İntrauterin Gelişme Geriliği Fetal İzlem - PowerPoint PPT Presentation

ntrauterin geli me gerili i fetal zlem n.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
İntrauterin Gelişme Geriliği Fetal İzlem PowerPoint Presentation
Download Presentation
İntrauterin Gelişme Geriliği Fetal İzlem

play fullscreen
1 / 62
İntrauterin Gelişme Geriliği Fetal İzlem
1098 Views
Download Presentation
penn
Download Presentation

İntrauterin Gelişme Geriliği Fetal İzlem

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript

  1. İntrauterin Gelişme GeriliğiFetal İzlem DoçDr Zeki Şahinoğlu TJOD 2014 Antalya F E T U S Prenatal

  2. İUGG - Tanım Önceden belirlenmiş büyümenin yakalanamaması

  3. İUGG - Tanım TANISAL ÖNEM: • Perinatal mortalite 120/1000 • Perinatal mortaliteye yol açan nedenlerde 2. sırada • Ölü doğumlar  % 40 İUGG • İntrapartum asfiksi oranı  % 50 Perinatal mortalite / morbiditenin yüksek olduğu fetal büyüme potansiyeli yetersizliği • Erken ve uygun perinatal tanı + yaklaşım  PNM/M

  4. tanı İUGG – • USG • ilk trimester ölçümler • fetal biometri • amniotik sıvı volümü • doppler • obstetrik öykü • maternal koşullar • doğru SAT Anamnez • - yaşam şekli, beslenme • - alışkanlıklar • - kronik hastalık

  5. AC (mm) Gebelik Haftası İUGG - tanı USG ölçümler BPD HC AC FL oranlar Ott WJ, 2002

  6. İUGG – ayırıcı tanı • Yanlış SAT • SGA • Fetal anomali • fetal büyüme kısıtlılığı • Yanlış SAT • SGA • Fetal anomali • fetal büyüme kısıtlılığı Yanlış SAT / Yapısal küçüklük USG AC (mm) • Fetal anomali yok • Fetalhareket normal • AFI normal • Doppler normal Yapısal Yanlış SAT Gebelik haftası

  7. AC (mm) Anomalili fetus Gebelik haftası İUGG – ayırıcı tanı fetal anomali USG • Fetal anomali var • İUGG: simetrik / asimetrik • AFI normal / poli / oligo • Doppler: • uterin: genelde normal • umbilikal: normal / patol.

  8. İUGG – fetal büyüme kısıtlılığı • fetal büyüme kısıtlılığı • Yanlış SAT • SGA • Fetal anomali AC (mm) USG • etyoloji ? • Fetal anomali yok • İUGG asimetrik • AFI sınırda normal / oligo • Fetal hareket  • Doppler: uterin / UA patol İUGG Gebelik haftası

  9. Etyoloji previa / ablasyo kr inflam tromboz / infarkt plasentit / vaskülit ödem koryoamnionitis koranjioma uteroplas perf  kronik HT PE myom konn. doku hast uter. anom UTEROPLASENTAL İUGG DM kalp hast akciğer hast böbrek hast anemi ilaç kullanımı sigara, alkol MATERNAL enfeksiyon kalp anomalileri malformasyon kromozom anom FETAL

  10. 12.5 90 11.2 % 80 100 14 100 70 % 12 80 60 75 10 50 60 8 3.3 50 40 Mortalite/ 100,000 canlı doğum 6 40 30 4 25 20 20 0.5 2 ≤ 28 29-32 33-36 10 <28 0 >36w 28-36 0 0 ≥ 37 23 25 27 29 31 33 0 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 Normal Gebelik haftası Doğumda gebelik haftası Doğumda gebelik haftası Uteroplasental hipoperfüzyon Desidualarteriolopati IUGR Perinatal fetal kayıp Maternal kayıp Moldenhauer 2003 Yu 2007 Mortalite ABD 1979-1992

  11. UA / AEDF Olgu 1 (bebek Ç.) • 31 y, G3 P1 A1 Y1 • SAT  30+6 hafta • USG  25+5 hafta • Asimetrik IUGR • AFI: 7 cm • EFW  780 ± 104 g UA / RF MCA-PI / BSE

  12. UA  AEDF + RF • MCA  BSE • Oligohidramnios • DV  PI  Karar: doğum

  13. Umbilikalvenkan analizi • PO2: 17.1 mmHg (48.97) • PCO2: 48.7 mmHg (35.87) • pH: 7.223 (7.48) • HCO3: 19.6 mmol/ (24.6) • BE: -8.2 (-2.4) • Glukoz: 92 mg/dl Doğum ağırlığı 850 g

  14. Olgu 2 (bebek M.) • 24 y, G2 P1 Y0 • SAT  30+1 hafta • USG  26+1 hafta • Asimetrik IUGR • AFI: 5 cm • EFW  764 ± 102 g

