YEME BOZUKLUKLARI

1. YEME BOZUKLUKLARI Doç. Dr. Orhan DERMAN Hacattepe Üniveristesi Tip Fakültesi Çocuk Sagligi ve Hastaliklari AD Adolesan Ünitesi

2. Pediatristlerin DIKKATINE ! Ugrasmayin, onlari psikiyatristlere gönderin. Sizin yaptiginizdan daha iyisini yapamayacaklardir ama böylece siz daha uzun yasarsiniz. Sydney Gellis Yearbook of Pediatric 1976

3. Büyük resimde neler görüyoruz ? Yanlis isimlendirme Yeteri kadar bilinmeme Zor bir hastalik olma Uzayan hastalik dönemi Tedaviye tam cevap vermeme

5. Siniflandirma Anoreksiya nervoza ile Bulimya nervoza arasinda bir spektrum Bu spektrum içinde; Anoreksiya nervoza Bulimya nervoza Nonspesifik yeme bozukluklari Binge Eating “Oburluk” Aksam yeme sendromu %50 Anoreksiya Nervosa’da Bulimik davranislar%30 Bulimia Nervosa’da Anoreksiya Nervosa hikayesi

6. Anoreksiya Nervoza için DMS IV kriterleri Kilo almaktan korkma Vücut algisinin bozulmasi Ideal vücut agirliginin %85 den az olmasi Birbirini takip eden üç ayda adet görmeme

7. Anoreksiya Nervoza Siniflandirmasi Hafif- Ideal vücut agirliginin %10 undan asagida olmasi ve minimal vücut algisinin bozulmasi Orta- Ideal vücut agirliginin %10-25 inin kaybi ve bazi klinik bulgularin olmasi Agir – Ideal vücut agirliginin %25-30 unun kaybi ve semptomatik hipotansiyon veya senkop, kalp atiminin 30-40 vurum/dak dan asagida olmasi, aritmi veya uzayan QT araligi

8. Anoreksiya Nervoza Yüzde bir oraninda karsilasilir. Kizlarda, erkeklere göre 20 kat daha fazla görülür. Biri 14 yasinda digeri 18 yasinda olmak üzere iki kez yasamda sik görülür. En sik 17 yasinda sik görülür.

9. Anoreksiya Nervozanin ayirt edici tanisinda Kilosu ile devamli ilgili olmak Yiyecek seçiciligi – Miktarindan daha fazla tipi ile ilgili olmak Yaglanma fobisi Yemede titizlik

10. Türkiye’de 15-17 yas grubunda; Kizlarin %33.6 si Erkeklerin %6.3 ü Diyet yaptigi Kizlarin %43 ü Erkeklerin %18.3 ü Zayif olmayi istemektedirler Örsel S. Turk Psikiyatri Dergisi 2004

11. Anoreksiya Nervozada risk faktörleri Kültürel risk faktörleri Güzelligi ve mutlulugu zayiflikla esdeger görme Görsel medya araciligi ile bu degerlerin yayginlasma kapasitesinde olma Vücudu önemli bulma durumu Aile risk faktörleri Basarinin oryante edildigi Asiri koruyucu, rijit, sorunlari çözmede basarisiz, olumsuz bir duruma düsürülen, sinir tanimayan, cesaretlendirme ve destegin olmadigi Yeme, diet, kilo veya görünüm konusunda çok zaman harcayan Aile bireylerinde yeme veya dikkat bozuklugu olan Bireysel risk fakrörleri Kadin olma Adolesan olma Hafifçe sisman olma Kendine güvenin düsük olmasi Kimlik ve otonomi hissi ile sorunlari olmasi Obsesif kisilik yapisinda olma Vücudunu algimada sorunu olma Akranlari veya aile üyeleri ile yarisma hissi içinde olma Katz 1985

