第十三讲肾综合征出血热

第十三讲肾综合征出血热 肾综合征出血热是由不同型别汉坦病毒引起的一组自然疫源性疾病。以鼠类为主的小型啮齿动物为主要传染源。以发热、休克、出血和急性肾功能衰竭为主要临床表现。《中华人民共和国传染病防治法》将之列为乙类传染病。

一、国内外疫情动态及流行概况 • 全球 • 汉坦病毒广泛分布于亚洲、欧洲、非洲、美洲、大洋洲78个国家和地区; • 30多个国家存在肾综合征出血热; • 我国 • 30个省（市、自治区）有汉坦病毒感染或病例发生; • 北京 • 1984～1996年一直处于间断、偶发个别病例状态 ; • 2004年发病高峰

二、奥运期间该病的主要危险影响因素 肾综合征出血热的主要传染源是以鼠类为主的啮齿动物，北京部分地区鼠密度处于较高水平，且存在鼠间感染带毒。本病传播途径复杂，可通过皮肤（粘摸）伤口、呼吸道、消化道、虫媒和垂直多途径传播；在境外进京的官员、运动员、游客及北京本地人群众中均存在大量易感染群；因此，具备发生肾综合征出血热的条件。但北京地区肾综合征出血热的季节性高峰在3～6月，奥运会召开期间不是高发季节，只要做好灭鼠防鼠等预防控制工作，可以减少散发病例、避免暴发流行的发生。

三、流行病学 • 宿主与传染源 HFRS为多宿主的自然疫源性疾病，不同型别的HFRS有其相对的固定宿主动物。主要宿主动物和传染源为啮齿目中鼠科中的姬鼠属、家鼠属和田鼠亚科鼠平属的一些鼠种，如：黑线姬鼠、褐家鼠、黄颈姬鼠、大仓鼠、黑线仓鼠、黄胸鼠、黄毛鼠、棕背平、小家鼠、等。家畜、家禽中猫、犬、兔、牛、羊、鸡均有一定水平的HV感染，传染源的流行病学作用尚待进一步研究证实。

传播途径 动物源性传播： ▲皮肤粘摸伤口传播：与宿主动物的排泄物、分泌物接触或被其咬伤，病毒污染皮肤或粘膜伤口而感染。 ▲呼吸道传播：带病毒的宿主动物排泄物和分泌物形成气溶胶漂浮于空气中，经吸入污染的气溶胶而感染。 ▲消化道传播：通过食入被宿主动物带病毒排泄物、分泌物污染的食物而感染。虫媒传播：垂直传播：

易感人群 • 人群对本病毒普遍易感，患者以青壮年、农民多见，男性多于女性。病后可获持久免疫力，二次患病者罕见，隐性感染率约2.5%-4.3%。

四、诊断标准 （一）流行病学包括流行地区、流行季节、与鼠类有直接或间接接触史、进入疫区或2个月以内有疫区居住史或食用过被鼠类污染的食物史。（二）临床特征包括早期3种主要表现和病程的5期经过。 1、主要表现：（1）发热中毒症状：以稽留热和弛张热多见，常在39℃～40℃之间；中毒症状表现为头痛、腰痛和眼眶痛，以及食欲减退、恶心、呕吐、腹痛或腹泻等消化道症状。（2）充血、出血、外渗征：表现为颜面、颈部、前胸等部位潮红，腋下和胸背部皮肤呈条索点状或搔抓样瘀点，粘膜及眼结膜出血，球结膜、眼睑或颜面与四肢水肿。（3）肾损害：主要表现在蛋白尿和尿镜检发现管型。

2、病程的5期经过： （1）发热期：急性起病，发热一般持续4～6日。（2）低血压休克期：一般发生于4～6病日，发热末期或热退同时出现血压下降，一般持续l～3日。（3）少尿期：多发生在第5～9病日，表现为少尿、急性肾功能衰竭，多持续3～5日，少尿期越长，病情越重。（4）多尿期：尿量增多超过2500 ml/日，多始于病程第9～14病日。（5）恢复期：发病3～4周后，表现为症状消失，尿量、尿浓缩功能恢复正常，以血肌酐和尿素氮恢复正常为进入此期的标志。不典型者可以越期或前三期之间重叠。患者热退后症状反而加重，是与其他感染性疾病不同的特点，有助于诊断。

（三）实验室检查 • 异性淋巴细胞出现，血小板减少和尿蛋白大量出现 • 血清、白细胞和尿沉渣细胞中检出EHF病毒抗原 • 血清中检出特异性IgM抗体 • 恢复期比急性期血清IgG抗体4倍或以上升高可以确诊。 • RT-PCR检测病毒RNA，

五、治疗原则 本病缺乏特异治疗，以综合疗法为主，早期应用抗病毒治疗，中晚期则针对各期病理生理进行相应对症治疗。总的治疗原则为“三早一就”，即早期发现、早期休息、早期治疗和就近治疗。

