Download
slide1 n.
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
НОВЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА PowerPoint Presentation
Download Presentation
НОВЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА

НОВЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА

235 Views Download Presentation
Download Presentation

НОВЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript

  1. НОВЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА д.м.н. Е.Н. Александрова Москва 2011

  2. Ревматоидный артрит (РА) – аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом (синовитом) и системным воспалительным поражением внутренних органов • Наиболее распространенное аутоиммунное заболевание человека. • Регистрируется во всех странах мира, климатогеографических зонах, возрастных, расовых и этнографических группах. • Поражает 0,5-2% населения в наиболее работоспособном возрасте 30-35 лет. • У 60-70% больных имеет тяжелое, неуклонно прогрессирующее течение. • В отсутствие эффективной терапии приводит к ранней инвалидизации и сокращению продолжительности жизни больных.

  3. Патогенез ревматоидного артрита • РА - сложное, многофакторное, гетерогенное заболевание. • В основе патогенеза РА лежит генетически детерминированная и индуцированная факторами внешней среды персистирующая активация приобретенного и врожденного иммунного ответа против широкого спектра патогенов, что приводит к нарушению иммунологической толерантности в отношении собственных антигенов организма, развитию воспаления, тканевого повреждения и гибели клеток. • Гетерогенность патогенетических механизмов РА на клеточном, молекулярном и генетическом уровнях определяет многообразие клинических и иммунологических проявлений данного заболевания..

  4. Иммунопатогенез РА • Важным фактором патогенеза РА является антиген-специфическая активация CD4+ T-лимфоцитов по Th-1 типу с преобладанием синтеза провоспалительных (ИЛ-12, ИФН γ, ФНОα, ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-7, ИЛ-15 ИЛ-17, ИЛ-18) над противовоспалительными (ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-10, ИЛ-13, ТФРβ) цитокинами. • Другой фундаментальный механизм иммунопатогенеза РА – активация В клеток, приводящая к синтезу аутоантител (ревматоидные факторы, антитела к цитрулинированным белкам), которые, активируя систему комплемента, индуцируют воспаление и деструкцию тканей организма.

  5. Аутоантитела выявляемые при РА ► ► *-специфические маркеры РА; ИФА- иммуноферментный анализ, НРИФ- непрямая иммунофлюоресценция

  6. РЕВМАТОИДНЫЙ ФАКТОР (РФ) IgM антитела к Fс-IgG МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ:ЛАТЕКС-АГГЛЮТИНАЦИЯ (>1/40), ИФА (>15МЕ/мл), НЕФЕЛОМЕТРИЯ (>15МЕ/мл) ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ:60-80%,СПЕЦИФИЧНОСТЬ: 80-93% ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ КРИТЕРИЙ РА В ВЫСОКИХ ТИТРАХ ПОЛЕЗНЫЙ ТЕСТ ДЛЯПРОГНОЗИРОВАНИЯ БЫСТРОПРОГРЕССИРУЮЩЕГО ДЕСТРУКТИВНОГО ПОРАЖЕНИЯ СУСТАВОВ И СИСТЕМНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ ПРИ РА ПОЛЕЗНЫЙ ТЕСТ ДЛЯ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ ГИБП www.bio.davidson.edu

  7. Чувствительность AUC=0,769 1-специфичность Чувствительность и специфичность IgM РФ прираннем РА в зависимости верхней границы нормы (ВГН)

  8. АНТИТЕЛА К ЦИКЛИЧЕСКОМУ ЦИТРУЛЛИНИРОВАННОМУ ПЕПТИДУ (АЦЦП) АЦЦП – аутоантитела, взаимодействующие с синтетическими циклическими пептидами, содержащими аминокислоту – цитруллин Серологический классификационный критерий РА 2010 Диагностика раннего РА Дифференциальная диагностика РА с другими ревматическими заболеваниями Подтверждение диагноза серонегативного РА Предиктор тяжелого деструктивного поражения суставов при РА Полезный тест для прогнозирования ответа на терапию метотрексатом и ГИБП

  9. Чувствительность и специфичность АЦЦП прираннем РА Чувствительность AUC=0,707 1-специфичность

  10. АНТИТЕЛА К МОДИФИЦИРОВАННОМУ ЦИТРУЛЛИНИРОВАННОМУ ВИМЕНТИНУ (АМЦВ) хрящ B-клетка B-клетка Дендр. кл. кость Т-клетка ФНО-а B-клетка ИЛ ФНО-а Костная резорбция Плазм.клетка макрофаг виментин АМЦВ паннус Синовиальная жидкость WWW.ORGENTEC.COM http://academic.brooklyn.cuny.edu/ Eugen Feist. Current perspectives and innovation in autoantibody testing in rheumatoid arthritis. Berlin, 2008