12. Klinik bulgularin ortaya çikis sekilleri Küçük bir olayin tetigi çekmesi Araliksiz bir zayiflama çabasi Yeme davranislarinda degisiklikler Yemek ile ilgili davranislarda degisiklikler Artan fiziksel aktivite Çikarma davranislari Mükemmel aile yapisina sahip olma Olaylari dogru veya yanlis olarak görme Basarili ögrencilik Arkadaslarindan, sosyal hayattan izole yasam Zayiflamasindan endise duymamak Yemek yeme olayi sanki bir savas alani gibi olmasi

13. SCOFF sorulari Fazla yemeni kontrol etmede zorlaniyormusun ? Tok oldugun zaman kendini hasta olarak görüyormusun ? Yakin bir zamanda kilo kaybettin mi (son üç ayda 6.5 kilo) ? Çok zayif oldugun söylendigi halde kendini sisman olduguna inaniyormusun ? Yemenin hayatina tamamen hakim olduguna inaniyormusun ? Her evet bir puan. Anoreksiya nervoza tanisi için 2 puan yeterlidir. Morgan JF. West J Med 2000

14. Çocuklar eriskinlere göre daha hizli ve daha ciddi zayiflik durumlari ile karsilasirlar Adipoz dokudaki yag dagilim farkliligindan dolayi ufak kilo kayiplari bile daha fazla olarak görünür. Kotler IA. European Child /Adolescent Psychiatry 2000

15. Vücut kitle indeksi onsekiz yasindan büyükler için 18 den asagida ise zayiflik kesin iken; Gençlerde yasa göre degerlendirme yapmak gerekmektedir Kizlar için vücut kitle indeksini (BMI) 5 persentil degerleri Yas 10 BMI= 14.2 Yas 11 BMI= 14.6 Yas 12 BMI= 15.1 Yas 13 BMI= 15.6 Yas 14 BMI= 16.1 Yas 15 BMI= 16.6 Yas 16 BMI= 17.2 Yas 17 BMI= 17.7 Yas 18 BMI= 18.3 Kotler LA. Europen Child & Adolescent Psychiatry 2000

17. Anoreksiya nervozadaki klinik bulgular Metabolik ve renal bulgular Gastrointestinal sikayetler Kardiyovasküler ve pulmoner anormallikler Nörolojik sonuçlar Psikiyatik sonuçlar Endokrin sonuçlar Dermatolojik belirtiler

18. Metabolik ve renal bulgular Yagli ve yagsiz vücut kitlesinin azalmasi, Ekstasellüler sivi genislemesi, Hipokalemi, hipokoleremik metabolik alkaloz Ca, Mg ve Zn eksikligi Sivi kisitlamasi, ciddi dehidratasyon- su entoksikasyonuna bagli hiponatremi Ürenin artmasi, normal kreatinin, glomeruler filtirasyonun azalmasi Pyüri, hematüri, proteinüri

19. Gastrointestinal sikayetler Gastroözofageal reflu Mide bosalmasinin gecikmesi Kabizlik, abdominal kramplar Artan karaciger fonksiyon testleri (SGOT, SGPT) Artan pankreatik amilaz Azalan safra asit sekresyonu ve safra kesesi disfonksiyonu

20. Kardiyovasküler ve pulmoner anormallikler Kalp büyüklügü ve kitlesinde azalma Perikardial effüzyon Uzayan QT araliklar Mitral valv prolapsusu Azalan doku elastikiyetisi, artan alveolar yüzey basinci ile pulmoner fonksiyondaki degisiklikler

21. Nörolojik sonuçlar Elektrolit bozuklugu ile olan havaleler Ciddi kilo kaybi ile olan kas zayifligi Periferal nöropati Hipotalamik faktörler, vazomotor cevaptaki degisiklikler ve kismi hipotiroid varligi ile olan termoregülasyon bozukluklari Elektrolit bozukluklari ile olan anormal elektroensefalografi Kortikal atrofi, ventriküler dilatasyon gibi komputerize aksial tomografi bulgulari

22. Psikiyatik sonuçlar Azalan lipido Uyuma bozukluklari Aklinda devamli yeme ile mesgul olmasi Obsesif ve kompulsif bozukluklar veya diger psikotik bozukluklar Nörotransmiterler - Norepinefrin, dopamin, ve serotonin azalmasi. ß endorfin (opiodlar) aktivitesinde degisiklikler