六、控制处理原则 （一）控制传染源：（二）保护高危人群：（三）加强疫情监测：（四）发生肾综合征出血热病人后应按《中华人民共和国传染病防治法》、《传染病疫情报告管理规范》、《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》要求进行疫情报告。疑似、临床诊断病例及时采血进行特异性实验室诊断。各级医疗机构应做好“三早一就”，降低病死率。

第十五讲登革热 登革热和登革出血热是由登革4个血清型病毒引起的两种不同临床类型的急性传染病。主要通过埃及伊蚊和白纹伊蚊传播。是分布最广，发病最多，危害较大的一种虫媒病毒传染病。《中华人民共和国传染病防治法》将之列为乙类传染病。

一、国内外疫情动态及流行概况 历史上登革热大流行 • 1880年埃及开罗4／5人口患病； • 1922年美国南部发病约100-200万例； • 1925-1926年澳大利亚56万例； • 1928年希腊患者超过100万例； • 1942-1945年日本大流行，每年患者有100-200万例； • 1960年越南发病数达200万； • 1977和1981年波多黎各和古巴爆发本病，患者数十万。

据估计：全球有25亿人有患登革热的危险； 每年有5000万到1亿人感染登革病毒；每年有50万登革热住院病例；每年有2万以上病例死于登革出血热和登革休克综合征。

20世纪90年代以来，我国登革热则主要局限在广东、福建等地。20世纪90年代以来，我国登革热则主要局限在广东、福建等地。广东：1995年暴发，6812例，2004年47例。福建：1999年暴发，1563例，2004年99例。 2004年，浙江宁波发生有输入病例引起的登革热暴发。其他南方省份如广西、云南、江苏、上海等地也曾有输入性病例报告。

二、奥运期间该病的主要危险影响因素 我国登革热的发病、流行或暴发多由输入病例所引起，尚未发现本土病例发生的证据。具体我国是否存在本土病例，目前很难作出结论。由于在我国的周边国家多为登革热高发区，我国目前登革热所面临的形势非常严峻，将持续面临境外输入的压力，发生大规模登革热疫情的可能性将日益加大。患者和隐性感染者为主要传染源，北京每年都有数例输入性登革热病人；埃及伊蚊和白纹伊蚊是主要传播媒介，北京地区存在白纹伊纹；在新疫区人群对登革热普遍易感。奥运会期间，夏季正是北京蚊媒分布高峰季节，由于来自世界各地大量运动员、官员、观众及旅游者等涌入北京，极有可能将本病带入本市，如不及时有效进行处理，有可能造成在本地传播和蔓延。

三、流行病学 (一) 流行的基本环节 1.传染源和宿主主要是各种类型的病人、隐性感染者和灵长类动物。病人：是主要传染源。多数病人在发病前1天和发病后5天内为病毒血症期，此时媒介伊蚊吸血即可传播。隐性感染者：登革病毒感染者中90%属亚临床感染，他们在本病的传播中具有更为重要的意义。动物宿主：在热带丛林型疫源地中，灵长类可以成为传染源。蝙蝠等在该病毒保存和扩散中起一定作用。

2.传播媒介:本病的传播媒介主要是埃及伊蚊(Aedes aegypti)和白纹伊蚊(A.albopictus)。

登革病毒的传播 人病毒血症蚊体内复制人体内复制

3.传播途径:本病主要通过媒介伊蚊叮咬传播。 • 雌蚊在叮咬有病毒血症的人时，如受到干扰更换宿主，可立即传播登革病毒。 • 吸血后，病毒在蚊虫唾液腺内增殖，经8-10天的潜伏期再传播病毒。

4.人群易感性： 人群对任何一型登革病毒的初次感染均较敏感。初次爆发时，可使大量人群发病。初次感染后，对同型病毒有较稳固的免疫力，并可维持多年。但对异型病毒的免疫力则只约维持2月～1年。由于登革病毒有4个型，感染1个型后还可能发生第二次或连续感染。第二次感染很可能引起登革出血热和登革休克征合征。

四、诊断标准 （一）诊断依据 1．流行病学史生活在登革热流行地区或14天内去过或来自流行区，发病前14天内曾有被蚊虫叮咬史。

2．临床表现 （１）急性起病，发热，较剧烈的头痛、眼眶痛、全身肌肉痛、骨关节痛及明显疲乏等症状。可伴面部、颈部、胸部潮红，结膜充血等。（２）皮疹：针尖样出血性皮疹、麻疹样皮疹、猩红热样皮疹等多样性皮疹。（３）束臂试验阳性，瘀点、瘀斑、紫殿、粘膜出血、咯血、血尿、阴道流血及注射部位出血等之一。（４）消化道大出血、胸腹腔出血、颅内出血等多器官发生出血等之一。（５）肝肿大，胸腹腔积液。（６）皮肤湿冷、烦躁，脉搏细数，低血压和脉压小于20mmHg（2.7Kpa）及尿量减少等休克表现。