  11. Чувствительность и специфичность АМЦВ прираннем РА При определении оптимального “cut-off” использовался ROC-анализ Чувствительность AUC=0,74 1-специфичность

  12. Антитела к цитрулинированным белкам/пептидам и ревматоидные факторы – две различные системы аутоантител Сравнительная характеристика АЦЦП и IgM РФ Результаты определения уровней АЦЦП и IgM РФ в 22427 образцах сывороток 18658 пациентов сети ревматологических клиник Института Jan Van Breemen (г.Амстердам, Нидерланды). Ursum J., Bos W.H., van de Stadt R.J. et al. Different properties of and IgM-RF derived from a lardge dataset: further evidence o two distinct autoantibody systems. Arthritis Res. Ther., 2009,11, R75 Valesini G., Alessandri C. Anticitrullinated protein/peptide antibodies and rheumatoid factors: two distinct autoantibody systems. Arthritis Research & Therapy, 2009, 11, 125

  13. РА с наличием антител к цитруллинированным протеинам (АЦП) и РА с отсутствием (АЦП) - два различных класса заболевания с различным молекулярным патогенезом и различными подходами к терапии Van Beers J., 2009 Klareskog L., 2009

  14. Лабораторные маркеры воспаления СОЭ СРБ SАА Гаптоглобин Ферритин Фибриноген Прокальцитонин Кальпротектин

  15. СОЭ Высокочувствительный, но неспецифичный и нестабильный маркер системного воспаления. Факторы ускорения СОЭ: острофазовые белки (фибриноген, бета-, альфа- и гаммаглобулины, гаптоглобин), анемия, гипоальбуминемия, гиперлипопротеинемия, эстрогены и прогестерон, повышение уровня креатинина в сыворотке, пожилой возраст. Факторы замедления СОЭ: стероиды, микроцитоз, сфероцитоз, полицитемия, лейкоцитоз, гипофибриногенемия, криоглобулинемия, полиглобулинемия, гипербилирубинемия, увеличение вязкости крови Методы определения.Рекомендуется международный метод определения СОЭ по Вестергрену как наиболее чувствительный при повышении СОЭ. Норма.Верхняя граница СОЭ в норме по Вестергрену зависит от возраста и пола, рассчитывается по формуле: для женщин СОЭ (мм/час)=(возраст в годах+10)/2; для мужчин СОЭ (мм/час) =(возраст в годах)/2. Клиническое значение. Лабораторный классификационный критерий РА-2010. Определение СОЭ может быть полезным для оценки активности РА (индекс DAS).

  16. ВЫЯВЛЕНИЕ СУЩЕСТВЕННОГО УВЕЛИЧЕНИЯ УРОВНЯ СРБ НА ФОНЕ ИНФЕКЦИИ, ОСТРОГО И ХРОНИЧЕСКОГО ВОСПАЛЕНИЯ. С-РЕАКТИВНЫЙ БЕЛОК КЛАСИЧЕСКИЙ ОСТРОФАЗОВЫЙ БЕЛОК ПЛАЗМЫ КРОВИ, НАИБОЛЕЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНЫЙ ЛАБОРАТОРНЫЙ МАРКЕР ИНФЕКЦИИ, ВОСПАЛЕНИЯ И ТКАНЕВОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ. МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ: РАДИАЛЬНАЯ ИММУНОДИФФУЗИЯ, ИММУНОТУРБИДИМЕТРИЯ, ИММУНОНЕФЕЛОМЕТРИЯ ДИАПАЗОН ИЗМЕРЯЕМЫХ КОНЦЕНТРАЦИЙ 5,0-500,0 МГ/Л ДИАПАЗОН ИЗМЕРЯЕМЫХ КОНЦЕНТРАЦИЙ < 5,0 МГ/Л (0,1-10,0 мг/л) ОЦЕНКА РАСПРЕДЕЛЕНИЯ НОРМАЛЬНОГО УРОВНЯ СРБ, МОГУТ БЫТЬ ИСПОЛЬЗОВАНЫ ДЛЯ ОЦЕНКИ КАРДИОВАСКУЛЯРНОГО РИСКА

  17. Клиническое значение СРБ при РА СРБ наиболее тесно коррелирует с индексом активности DAS 28 по сравнению с другими острофазовыми белками Увеличение базальной концентрации СРБ ассоциируется с повышенным риском развития рентгенологических изменений, свидетельствующих о тяжелом деструктивном поражении суставов. Лабораторный классификационный критерий РА-2010