23. Endokrin Sonuçlar Amenore – GnRH uygulamasi ile LH ve FSH cevabinin azalmasi, hipotalamusdan GnRH serbestlesmesindeki defekt Hipotiroidizm – T4 T3 , T3 rT3 ve TRH a TSH cevabinin azalmasi Hiperkortizolizm – Günlük kortizol degisikliklerinin kaybi ama normal ACTH seviyesisi Büyüme hormonunun artmasi, IGF 1 azalmasi Vazopressin sekresyonundaki dengesizlik

24. Hematolojik ve Immunolojik bozukluklar Lökopeni Anemi Trombositopeni Düsük eritrosit sedimantasyon orani (< 4mm/saat) T lenfositlerinde azalma ama B lenfositlerinde etkilenmenin olmamasi C3

25. Dermatolojik belirtiler Lanugo tipi killanma Subkutan yag dokusunda azalma Pedal veya pretibial ödem Hiperkarotenemiye bagli turuncu renk degistirme Saç ve tirnaklarda kolay kirilma Kuru, soguk, pullanan deri Nadiren petesi veya purpura Russell’s belirtiler Trikotillomani

26. Tedavi yerinin tespit edilmesi >%85 IVA--- Poliklinikten takip >%80 IVA--- Yakin poliklinik takip >%75 IVA--- Kisa dönem hastane ted <%75 IVA--- Hastane tedavisi

27. Anoreksiya nervozali hastalarin yatirilma endikasyonlari APA 2000 Kalp atim < 40 vuru/dak, Kan basinci < 80/50 mmHg Ideal vücut agirliginin <%75 Hizli kilo kaybi Düsük potasyum, düsük fosfor düzeyleri

28. Anoreksiya Nervozada tedavi Multidisipliner yaklasim Nutrisyonel danismanlik Aile psikoterapisi Tek basina psikoterapi Medikal tedavi

29. Anoreksiya Nervoza Terapisinde Prensipler Yeme davranisini degistirmek için asiri çaba göstermekten kaçinilmalidir. Terapistin görevi hastanin içsel yasantisini onunla birlikte degerlendirmek ve empati yapmaktir. Kontrtransferans dikkatle izlenmelidir. Kognitif çarpitmalari incelemek gerekir.

30. Anoreksiya nervozada medikal tedavi Antipsikotikler Davranis dengeliyiciler Antidepresanlar Istah açicilar Prokinetik ajanlar Nütrisyonel elementler

31. Antipsikotikler Klorpromazin - Kisa dönem kilo alma, havale ve çikarma davranislarinin artmasi Pimozid - Kilo alma Sulpiride - Kilo almada degisikliklerin olmamasi

32. Davranis dengeliyiciler Lityum – Küçük avantajlar saglar

33. Antidepresanlar Bulimya nervozada yarar saglamasina karsi anoreksiya nervozada faydasi gösterilmemistir. Trisiklik antidepresanlar – Ani ölümler, aritmi Serotonin reuptake inhibitörler (SSRI) – Tek FDA den onay alan ilaçtir

34. Istah açicilar Siproheptadinler Anoreksiya nervoza semptomlarinda major etkisi yoktur.

35. Prokinetik ajanlar Metaklopramidler – Midenin siskinligi azaltir Sisapridler – Midenin geç bosalmasini düzeltir ama santral sinir sistemi yan etkileri, depresif kisilik yapisi gibi bulgulara yol açar

36. Nutrisyonel Elementler Çinko eksikligi kilo kaybi, istah degisiklikleri ve depresyon kisilik yapisi 50mg/gün Yan etki, bulanti Magnezyum eksikligi kabizlik 100mg/gün Omega 3 yag asitleri 500 mg X 2 / gün Katabolizmayi önler

37. Kalorik ihtiyaç nasil hesap edilir? Hedef kilo tedavi ekibi tarafindan belirlenir Poliklinik hastasi olan anoreksiklerde haftada 0.5 kg, yatan hastalarda ise haftada 1 kg alimi hedeflenir Düsük kalori alimina ragmen, sivi retansiyonu ve dinlenme metabolik hizin azalmasi sonucu kilo aliminin hizli olmasi Baslangiçta günlük 800 – 1000 kcal/gün, her üç – dört günde bir 200 – 300 kcal/gün, Hedef agirlik için günlük 3000 – 3500 kcal /gün ye ulasilir.

38. Yeniden beslenme sirasinda olusan yan etkiler nelerdir? En yüksek risk yeniden beslenmenin ilk 2 ile 3 haftasinda Hipofosfatemi Hücre içi adenozin trifosfatazin bozulmasi ile doku hipoksisi Eritrosit 2 – 3 difosfogliserat azalmasi nedeni ile hücresel enerji deposunun bozulmasi Kardiak adelenin yetersizligi

39. Anoreksiya nervozada osteoporoz riski Kemik dansitesinin azalmasi Osteopeni; Kemik resorpsiyonun artmasina, yüksek serum kortizol seviyesine ve IGF1 nin azalmasina baglidir ama olusmasinda östrojenin eksikliginin etkisi yoktur. Hotta M J Clin Endocrinol Metab 2000

40. Anoreksiya nervozali hastalarda adet ne zaman tekrar baslar? Alti ay içinde ideal vücut agirliginin %90 inina ulasilirsa Serum östrodiol > 110.1 pmol/L Mensin kayboldugu kilonun 2.5 kg üstüne çikilabildiginde LH > 5-10 mIU/ml

41. Anoreksiya nervozada neden? Sadece kilo kaybinin yansimasi degildir. Anoreksiya nervozada düsük leptin seviyesinin de sorumlulugu vardir. Mehler PS Int J Eat Disord 1999

42. Anoreksiya nervozada prognoz %5-18 ölüm ile sonuçlanir Kronik Malnütrisyon Dejeneratif Kardiomiyopati Kardiak Arrest %50 iyilesir %30 orta sonuç %20 kötü sonuç Kötü sonuç ile ilgili faktörler Uzun süren hastalik Geç yasta baslama Bulimik atak Kusma veya laksatif kullanma Aile ile kötü iliski Sosyal uyumu kötü olma

43. Bulimya nervoza (Öküz açligi) için DSM IV kriterleri Üç ay içinde haftada ikiden fazla yeme ataginin olmasi Çikarma (purging) tipi, kendi kendine kusma, laksatif veya diüretik kullanma Çikarma olmayan (non-purging) tipinde, aç kalma, asiri egzersiz Vücut agirligi veya seklinden vücut algisinin asiri derece etkilenmesi Anoreksiya nervoza ataklari sirasinda ortaya çikmamasi

44. Bulimya Nervoza Yüzde üç oraninda yasam boyunca görülür En sik 18 yasinda rastlanir Psikiyatrik bozukluklar sik olarak eslik eder Madde bagimliligi ile birliktelik gösterebilir

45. Bulimya nervozali hastalarin en önemli basvuru nedenleri Ciddi hipokalemi ( < 2.5 mEq/L ) Metabolik Alkaloz Kan basincinda (> 30 mmHg) ve nabizda ( 30 vuru/dak) büyük olan ortostatik degisiklikler

46. Bulimya nervozaya özgü medikal komplikasyonlar Oral komplikasyonlar Gastrointestinal komplikasyonlar Elektrolit komplikasyonlari (ayaklarda ödem, hipokalemi) Endokrin komplikasyonlari

47. Oral komplikasyonlar Farenksde agri Dislerin ön yüzlerinde mine tabakasinin kaybi Dis çürükleri Tedavisinde Günlük topikal fluroid tedavisi Kusmadan sonra alkali sivi ile agiz çalkalamasi

48. Gastrointestinal komplikasyonlar Gastroözafageal reflü, prokinetik ajanlar faydalidir (Metoklopromid) Mallory – Weiss yirtiklari Dispepsi, özafageal motilite normaldir Ciddi konstipasyon, günlük 800 kcal altinda alimi olanlarda mutlaka görülür

49. Elektrolit komplikasyonlari Kusma; metabolik alkaloz Diüretik; hipokloremik alkaloz Laksatif; hiperkloremik asidoz Hipokalemi Ayak ödemi

50. Ayak ödemi PsödoBartter’s sendromu, kusma veya diüretik kullanma nedeni ile olur. Yüksek aldesteron Tedavi Tuz kisitlamasi (günde 3 gramdam daha az) Ayaklari yükseksege kaldirmak Loop diüretikleri kullanilmaz (Furosamid gibi) Spironalakton (günlük 25 ile 50 mg) X 1-2 hafta

51. Periferal ödem Neden Hipoproteinemi Elektrolit imbalansi Hizli refeeding Siklik %20 Muhtemel sonuç Laksatif kullanimini arttirir Tedavi Böbrek ve kardiak fonksiyonlar takip edilir

52. Hipokalemi Bulimik hastaliklarin % 5 inde görülür Idrar K seviyesi < 10 mmol /L Kardiak aritmiye, intestinal dismotiliteye, iskelet kasi miyopatisine neden olur Tedavi Renin anjiotensin sistemini durdurmak için volüm destegi (intravenöz normal saline ile) Oral KCl günlük 40 ile 80 mEq arasinda bölünen dozlarda K seviyesi günlük ölçülmelidir çünkü ihtiyaç miktari güvenli olarak belirlenemez

53. Laksatif kullananlarda Abdominal kramplar Diare Rektal kanama Ipeka kullananlarda Kardiyomiyopati

54. Endokrin komplikasyonlar Irregüler adet kanamasi Normal kemik dansitesi, eger anoreksik geçmisi yoksa Bulimik hastalar arasinda Tip 1 Diabet artis göstermektedir

55. Bulimya nervozada psikofarmokojik tedavi Antidepresanlar ( Trisiklik antidepresanlar, monoamin oksidaz inhitörleri, serotonin re-uptake inhitörleri) Lityum Birlesik tedavi (Psikoterapi + Antidepresan) tedavi

56. Bulimya nervozada prognoz %70 iyilesir %30 tekrarlayan ataklar Mortalite %6 Prognozu etkileyen faktörler Tedaviye erken yasta baslama Yüksek sosyoekonomik seviye Ailede alkol kullanma hikayesi Sinirda kisilik

57. Spesifik olmayan yeme bozukluklari Sisman bir kadinda Anoreksia Nervosanin kilo kriterlerine rastlanilmamasi Bulimia Nervosanin oburluk ve tekrarlayan uygunsuz davranislarinin, haftada 2 den az siklikla veya 3 aydan daha az sürelerle olmasi

58. Binge Eating (Oburluk) Asagidakilerden en az üçünün olmasi ; 1- Normalden daha hizli yemek yeme 2- Rahatsiz oluncaya kadar yemek yeme 3- Açlik hissetmese bile çok fazla miktarda yemek yeme 4- Ne kadar fazla yediginden utanmasindan dolayi tek basina yemek yeme 5- Fazla yedikten sonra kendini suçlu, depresif veya kötü hissetme

59. Binge Eating Oburluk davranislarindan stres duymak Alti ay içinde haftada en az iki yeme ataginin olmasi Çikarma, aç kalma, asiri egzersiz gibi davranislar ile beraber olmama

60. Aksam Yeme Sendromu Aksamleyin yeme atagi göstermek Gün içinde anoreksik olarak davranmak Uyku bozukluklari

61. Tanida süpheyi arttiran semptomlar Kilo oynamalari Kilo kaybi Kusma Yorgunluk Bas agrisi Bayginlik Belirsiz abdominal agri Düzensiz adet görme

62. Yeme bozukluklari ile karisabilen hastaliklar Hipertiroidizm veya hipotiroidizm Malabsorpsiyon Inflamatuar barsak hastaliklari DIabetes Mellitus Beyin tümörleri (özellikle 4. ventriküldekiler) Kollajen vasküler hastaliklar Addison’s hastaligi