  15. UA  AEDF • MCA  BSE • Oligohidramnios Karar: yakın izlem

  16. Umbilikal kord kanı analizi • PO2: 13.2 mmHg (39.6) • PCO2: 56.7 mmHg (35.66) • pH: 7.117 (7.478) • HCO3: 17.9 mmol/L • BE: -12.0 • Glukoz: 49 mg/dl 3. hafta 1. hafta 2. hafta Karar: sectio Doğum ağırlığı 795 g

  17. Olgu 3 • 21 y, G1 P0 • Erken başlayan IUGR • Uterin A. PI > 1.85 + notch • Umbilikal A S / D: 3.34 • AFI normal • HEI + dilate barsak ansı • 46, XY - KF negatif • Maternal / AF seroloji negatif

  18. Olgu 3 640 gram Apgar 3 / 5 pH 7.34 HCO3 24 mmol / L PCO2 44.5 mmHg PO2 82.3 mmHg BE - 1.8 mmol / L • SAT  29 + 1 hafta • USG  23 + 6 hafta • EFW: 537 g • Oligohidramnios • Bebek hareketinde • Doppler: • ARED • MCA - BSE • DV normal

  19. Olgu 4 • 21 y, G1 P0 • SAT  26 hafta • USG  23 hafta • Simetrik IUGR • Doppler normal • AFI normal • Patolojik u/s bulgusu yok • Kordosentez: 46, XY • Fetalseroloji negatif Karar: yakın izlem Cornelia de lange

  20. İUGG – yönetim • Öngörü, risk altındaki fetusun algılanması anamnez 1. trimester Doppler Amaçlar Araçlar • Serum analitleri • Doppler USG • Gebeliğin yönetimi (anne – fetus) Doppler klinik • İdeal doğum zamanının belirlenmesi Doppler  gebelik haftası YDYB

  21. 2.5 PLGF PP13 2.5 2.5 2.0 2.0 2.0 1.5 1.5 1.5 MoM MoM MoM 1.0 1.0 1.0 0.5 0.5 0.5 0.0 0.0 0.0 İUGG – 11-14 hafta risk öngörüsü Plasental faktörler Spiral artelerde yetersiz trofoblastik invazyon PAPP-A Plasental hipoksi İnflamatuar sitokinlerin salınımı Trombosit ve endotelial hücre aktivas. - hasar Plasental hipoperfüzyon + PE Erken PE : <34 hf Preterm PE : 34-37hf Term PE : >37

  22. 3.0 2.5 2.0 Uterin arter PI MoM 1.5 1.0 0.5 0.0 İUGG – 11-14 hafta risk öngörüsü Normal Erken PE Preterm PE Term PE Nicolaides, Detti 2006

  23. Doppler - uterin arter İUGG / Uteroplasental Hipoperfüzyon / Erken Öngörü IUGG PE DEKOLMAN FETAL KAYIP PRETERM DOĞUM Diastolik adaptasyon < 24 hafta < 26 hafta (geç adaptasyon) Geb. yok veya 1. trim. Erken 2. trim. Geç 2. trim.

  24. - UA Doppler İUGG / Umbilikal arter PI Plasental villöz hasar >%40-50 >%70 >%30 Giles WB et al. BJOG1985

  25. Doppler - MCA İUGG / PSV • Fetus hareketsiz • Ekranın %50’ni kaplamalı • Gate aralığı 1 mm • İnsonasyon açısı 0 derece • 2-3 kez tekrarlamalı 70 50 NORMAL 2-3 hafta interval Patolojik NST GH BKE PSV  pO2 vepCO2 Perinatal Mortalite / Morbidite öngörüsü MCA – PSV (MCA – PI’ye) tercih edilir: - PI: doğum veya fetal kayıp öncesi normalleşebilir - PSV: doğum veya fetal kayıp öncesi biraz azalabilir ancak yüksekliğini korur, normalleşmez • Azalmış PI Kronik fetal hipoksi Yüksek PSV Fetal redistribüsyon

  26. Doppler - DV İUGG / • Pulsed Doppler örneği 0.5-1 mm • insonasyon açısı < 30 derece • Düşük filtre (50-70Hz) • Süpürme hızı (2-3cm/sn) • Fetal hareket ve solunumun • olmadığı dönemlerde • Venöz Doppler arteriyel sistemden sonra bozulur • Hecher K, 2001 • Ventrikülerfonksiyon vekardiyakyükü yansıtır • Anormal DV = Kötü perinatal sonuç • Baschat AA, 2000

  27. Doppler - AoI İUGG / • Aortik isthmus • sol subklavien arter  d.arteriosus • AoI kan akımı indeksi (IFI) • Serebral impedans  plasental impedans farkını yansıtır Normal koşullarda Plasental impedans < serebral impedans  IFI > 1 • RV dolaşım  LV dolaşım • RV – LV paralel outflow sistemi arasında dengeleyici link sistolik velosite + diastolik velosite sistolik velosite IFI=

  28. Doppler - AoI İUGG / İUGG Plasental impedans  Umbilikal akım  % 50 : AoI akım değişmez % 75 : AoI akım  retrograd IFI < 1 myokard O2  LV fonksiyonu   serebral perf.   nöromorbidite  postnat duktal bağm. IFI

  29. Amniyotik sıvı • Gerçek OH (< 500 ml) tanısında U/S sensitivite: 6.7% • Maagan et al, 1992 • OH (AFI ve/veya tek cep)  • < 0.5 cm Mercer 1984 • < 1.0 cm Chamberlain 1984 • < 2.0 cmManning 1990 • < 3.0 cm Halperin 1985 • AFI < 5.0 cm Phelan 1987 • Fetal mesane volümü + AFI ?? Sherer & Langer, 2001

  30. Amniyotik sıvı Magann EF. Am J ObstetGynecol, 2000

  31. Biyofizik profil Manning FA; 1990

  32. İUGG - NST NORMAL HASARLI BEBEK NORMAL HASARLI BEBEK İUGG HASAR ÖLÜM NORMAL HASARLI BEBEK İUGG Metabolik asidoz - pH  Kateşolamin  taşikardi Akselerasyon / variabilite  Bradikardi / deselerasyon Periferal vasokonstriksiyon Dokularda hipoksi HİPOKSİK HASAR ÖLÜM HİPOKSİK HASAR ÖLÜM HİPOKSİK HASAR ÖLÜM

  33. İUGG – izlem / yönetim Bulgular Yönetim Kararlar

  34. İUGG – izlem / yönetim Umb. A MCA DV KTG P O2 pH

  35. Fetus: adapte + kompanse Fetus: dekompanse Fetal hipoksi ve asidoz Fetal Hipoksi - plasental yetmezlik UA: S/D - PI artışı Myokard disfonksiyonu Fetal kalp hızı anormallikleri Myokard depresyonu REDİSTRİBÜSYON RA içi basınç artışı / DV dilatasyonu UA - AEDF Beyin, kalp, adrenal perfüzyon  MCA PI Anormal DV Doppler: ters a dalgası Akciğer, böbrek, barsak AFİ  Ekojenbarsak Variabilite  Baseline Deselerasyon

  36. İUGG – izlem / yönetim  Baschat 2002

  37. Grup 1: patolojik UA Doppler Grup 2: + BSE Grup 3: + patolojik venöz Doppler Baschat 2000

  38. UA-PI  CPR  UA - AEDF BSE UA - RF DV - PI UV puls. 35 14 7 28 21 DV - RAF

  39. 3 2 1 İUGG: Doppler patolojileri gelişim hızları 3: erken ve progresif 2: progresif 1: hafif ve non-progresif

  40. Patol. UA + BSE + patol. venöz Baschat 2000

  41. Preterm Bebeklerin Perinatal Mortalite ve Morbiditesi 1 gün kazanım sürvi %3 (+) Sağlıklı Morbidite Mortalite Williams 2001 Am J Obstet Gynecol, 2002 501-750 751-1000 1001-1250 1251-1500

  42. GRIT Study Group GRIT Çalışması: İki yaşa kadar ölümveya ağır handikap Doğuma kadar geçen median süre doğurtulan grup: 0.9 gün bekletilen grup: 4.9 gün A randomised trial of timed delivery for the compromised preterm fetus: short term outcomes. N=548 gebe 69 klinik 13 Avrupa ülkesi • “fetusu bir an önce çıkarıp kurtarma” yaklaşımı desteklenmiyor... Infant wellbeing at 2 years of age in the Growth Restriction Intervention Trial (GRIT): multicentred randomised controlled trial. Thornton JG, et al. Lancet. 2004 7-13;364:513-20

  43. GRIT: Morbidite/Mortalite Lancet, 2004

  44. KARAR İZLEM HEMEN DOĞUM

  45. KORTİKOSTEROİD Fetal organ / sistemlerde büyüme – matürasyonda önemli düzenleyici GENOMİK ETKİ NON-GENOMİK ETKİ steroid resept steroid resept terapötik doz > terapötik doz Doza bağlı apoptos mitoz inhibisyonu  doku büyüme  dokularda matürasyon  + farklılaşma 

  46. Preterm + IUGR gebelikler Kortikosteroid & Risk? • Plasental yatak • Umbilikal arter Doppler • Beyin • Akciğer

  47. Preterm + IUGR gebelik - Kortikosteroid • BTM  Beyin dolaşımı • I. vazokonstriksiyon • (0-3 saat)  serebral hipoperfüzyon • II. rebound re-perfüzyon • (4 saat süreyle) •  serebral hiperperfüzyon + oksidatif stres  • mitokondrial reaktif O2 maddeleri  • lipid peroksidasyon  • beyinde serbest radikal  • serebral oksidatif hasar + apoptosis 

  48. Preterm + IUGR gebelik - Kortikosteroid • IUGR fetus + UA – ARED • BTM  (0-4 saat) Doppler değişiklikleri • UA diastolik akımın geri gelmesi • MCA akımı  • redistirbüsyonun kırılması • serebral re-perfüzyon  • % 40 olguda akut fetal stres • / diastolik akımın düzelmemesi • Fetal rezerv    • % 90 oranda akut fetal stres