3．实验室检查 （1）白细胞计数减少。（2）血小板减少。（3）血液浓缩，如血细胞比容较正常水平增加20%以上，或经扩容治疗后血细胞比容较基线水平下降20%以上；低白蛋白血症等。（4）单份血清特异性IgG抗体或IgM抗体阳性。（5）从急性期病人血清、脑脊液、血细胞或组织等中分离到登革病毒。（6）恢复期血清特异性IgG抗体滴度比急性期有4倍或以上增长。（7）应用免疫组化、免疫荧光或ELISA方法检测到登革病毒抗原。（8）应用RT-PCR检出登革病毒基因序列。

（二）诊断分类 1．疑似诊断 2．临床诊断（1）登革热：（2）登革出血热：（3）登革休克综合征： 3．确定诊断：

五、治疗原则 （一）高热给与物理降温。（二）维持水电平衡（三）有出血倾向者可选用安络血、止血敏、维生素C及K等止血药物。严重上消化道出血者要给抑制胃酸治疗。（四）休克病例应快速输液以扩充血容量，并加用血浆和代血浆，合并DIC的患者，按DIC处理，不宜输全血，避免血液浓缩。（五）脑型病例要及时给予降低颅压的药物

六、控制处理原则 （一）加强疫情监测和流行病学侦查，的要求进行报告。及早调查处理，控制传播。（二）积极进行媒介伊蚊的控制，杀灭成蚊，消除孳生地。（三）加强培训和健康教育，（四）发生输入性病例疫情后应尽快进行核实诊断、流行病学调查和疫源地处理。各级医疗机构对登革热疑似、临床诊断病例要及时采集血清进行特异性诊断。对病人采取早诊断、早报告、早隔离、早就地治疗。防蚊隔离期限从发病日起不少于5天且热退。对病人居住地等可疑疫源地采取灭蚊措施。紧急喷药，杀灭成蚊；清除伊蚊孳生地。同时进行病例搜索，及时发现可疑病例。

第二十一讲埃博拉出血热 埃博拉出血热是由埃博拉病毒引起的一种病死率极高的急性出血性传染病。

一、国内外疫情动态及流行概况 1976年苏丹病人284例，死亡151例，病死率53.2%；扎伊尔共发生病人318例，死亡280例，病死率88%。 1995年扎伊尔共发病315例，死亡255例，病死率81%； 2000年9月2001年乌干达发病425例，死亡225例，病死率52.9%； 2001年至2002年加蓬和刚果发病122例，死亡96例，病死率78.7%； 2003年刚果发病123例，死亡113例，病死率91.9%。

二、奥运期间该病的主要危险影响因素 埃博拉病毒是最令人恐怖的可致命病毒之一，病死率高达50～90％，WHO将其列为潜在的生物战剂之一，因此本病具有很大的国际影响。患者及黑猩猩、猴子等灵长类动物是传染源，传染期长，不仅可通过密切接触和医源性传播，还可通过气溶胶传播；目前世界上对埃博拉出血热尚无特效治疗方法和预防用疫苗，防控难度较大。我国地域辽阔，自然环境复杂，宿主动物繁多，随着国际交往的日益增多，不能排除埃博拉出血热通过感染的人或动物传入我国的可能性。尤其奥运会期间，世界各地大量运动员、官员、观众及旅游者等涌入北京，来自疫区的感染者极有可能将本病带入北京，鉴于埃博拉出血热的流行病学特点传播容易实现，如不及时采取严格隔离、消毒等有效措施，也可能在本地引起续发和流行，后果将非常严重。

三流行病学 （一）传染源（二）传播途径 1．接触传播： 2．其他传播途径：（三）易感人群

四诊断标准 1、流行病学资料：流行期间在流行地区工作或生活过；与病人有接触史。 2、临床表现： 3、实验室检查：

五、治疗原则 目前，尚无特效的治疗方法，也没有预防疫苗，主要是对症和支持治疗，包括注意维持水和电解质平衡、控制出血，保护肝、肾和多脏器功能，肾衰时进行透析治疗等。用恢复期患者的血浆治疗埃博拉出血热患者尚存在争议，实验研究已经证实使用高免疫的动物血清对本病无保护作用。

六、控制处理原则 （一）加强国境进口检疫（二）做好相应的技术储备，以防患于未然。（三）增强专业人员尤其是医护人员和实验室工作人员进行重点培训，（四）、一旦发现埃博拉出血热疫情，应立即逐级上报，并从以下方面采取措施。 1、控制传染源： 2、切断传播途径： 3、加强个人防护： 4、发现自然界的猴或实验猴等灵长类动物疑似带毒时，应尽可能将同一环境的猴群全部捕杀，将有关场所和房舍及用具等彻底消毒。

第十三讲 肾综合征出血热