ 32% des décès maternels sont imputables à ce jeune âge et pourraient être évitées si l’accouchement ne survenait pas avant 19 ans. SPUB053 - MAS SP -MultiD

  48. A noter : • RR, RC : recherche étiologique, recherche d’associations causales • R Att, FER : estimation d’impact pour les individus à risque • RAP, FER pop : estimation d’impact pour une communauté  aide au choix de priorités SPUB053 - MAS SP -MultiD

  49. Relation entre RR, FR, R Att. SPUB053 - MAS SP -MultiD

  50. Relation entre RR, FR, R Att. SPUB053 - MAS SP -MultiD

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