  18. Причины несовпадения результатов пределения СОЭ и СРБ при РА ► ► СОЭ СРБ – инфекции, почечная недостаточность, гипоальбуминемия СРБ СОЭ – гипоальбуминемия ► ► Clinical and ExperimentalRheumatology 2007; 25; 746-749

  19. СТАДИИ РАЗВИТИЯ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА Current Rheumatology Reviews, 2005, 1. 1-7

  20. Проблемы ранней диагностики РА Единственным реальным способом остановить неуклонное прогрессирование РА являются максимально ранняя диагностика (при длительности заболевания менее 3 месяцев) и раннее начало активной терапии. ОДНАКО: • Классическая клиническая картина наблюдается, как правило, у пациентов с длительно текущим РА, а в начале болезни целый ряд типичных клинических (ульнарная девиация пальцев кисти, ревматоидные узелки) и ренгенологических (костные эрозии) признаков может отсутствовать. • Для дебюта РА характерна выраженная гетерогенность клинической симптоматики. • При РА нет по-настоящему патогномоничных симптомов. В связи с этим при обследовании больных с ранним артритом особую роль играет иммунологическая диагностика, включающая, в первую очередь, определение аутоантител (РФ, антител к цитруллинированым белкам) и маркеров воспаления (СОЭ, СРБ).

  21. Диагностические критерии РА (ARA, 1958 г.)

  22. Классификационные критерии РА (ARA, 1987 г.)

  23. Лабораторные критерии классификации РА B. Серологические нарушения(достаточно результатов 1 теста)Баллы РФ (-) и антитела к цитруллинированным белкам (-) 0 РФ (+) или антитела к цитруллинированным белкам (+) 2 РФ (++) или антитела к цитруллинированным белкам (++) 3 С. Острофазовые показатели (достаточно результатов 1 теста) Нормальный уровень СРБ и нормальная СОЭ 0 Повышенный уровень СРБ или повышенная СОЭ 1 (-) негативные (≤ВГН), (+) низкопозитивные (≤3ВГН), (++) высоко-позитивные уровни РФ и антител к цитруллинированным белкам (>3ВГН)

  24. Серологические критерии РА (2010) Антитела к цитруллинированным белкам Негативный результат - меньше или равен верхней границе нормы Низкопозитивный результат - превышает верхнюю границу нормы не более, чем в три раза Высоко-позитивный результат - превышает верхнюю границу нормы более, чем в три раза

  25. Острофазовые показатели и классификационные критерии РА (2010)

  26. Начало обследования >10суставов Ревматоидный артрит (РА) Несоответствие классификационным критериям РА Да Нет 4-10 мелкихсуставов Серология +/++ Нет Да 1-3 мелкихсустава Нет Да Серология ++ Нет Да Нет Да Длительность ≥6 нед. Серология ++ 2-10 крупныхсуставов Серология + Нет Да Нет Да Серология + Длительность ≥6 нед. Нет Да Серология ++ Нет Да Нет Да Длительность ≥6 нед. Повышение СОЭ, СРБ Нет Да Да Длительность ≥6 нед. Нет Длительность ≥6 нед. Нет Да Нет Да Да Нет Нет Да Повышение СОЭ, СРБ Повышение СОЭ, СРБ Повышение СОЭ, СРБ Нет Да Нет Да Нет Да Серология + РФ: 16-45 Ме/мл; >1/40 или АЦЦП: 18-50 Ед/ мл Серология ++ РФ: >45 Ме/мл или АЦЦП: >50 Ед/ мл Серология +/++ РФ: >15 Ме/мл ; >1/40 или АЦЦП: >17 Ед/ мл Повышение СОЭ, СРБ СОЭ >25 мм/час или СРБ >10мг/ л

  27. Клиническое значение уровней позитивности РФ и АЦЦП • Рекомендуется выделение: • негативных • низкопозитивных • высокопозитивных • уровней исследуемых показателей • Цель: • - применение РФ и АЦЦП в качестве классификационных критериев РА- 2010 • прогнозирование скорости развития деструктивного поражения суставов, • системных проявлений РА • выбор метода фармакотерапии • прогнозирование ответа на применение ГИБП • лабораторный мониторинг эффективности терапии РА • - установление кратности определения РФ и АЦЦП у больных РА • - улучшение внутри- и межлабораторной сопоставимости результатов • анализов при использовании различных тест-систем

  28. Клиническое значение АЦЦП в зависимости от уровня позитивности

  29. Клиническое значение IgM РФ в зависимости от уровня позитивности

  30. БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ !